Esito Biopsia Corde Vocali: Come Interpretare i Risultati e Cosa Fare Subito

I tumori della faringe e della laringe, assieme ai tumori di cavo orale, ghiandole salivari, cavità nasali e seni paranasali, rientrano tra i tumori delle vie aerodigestive superiori (VADS) e fanno parte dei cosiddetti tumori della testa e del collo.

Anatomia e Funzioni di Faringe e Laringe

La faringe è un canale cilindrico lungo circa 15 centimetri, posto tra cavità nasale, bocca ed esofago. Consente la progressione del bolo alimentare dalla bocca verso l’esofago e il passaggio dell’aria, opportunamente umidificata e scaldata, da naso e bocca verso la trachea.

La faringe è divisa in tre porzioni:

Nasofaringe (o rinofaringe)
Orofaringe
Ipofaringe

L'orofaringe è la parte di faringe in continuazione con la parte posteriore della bocca; include la base della lingua, il palato molle, l'arco delle tonsille e la parte posteriore della cavità della bocca stessa. L’ipofaringe è la porzione della faringe che prosegue con l’esofago.

La laringe è un organo dell'apparato respiratorio lungo circa 12 centimetri che collega la faringe con la trachea. Ha una struttura cartilaginea rivestita al suo interno da una mucosa. La parte superiore della laringe è chiusa dall'epiglottide, una valvola di cartilagine situata tra le vie aeree e digestive: quando è aperta, avviene la respirazione, quando è chiusa, avviene la deglutizione. In questo modo si evita che il cibo finisca nella trachea. La laringe ospita le corde vocali, organo fondamentale della fonazione.

Diffusione dei Tumori della Faringe e della Laringe

Nel mondo i tumori della faringe e della laringe rappresentano il 4 per cento circa di tutte le neoplasie maligne diagnosticate negli uomini e l’1 per cento di quelle riscontrate nelle donne.

In Italia si contano circa 2.800 nuovi casi l’anno di tumore della laringe tra gli uomini e 500 tra le donne. I tumori della faringe hanno un’incidenza simile nelle donne e leggermente inferiore negli uomini, ma mortalità più elevata rispetto ai tumori della laringe; in Italia si registrano circa 2.250 nuovi casi l’anno per gli uomini e 650 per le donne.

Il tumore del nasofaringe è molto raro in Italia: ha un’incidenza annuale di 1 caso ogni 100.000 persone, con tassi più elevati nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

Considerando l’insieme dei tumori del distretto testa-collo, in Italia ogni anno si registrano circa 7.500 nuovi casi tra gli uomini e 3.000 tra le donne: sono complessivamente al quinto posto delle neoplasie più diffuse. La prevalenza (cioè il numero di persone in vita alle quali è stata diagnosticata la malattia) è di oltre 100.000 casi.

Fattori di Rischio

I principali fattori di rischio per i tumori della laringe e della faringe sono il fumo di sigaretta e il consumo di alcol: il 90 per cento circa dei pazienti affetti da queste neoplasie fuma e beve. Fumo e alcol hanno un’azione sinergica: l’assunzione combinata di tabacco e alcol moltiplica infatti il rischio di sviluppare uno di questi tumori.

Negli ultimi vent’anni si è osservato un aumento dell'incidenza di tumori orofaringei nei giovani. È stato dimostrato che queste neoplasie non sono associate al consumo di alcol e di tabacco, ma all’infezione da Papilloma Virus (HPV, Human Papilloma Virus), lo stesso agente responsabile del cancro della cervice uterina, trasmesso in questi casi per via sessuale e in particolare con i rapporti orali.

I tumori nasofaringei invece possono essere associati al virus di Epstein-Barr (EBV), l’agente patogeno che causa la mononucleosi e altre forme oncologiche come i linfomi.

L'età media alla diagnosi di un tumore della faringe è di 64 anni e il 95 per cento di questi tipi di tumori insorge dopo i 40 anni. Il cancro della laringe colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 55 anni. I tumori delle vie aerodigestive superiori sono più frequenti nei maschi che nelle femmine.

Tipologie di Tumori

Il 95 per cento dei tumori della laringe e della faringe ha origine dalle cellule epiteliali che rivestono questi organi; il restante 5 per cento, dagli altri tessuti presenti nel distretto, per esempio ghiandole (adenocarcinomi), tessuto muscolare o connettivale (sarcomi), o da tessuto linfatico (linfomi).

Nell’orofaringe possono comparire alterazioni precancerose dette leucoplachia (macchia bianca) ed eritroplachia (macchia rossa). Si tratta di lesioni a potenziale rischio di trasformazione. In genere le lesioni bianche hanno minor rischio di evoluzione in un cancro (intorno al 5-10 per cento) rispetto a quelle rosse (fino al 70 per cento). Solo la biopsia, cioè il prelievo con esame istologico di una parte della lesione, permette di valutare l'entità del rischio di trasformazione tumorale (displasia lieve, media o severa) ovvero la presenza di una lesione già neoplastica (carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo).

Sintomi

I sintomi di un tumore maligno alla faringe o alla laringe sono spesso subdoli e non sempre specifici; variano a seconda della sede e dell’estensione della massa tumorale.

Per esempio, i sintomi più frequenti dei tumori della laringe sono un abbassamento di voce immotivato e persistente (per più di due settimane) con variazione del timbro vocale, dolore (talvolta irradiato all’orecchio) e difficoltà nella deglutizione, oppure gonfiore dei linfonodi (adenopatia) del collo.

I tumori della base della lingua e dell'epiglottide danno una vaga sensazione persistente di corpo estraneo, a volte accompagnato da un dolore irradiato all'orecchio (otalgia riflessa), o si manifestano direttamente con l’ingrossamento dei linfonodi del collo.

Per tali motivi, mentre i tumori delle corde vocali sono in genere diagnosticati in fase iniziale, i tumori orofaringei sono diagnosticati in fase più avanzata, a causa di sintomi frequentemente trascurati dai pazienti (perché del tutto simili al consueto mal di gola o perché i linfonodi ingrossati sono interpretati come conseguenza di un’infiammazione delle vie aeree).

I disturbi più comuni provocati dai tumori che crescono nel nasofaringe sono sensazione di naso chiuso permanente, fuoriuscita di secrezioni e di sangue dal naso (epistassi), sensazione di orecchie tappate (per la chiusura della tuba di Eustachio). Questo tipo di tumore dà spesso metastasi ai linfonodi, che frequentemente rappresentano il primo segno clinico di malattia.

I tumori dell'ipofaringe, più rari dei primi due, si manifestano con difficoltà a deglutire (disfagia), talora associata ad alterazioni del timbro di voce, difficoltà respiratorie (dispnea) soprattutto nelle forme avanzate e otalgia riflessa.

Prevenzione

Per ridurre il rischio di tumore delle vie aerodigestive superiore è raccomandabile non consumare tabacco in alcuna forma, limitare l'alcol e avere rapporti sessuali protetti. Un esame del distretto orale e faringo-laringeo potrebbe essere particolarmente utile per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni, fumatori e bevitori.

È atteso che la vaccinazione contro il virus HPV consentirà in futuro di prevenire la maggior parte dei tumori HPV-correlati, inclusi i tumori dell’orofaringe.

Diagnosi

In presenza di sintomi sospetti, l'esame più utile per la diagnosi dei tumori della faringe e della laringe è la laringoscopia, una procedura indolore che permette al medico di ispezionare la laringe e le corde vocali.

Questo esame si esegue con un laringoscopio a fibre ottiche, che è dotato di illuminazione propria e viene introdotto in gola attraverso la cavità nasale (laringoscopio flessibile) e consente di valutare la funzione laringea (motilità delle corde vocali) e la eventuale presenza di ulcerazioni o masse faringee e laringee.

A integrazione della visita otorinolaringoiatrica in fibroscopia, è possibile ricorrere all’endoscopia ad alta definizione in NBI (Narrow Band Imaging), un sistema innovativo di tecnologia ottica che enfatizza la vascolarizzazione della mucosa consentendo di identificare non solo le lesioni neoplastiche, ma anche quelle sospette.

Laringoscopia: Tipi e Modalità

La laringoscopia è una procedura specialistica che dev'essere praticata da un otorinolaringoiatra, ovvero un medico esperto nella cura delle malattie dell'orecchio, del naso e della bocca.

Esistono due tipi di laringoscopia: indiretta e diretta.

Laringoscopia Indiretta: Eseguibile anche in un ambulatorio medico, è una procedura molto semplice, che richiede l'impiego di due oggetti: uno specchio laringeo, da inserire nella gola del paziente, e una sorgente luminosa, con la quale illuminare lo specchietto e vedere di riflesso la laringe.
Laringoscopia Diretta: Invece, richiede l'utilizzo di uno strumento particolare, chiamato laringoscopio, e - poiché esige un'anestesia - deve svolgersi in un ambiente specialistico. I laringoscopi moderni sono degli strumenti a fibre ottiche che permettono, grazie a una fonte luminosa e a una telecamera collegata a un monitor esterno, di osservare nei minimi dettagli la laringe e ogni sua struttura costituente (epiglottide, corde vocali ecc.).

Possono essere flessibili o rigidi: i laringoscopi flessibili si inseriscono in gola attraverso il naso, previa anestesia locale; i laringoscopi rigidi, invece, si introducono in gola attraverso la bocca e dopo anestesia generale. La laringoscopia effettuata tramite laringoscopio flessibile (o laringoscopia diretta flessibile) è generalmente esplorativa, mentre quella eseguita con laringoscopio rigido (laringoscopia diretta rigida) può essere esplorativa e, al tempo stesso, terapeutica.

Alcuni laringoscopi rigidi sono collegati, anziché a un monitor esterno, a un microscopio binoculare, che l'esaminatore può consultare liberamente durante la procedura (laringoscopia in sospensione).

Quando si pratica la laringoscopia

La laringoscopia serve a:

Individuare le cause che scatenano problemi di voce persistenti, come raucedine cronica, perdita della voce cronica ecc.
Individuare le cause di un mal di gola cronico o di un dolore alle orecchie persistente.
Individuare le ragioni che provocano una deglutizione difficile o la formazione di muco contenente sangue.
Valutare l'entità di un trauma alla gola.
Rintracciare eventuali ostruzioni delle vie aeree.

Impieghi Particolari della Laringoscopia Diretta Rigida

La laringoscopia diretta rigida ha degli usi singolari, che la differenziano da tutte le altre procedure di laringoscopia; essa, infatti, può essere impiegata per:

Raccogliere un campione di tessuto dalla gola (biopsia)
Eliminare eventuali polipi che si possono formare a livello delle corde vocali.
Rimuovere eventuali corpi estranei inalati inavvertitamente e che ostruiscono le vie aeree superiori.
Rimuovere un eventuale tumore alla laringe, mediante laser.
Facilitare l'intubazione in preparazione a un intervento chirurgico in anestesia generale o a una ventilazione meccanica

Per queste ragioni, la laringoscopia diretta, oltre che esplorativa, può anche essere terapeutica.

Preparazione e Rischi

Tutti i tipi di laringoscopia possono provocare la comparsa di edema (quindi gonfiore) e bloccare le vie respiratorie. In casi molto rari, al posto dell'intubazione, potrebbe essere necessaria una tracheotomia.

La laringoscopia diretta rigida è più rischiosa degli altri tipi di laringoscopia per almeno due motivi:

Richiede l'anestesia generale. Quest'ultima è ormai diventata una procedura alquanto sicura, tuttavia, per alcune persone, potrebbe essere pericolosa o controindicata. Inoltre, prevede una preparazione particolare, che il paziente deve seguire alla lettera se si vuole che tutto proceda per il meglio.
Se viene svolta per raccogliere un campione di tessuto (biopsia), potrebbe causare perdite di sangue (emorragie), infezioni e piccole lesioni a livello delle vie respiratorie.

La laringoscopia indiretta e quella diretta flessibile non richiedono misure preparatorie specifiche, se non l'accorgimento di togliere eventuali protesi dentarie mobili.

La laringoscopia diretta rigida, invece, richiede la stessa particolare preparazione prevista per gli interventi chirurgici svolti in anestesia generale.

La preparazione include:

Lo svolgimento di una serie di accertamenti clinici, tra cui un esame obiettivo accurato, un prelievo di sangue e un elettrocardiogramma.
La valutazione della storia clinica del paziente.
La delucidazione delle modalità d'intervento e dei possibili rischi.
Le raccomandazioni di:
- Sospendere, prima della laringoscopia, qualsiasi eventuale trattamento a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS)
- Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente
- Dopo l'intervento, farsi assistere da una persona di fiducia.
La messa al corrente di quali potrebbero essere i tempi di recupero.

Anche nel caso della laringoscopia diretta rigida, bisogna togliere le eventuali protesi dentarie mobili.

Evoluzione e Stadiazione

Come per la maggior parte dei tumori, la probabilità di guarigione dipende dalla sede e dall’estensione della neoplasia e dalle condizioni generali di salute del paziente. I tumori di faringe e laringe sono classificati in quattro stadi di gravità crescente.

Per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio alla malattia) si utilizza il cosiddetto sistema TNM: il parametro T descrive la dimensione del tumore, il parametro N indica l'eventuale interessamento dei linfonodi e il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Le linee guida più recenti hanno introdotto una novità molto importante per i tumori dell’orofaringe: in virtù del forte valore prognostico positivo rappresentato dall’infezione con HPV, l’attuale classificazione distingue i tumori dell’orofaringe HPV-correlati da quelli non HPV-correlati.

Una neoplasia a rapida crescita può ostruire le vie aeree, impedendo al paziente di respirare e rendendo necessaria una tracheotomia, cioè l'apertura chirurgica delle vie aeree al di sotto dell'ostacolo, in genere a livello della parte iniziale della trachea.

Complessivamente la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 60 per cento circa, oscilla tra il 90-95 per cento nei pazienti con tumori limitati ed è del 20 per cento nei pazienti con tumori metastatici.

Come si cura

I tumori della laringe possono essere curati chirurgicamente con interventi che, nei tumori circoscritti, consentono la conservazione della funzione vocale, respiratoria e della deglutizione.

Nei tumori allo stadio iniziale, l'asportazione della lesione può essere eseguita per via endoscopica, disponibile nei centri ad alta specializzazione.

L’evoluzione delle tecniche chirurgiche degli ultimi anni ha consentito l’impiego di chirurgie conservative anche per lesioni di dimensioni maggiori, lasciando la laringectomia (ossia l’asportazione completa dell'organo, comprese le corde vocali) come ultima opzione.

Anche in assenza di laringe e corde vocali è possibile tornare a parlare utilizzando tecniche alternative di emissione del suono ricorrendo a uno specifico addestramento (logoterapia) o all'impiego di speciali apparecchi (protesi fonatorie).

In alternativa all’intervento demolitivo, i protocolli di chemioradioterapia, i cosiddetti protocolli di preservazione d’organo, permettono di curare le neoplasie avanzate faringo-laringee senza ricorrere alla laringectomia.

Alcuni tumori dell'orofaringe in fase molto iniziale possono essere trattati con chirurgia robotica. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si ricorre alla radioterapia, a cui si associa la chemioterapia negli stadi più avanzati della malattia.

I tumori nasofaringei si curano con la sola radioterapia nel caso di lesioni più piccole. L’associazione di chemioradioterapia è invece sempre raccomandata nelle fasi più avanzate e, in casi selezionati, può essere utilizzata anche la chemioterapia di induzione, che si esegue cioè prima del trattamento di chemioradioterapia.

La chirurgia nei tumori nasofaringei viene praticata solo in caso di recidive locali o di interventi sui linfonodi del collo, se non guariti con la chemioradioterapia.

Viste le complessità delle scelte, sarebbe opportuno discutere sempre le opzioni di cura in un ambito multidisciplinare.

Da un punto di vista della radioterapia, lo standard terapeutico per tutti i tumori di testa e collo è la radioterapia a intensità modulata o IMRT e la sua evoluzione, la modulate arc therapy (VMAT); queste tecniche sembrano essere meglio tollerate e consentono di non danneggiare le strutture adiacenti.

È possibile che, in futuro, abbia un ruolo anche la radioterapia con particelle pesanti, come i protoni.

Per le forme metastatiche, l’immunoterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia è il trattamento di prima scelta nei tumori di faringe e laringe che esprimono la molecola bersaglio (PD-L1), mentre nei casi PD-L1 negativi l’associazione di cetuximab, farmaco biologico diretto contro il recettore EGFR, e chemioterapia rappresenta la terapia standard. Sono al momento in fase di sperimentazione dei vaccini terapeutici contro HPV.

Displasia Laringea

La European Laryngological Society (ELS) ha pubblicato un position paper che fa una panoramica delle conoscenze recenti su diagnosi trattamento e follow up delle Displasie Laringee (LD).

La maggior parte degli studi ha decretato una accuratezza subottimale della videolaringostroboscopia (VLS) nel distinguere lesioni intraepiteliali da lesioni microinvasive o francamente invasive della corda vocale.

La videolaringostroboscopia con registrazione delle immagini si conferma tuttavia superiore alla semplice valutazione videolaringoscopica a luce bianca, soprattutto nelle lesioni più aggressive ed infiltranti e rimane un esame raccomandato.

Un grande aiuto nel tentativo di differenziare lesioni ad alto rischio da lesioni a basso rischio viene dall’utilizzo sistematico delle tecniche bioendoscopiche come la Narrow Band Imaging (NBI) di Olympus o la Storz Professional Image Enhancement System (SPIES).

Entrambe le tecniche evidenziano le modificazioni della vascolarizzazione neoagiogenica (vasi perpendicolari indicativi di potenziale malignità e assenza di vasi o vasi longitudinali paralleli nelle lesioni benigne).

Le implicazioni della diagnosi bioendocopica permettono di poter scegliere fra attesa e controllo programmato o immediata biopsia/bioexeresi.

Esame Istopatologico

L’esame delle LD è soggetto a diverse variabili che rendono la diagnosi difficoltosa: adeguata profondità del prelievo - infiammazione da reflusso, possibile presenza di candidosi, radioterapia pregressa.

Il WHO system (2017), che distingue fra Lesioni displastiche di basso grado e LD di alto grado, sembra il più semplice da applicare.

La prima informazione richiesta è la presenza di infiltrazione.

I gradi di displasia sono applicati sulla base dello spessore dell’epitelio coinvolto, sulla proliferazione e sulla maturazione dell’epitelio stesso.

Riguardo alla terminologia “Carcinoma in situ”, che rimane nell’uso corrente, il suggerimento è che clinico e patologo si accordino sull’opportunità di utilizzarla in funzione delle decisioni terapeutiche successive.

Biomarkers

A causa del limitato valore prognostico dell’esame istopatologico, i diversi studi alla ricerca di Biomarker per individuare i casi con rischio di progressione verso il tumore, hanno rinforzato il concetto che LD sia una entità complessa e multisfaccettata che comprende lesioni diverse con capacità di progressione.

I Biomarkers più promettenti definiti dagli studi recenti sono l’instabilità cromosomica, NANOG e il profilo mutazionale genetico.

Decorso Naturale - Recidive - Progressione verso il Carcinoma infiltrante

Nelle revisioni di lavori recenti della Letteratura riportate nel documento, la trasformazione in Carcinoma infiltrante è stata riscontrata nel 3.7% di pazienti inizialmente senza alcuna lesione displastica; nel 10.1% - 15.9% di pazienti con displasia lieve o moderata e nel 18.1% -23.4% dei pazienti con displasia severa.

Nel carcinoma in situ la trasformazione è avvenuta nel 48.6%.

Il tempo medio di conversione in tumore maligno è stato calcolato in 127 settimane, 117 per la displasia lieve, 135 per quella moderata e 82 settimane per la displasia severa.

Il suggerimento è di non sottovalutare i quadri di displasia media, che hanno un grado di pericolosità elevato.

Trattamento

La gran parte dei pazienti con LD sono trattati con terapia chirurgica, una minoranza con Radioterapia. Nella maggior parte delle Istituzioni europee la Laserchirurgia a CO2 è considerata il gold standard.

Solitamente il trattamento è unimodale, con intento curativo.

La esposizione della laringe è uno dei fattori chiave nella resezione glottica transorale e l’intervento più largamente praticato per le LD sono le cordectomie Tipo 1 o 2 secondo la classificazione della ELS.

Il controllo locale di malattia è molto alto, lievemente superiore per la Radioterapia, ma la Laserchirurgia transorale ha il vantaggio di poter essere riutilizzata in caso di recidiva.

Il tasso di sopravvivenza senza laringectomia sembra superiore con la Laserchirurgia rispetto alla Radioterapia.

Biopsia: Modalità e Scopi

La biopsia o prelievo bioptico è una tecnica semplice che viene utilizzata sia in ambulatorio che in corso d'intervento.

Biopsia ambulatoriale

Lo scopo della biopsia ambulatoriale è quello di togliere un pezzetto di tessuto e farlo analizzare allo scopo di capire la natura della malattia.

Nell'ambito della testa e del collo le biopsie ambulatoriali si eseguono su ogni parte della pelle della testa e del collo, nella porzione anteriore delle fosse nasali, nel condotto uditivo esterno e nel cavo orale.

Distinguiamo: biopsia incisionale e biopsia escissionale.

Se si deve valutare una lesione molto piccola è indicato toglierla e farla analizzare (exeresi-biopsia o biopsia escissionale). Quando la lesione è più grande se ne toglie un frammento per farne l'esame istologico (biopsia incisionale)

L'analisi microscopica non viene eseguita dall'otorinolaringoiatra, ma da un medico specialista in anatomia patologica. Il frammento asportato viene fissato e studiato al microscopio.

E' evidente che tutte le lesioni dove esiste il sospetto di malattia maligna devono essere biopsiate. Molte volte si eseguono biopsie e il risultato è quello di una patologia benigna.

Biopsia chirurgica

Il concetto è lo stesso della biopsia ambulatoriale: prelevare un frammento di una lesione per poterla studiare al microscopio. La differenza è soprattutto nella sede.

In corso d'intervento chirurgico è possibile aggredire organi interni (es. laringe, rinofaringe, base lingua, esofago cervicale, ecc.) che non si potrebbero raggiungere senza l'anestesia generale.

La biopsia è fondamentale in molte malattie, soprattutto per quelle tumorali.

Una variante della biopsia qui descritta è l'agobiopsia, cioè il prelievo di alcune cellule introducendo un ago nella massa che si vuole studiare. L'esame microscopico che si eseguirà prende il nome di esame citologico.

Quando un otorinolaringoiatra propone una biopsia non si deve pensare che si è affetti da un tumore maligno. La biopsia è utile anche per la diagnosi precoce e pertanto può essere considerata utile nella prevenzione.