Holter Cardiaco: Scopri il Significato e le Sorprendenti Applicazioni per la Tua Salute Cardiaca!

L'Holter cardiaco, chiamato anche elettrocardiogramma (ECG) dinamico delle 24 ore, è un esame non invasivo che permette di registrare in modo continuativo l’attività del cuore. L’ elettrocardiogramma dinamico delle 24 ore utilizza lo stesso principio dell’elettrocardiogramma.

Come Funziona l'Holter Cardiaco

Per eseguire l’ECG dinamico delle 24 ore vengono applicati da 6 a 8 elettrodi sul torace e collegati a un apparecchio portatile a batteria di piccole dimensioni che registra i segnali elettrici. L’apparecchio, delle dimensioni di un cellulare, viene poi fissato alla cintura o messo all’interno di una tasca e deve restare collegato per tutto il tempo, anche durante la notte, per registrare in modo continuativo l’attività elettrica del cuore.

Durante le 24 (o più) ore di registrazione dell’Holter cardiaco è fondamentale continuare ad eseguire le normali attività quotidiane, avendo solamente cura di annotare su un diario i vari orari e le varie attività corrispondenti svolte durante la giornata.

Quando è Necessario l'Esame

L’esame può essere richiesto dal medico - qualora l’ECG non riveli nessuna anomalia - in presenza di palpitazioni, dolore toracico, perdita di coscienza, dispnea.

Durata del Monitoraggio

L’holter dinamico delle 24 ore registra il ritmo cardiaco per un periodo di 24 ore, ma può essere utilizzato anche per 48 ore o più, fino a 5-7 giorni.

Studio sulle Extrasistoli Ventricolari Premature (PVC)

La storia naturale dei battiti prematuri frequenti (PVC) in cuori strutturalmente sani è incerta. Pertanto, quale sia il trattamento ottimale a cui indirizzare tali pazienti è ancora oggetto di discussione. Mentre è noto che un burden di PVC persistentemente elevato predisponga allo sviluppo di una cardiomiopatia, non è chiaro quali siano i pazienti in cui intraprendere una strategia conservativa o quali sottoporre ad un trattamento invasivo e/o farmacologico. Per tale motivo, definire l’evoluzione delle forme idiopatiche e frequenti di PVC ha delle importanti implicazioni sul management di tali pazienti.

Studio di Lee et al.

Recentemente è stato pubblicato su Heart da Lee et al. uno studio con l’obiettivo di valutare gli outcome clinici nei pazienti con PVC frequenti e idiopatiche e funzione sistolica preservata.

Metodologia dello Studio

Sono stati arruolati dal marzo 2012 al marzo 2017 194 pazienti consecutivi con PVC frequenti ed idiopatiche. I pazienti arruolati presentavano:

un burden di PVC ≥ 5% ad un ECG Holter delle 24 ore sec Holter eseguito ambulatorialmente;
una frazione d’eiezione ≥ 50% all’ecocardiogramma c/D;
una eziologia idiopatica valutata mediante test di laboratorio e di imaging (una risonanza magnetica cardiaca era raccomandata in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni).

In nessun paziente era stata intrapresa una terapia antiaritmica o ablativa. Durante il follow up i pazienti erano stati sottoposti a ECG Holter delle 24 ore ed ecocardiogrammi c/D seriati.

Outcome dello Studio

L’outocome primario era stato definito come una riduzione del burden delle PVC a un valore inferiore all’1% nelle 24 ore, confermato a un secondo ECG Holter delle 24 ore eseguito almeno dopo 6 mesi dal precedente. L’outcome secondario era una riduzione ≥ all’80% rispetto al burden iniziale, soglia considerata in grado di migliorare la frazione d’eiezione nelle cardiomiopatie indotte da PVC. L’outcome primario non aritmico era stato la riduzione della frazione d’eiezione ad un valore inferiore al 50%, valutata mediante ecocardiogramma c/D.

Risultati Principali

Dei 194 pazienti analizzati, 100 rispondevano ai criteri di arruolamento (età media: 51.8±16.5 anni, 57 donne). I sintomi più comuni riferiti dai pazienti erano le palpitazioni. Il follow up medio dal primo all’ultimo ECG Holter delle 24 ore era di 29,3 mesi. Il burden medio iniziale di PVC era del 18,4% con un’origine nel 34% dei casi dal ventricolo destro. Durante il follow-up l’outcome primario è stato riscontrato nel 44% dei pazienti (n=44). Il tempo medio alla risoluzione delle PVC (riduzione a un valore < all’1%) è stato di 15,4 mesi. Riguardo i pazienti con risoluzione spontanea, il 75% andava incontro a una risoluzione entro 30,9 mesi. Confrontando i pazienti con PVC persistentemente elevati e quelli con una riduzione, si è osservata una maggiore tendenza alla risoluzione nei pazienti con extrasistolia a morfologia blocco di branca destra. Il burden di PVC alla baseline, invece, non influenzava la riduzione nel follow-up ma vi era una relazione debolmente significativa tra un burden di PVC elevato e la persistenza di PVC. Nel follow up a lungo termine solo 9 pazienti su 44 pazienti (20,5%) avevano avuto un incremento delle PVC ≥1%. Tra questi, 4 esibivano un burden di PVC ≥ 5%. Il 52% dei pazienti aveva avuto una riduzione ≥ 80% nel numero delle PVC con una tempo medio di 14.1 mesi. Nella maggior parte di pazienti tale riduzione rimaneva costante, mentre solo in 6 pazienti su 52 si era riscontrato un successivo incremento > 20% rispetto al valore iniziale. Di questi 6 pazienti, 4 avevano un burden superiore al 5%. Durante il follow up solo 4 pazienti avevano sviluppato una FE < 50% ed erano tutti pazienti con un numero di PVC persistentemente elevato.

Conclusioni dello Studio

Lo studio ha mostrato in una popolazione costituita da pazienti affetti da extrasistolia ventricolare minimamente sintomatica e con funzione sistolica globale conservata un alto tasso di riduzione spontanea del burden di PVC a livelli normali. La risoluzione si è verificata per lo più entro i primi 3 anni di follow-up e la maggior parte dei pazienti ha mostrato un miglioramento persistente nel tempo. Inoltre, il tasso di disfunzione ventricolare sinistra è risultato relativamente basso, pur senza poter escludere un rischio aumentato a lungo termine. Per tale motivo, un approccio conservativo basato sull’osservazione e su controlli seriati con ecocardiogrammi ed ECG Holter delle 24 ore dovrebbe essere considerato nei pazienti asintomatici o lievemente sintomatici e con cuore strutturalmente sano.

Riferimenti: Lee AKY, Andrade J, Hawkins NM, et al. Outcomes of untreated frequent premature ventricular complexes with normal left ventricular function.

Micro-Fibrillazione Atriale (micro-FA)

La fibrillazione atriale (FA) è definita come un episodio di TSV irregolare senza onde P, con una durata superiore a 30 secondi. Tuttavia, i test di monitoraggio ECG mostrano che i pazienti cardiopatici spesso hanno episodi simili che durano meno di 30 secondi (chiamati micro-FA).

Questi studi dimostrano l’importanza di un monitoraggio ECG online continuo e full-disclosure per assicurare che tutti gli episodi di micro-FA siano rilevati. I ricercatori hanno da poco cominciato a scoprire il significato clinico della FA di durata più breve.

Studi Recenti sulla Micro-FA

Uno studio svedese innovativo ha rilevato che la micro-AF era associata a FA incidente e ictus ischemico. Un altro studio pubblicato nel 2018 ha identificato la micro-FA come un fattore di rischio apparentemente importante per lo sviluppo della FA in una popolazione anziana.

Un nuovo studio presentato alle Sessioni Scientifiche annuali del 2019 della Heart Rhythm Society ha scoperto che è molto alta (82%) la probabilità che ci sia un episodio di FA clinico nelle 72 ore successive la rilevazione della micro-AF.

Implicazioni Cliniche

La nuova ricerca evidenzia l’importanza di rilevare la micro-FA durante il monitoraggio cardiaco, dal momento che tali episodi sono probabilmente precursori della FA clinica e possono anche rappresentare i primi segni di miopatia atriale progressiva.

I tre studi citati indicano, direttamente o indirettamente, che il monitoraggio online continuo e full-disclosure può avere vantaggi importanti rispetto ad altri metodi di monitoraggio nella rilevazione della micro-FA. Un segnale full-disclosure catturerà tutti gli episodi di TSV e di aritmia molto brevi, inclusi i blocchi atrioventricolari e i PAC. Inoltre, lo streaming online continuo consente ai medici di estendere facilmente la durata del monitoraggio per il periodo di 72 ore consigliato.

PocketECG

PocketECG è un sistema di diagnosi dell’aritmia integrato fornito da Eumaco Srl, che combina le funzioni di un Holter, il monitoraggio degli eventi e la telemetria cardiaca mobile avanzata in un unico dispositivo. PocketECG è stato progettato in collaborazione con professionisti del settore sanitario e pazienti di tutto il mondo per migliorare il monitoraggio cardiaco e il report per una maggiore precisione della diagnosi.

Interpretazione dell'ECG: Onde e Intervalli

Lo stimolo per la contrazione cardiaca origina in un punto dell'atrio destro, denominato nodo seno-atriale. Ad ogni contrazione del cuore corrisponde un battito cardiaco (polso). Il cuore è, pertanto, in grado di generare autonomamente gli stimoli per la sua contrazione. Tuttavia, esso necessita di particolari controlli esterni (sistema nervoso simpatico e parasimpatico) per variare gli stimoli contrattili, in base alle richieste metaboliche.

Per avere più definizione dell'attività cardiaca è necessario porre gli elettrodi vicini al cuore - al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si trovano lontane -, che serviranno per identificare e localizzare con maggior precisione le anomalie e per analizzare il vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale, diverso da quello frontale.

Onde e Segmenti Fondamentali

Segmento PR: Linea di riferimento o isoelettrica che descrive il tempo di conduzione atrioventricolare.
Onda Q: Piccola onda negativa che precede l'onda R, formata dalla depolarizzazione del setto.
Onda S: Piccola onda negativa che segue l'onda R, derivante dall'impulso che raggiunge la parete dei ventricoli.
Tratto ST: Arco di tempo in cui le cellule ventricolari sono depolarizzate. Normalmente isoelettrico.
Onda U: Provocata dalla ripolarizzazione dei muscoli papillari. Non sempre visibile.

Intervalli Importanti

Intervallo PR: Se maggiore di 0,2 s, corrisponde a un blocco del nodo AV di primo grado.

Anomalie Comuni nel Ritmo Cardiaco

Blocchi Cardiaci

Fenomeno Mobitz tipo 2: Ritmo regolare e intervallo PR abbastanza costante con QRS saltuariamente assente.
Fenomeno Wenckebach (Mobitz tipo 1): Allungamento progressivo dell'intervallo PR seguito da un'assenza del QRS.

Blocco di Branca Destra (RBBB)

Nel RBBB, poiché il RBB è bloccato, il ventricolo destro non si depolarizza contemporaneamente al sinistro. Quindi, la depolarizzazione del ventricolo sinistro continua normalmente, producendo un'onda R e un'onda S normali. V1 - crea un QRS a forma di "M" - perché l'onda R è positiva, S è negativa (e anche R1 è positiva).

Ritmi di Fuga

Si tratta di qualsiasi ritmo che origina al di fuori dei ventricoli e si diffonde ai ventricoli in modo normale, tramite il fascio di His e le branche del fascio sinistro e destro. Non c'è onda prima della fuga, perché è il risultato della mancata attivazione del nodo SA (e anche la fuga giunzionale non si attiva) e non di un blocco di fascio.

Extrasistole Giunzionale

Onda P assente o fuori posto, perché la depolarizzazione viaggia verso gli atri e i ventricoli, non solo lontano dagli atri e verso i ventricoli come un battito normale.

Tachicardia Sopraventricolare (TSV)

La tachicardia sopraventricolare (TSV) comprende vari tipi di ritmi cardiaci veloci rientranti originati in diverse parti del sistema di conduzione cardiaca sopra i ventricoli. Anche se i tipi di TSV possono differire nei meccanismi fisiologici, l’esito di ciascuno è un battito accelerato che ha un’insorgenza e una fine parossistica.