Esami del Sangue per la Trombofilia: Scopri Tutti i Test Essenziali e Cosa Rivelano!

La trombofilia, talvolta definita ipercoagulabilità o stato protrombotico, è un'anomalia della coagulazione del sangue che aumenta il rischio di trombosi. La trombofilia è per lo più asintomatica, per cui risulta fondamentale adottare misure di controllo preventive. All’origine di una malattia tromboembolica venosa troviamo dunque molteplici cause, che generalmente vengono identificate come congenite oppure acquisite.

Cause e predisposizioni genetiche

Esiste cioè una percentuale di casi in cui un organismo è geneticamente predisposto a formare dei trombi nei vasi sanguigni, ad esempio per via di una carenza di proteine nel nostro organismo; un eventuale dubbio in tal senso potrà essere sciolto da un test del DNA che indaghi la predisposizione genetica a sviluppare patologie cardiovascolari. La maggior parte delle anomalie genetiche che causano la trombofilia si verifica a livello delle proteine necessarie per la coagulazione, ma si possono anche verificare anomalie nelle sostanze che rallentano la formazione dei coaguli o li dissolvono.

Proteina C e Proteina S

La Proteina C e la Proteina S sono normalmente presenti nel sangue e contribuiscono al processo di formazione dei coaguli sanguigni. Nel caso in cui le proteine C ed S non siano bilanciate o non funzionino in maniera adeguata, i coaguli possono formarsi in maniera incontrollata, portando ad un’eccessiva coagulazione (trombosi).

Resistenza alla Proteina C Attivata (aPCR) e Fattore V di Leiden

Il test della Resistenza alla Proteina C Attivata (aPCR) può, a sua volta, evidenziare una variazione geneticamente determinata dal fattore V della coagulazione (fattore V di Leiden). Tali mutazioni possono essere di tipo ereditario e/o acquisito. Il Fattore V attivato è un cofattore essenziale per l’attivazione della protrombina (Fattore II) a trombina. La variante genetica R506Q (definita variante di Leiden), causa una maggiore attività pro-coagulante del fattore V attivato, che predispone alla trombosi.

Protrombina (Fattore II)

La Protrombina (o Fattore II della coagulazione) svolge un ruolo fondamentale nella cascata coagulativa, in quanto la sua attivazione in trombina porta alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina e quindi alla formazione del coagulo.

Gene MTHFR

Il gene MTHFR, invece, è legato ad un enzima coinvolto nel metabolismo dell’omocisteina. Le varianti C677T e A1298C sono associate ad elevati livelli di omocisteina nel sangue, oggi considerati fattori di rischio per malattia vascolare, (trombosi arteriosa).

Gene PAI-1

Il gene PAI-1 è un inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1) ed è il maggiore inibitore del sistema fibrinolitico. La variante 4G è associata ad incrementati livelli di questo inibitore e pertanto ad una minore attività fibrinolitica.

Test di Coagulazione

I test di coagulazione, infatti, sono analisi di laboratorio utili per monitorare l’attività di coagulazione del sangue, cioè il processo di arresto di una emorragia che si innesca a causa di una ferita più o meno grave. La protrombina, una proteina presente nel sangue, si attiva e porta alla formazione del coagulo, che ha la funzione di arrestare o limitare la perdita di sangue. Se la lesione è lieve, non sempre è necessario l’intervento delle proteine, ma è sufficiente l’attività delle piastrine, che bloccano da subito la fuoriuscita di sangue.

Infatti, dopo una ferita che comporta una lesione della parete vascolare, si forma il cosiddetto “tappo emostatico” ad opera delle piastrine, che sono le prime ad accorrere sulla lesione per tamponare la fuoriuscita di sangue. Contemporaneamente, se necessario perché la ferita è più estesa, vengono attivati i fattori della coagulazione, cioè l’arrivo delle proteine per rinforzare il “tappo emostatico” fino alla trasformazione del fibrinogeno (un’altra proteina della coagulazione) in fibrina ad opera della protrombina. La fibrina stabilizza il “tappo emostatico” consolidando in modo definitivo il coagulo formatosi nella zona lesionata.

Successivamente viene attivata la fibrinolisi, che ha il compito di sciogliere il coagulo, che viene così riassorbito, e, contemporaneamente, di avviare il processo di riparazione della ferita, al termine del quale si ricostituisce la parete con la sua normale struttura. Bisogna comprendere che tutti i molteplici fattori che determinano la coagulazione sono normalmente presenti nel circolo sanguigno ma non sono attivati e che comunque la loro azione è limitata ed ostacolata da fattori anticoagulativi. Ciò al fine di garantire una corretta coagulazione solo dove serve e per il tempo necessario.

La diagnostica di laboratorio è molto ampia e complessa e riguarda vari possibili test ma assume sempre più importanza anche per il suo coinvolgimento nei fenomeni di poliabortività e nei protocolli di fertilizzazione in vitro.

Esami Specifici

PT (Tempo di Protrombina): È l’esame che misura quanto rapidamente si coagula il sangue. È conosciuta anche come fattore II. Valutano l’efficacia della via intrinseca e della via comune della coagulazione.
PTT e aPTT: PTT e aPTT vanno a valutare la funzionalità dei fattori della coagulazione e la loro quantità. Per questo motivo il tempo rilevato dall’aPTT è più breve rispetto a quello del PTT.
Fibrinogeno: Il fibrinogeno è una proteina prodotta dal fegato che interviene nel meccanismo della coagulazione. Il dosaggio di fibrinogeno permette di dosare la concentrazione di fibrinogeno circolante.
Antitrombina III: L’antitrombina III è una glicoproteina di sintesi epatica in grado di provvedere all’inibizione dell’azione di diversi fattori della coagulazione.
Proteina S: La proteina S è un fattore del sangue che limita la coagulazione tramite la degradazione dei fattori V e VIII e nel far ciò agisce insieme ad un’altra proteina detta C coagulativa.

Lo scopo finale dei processi coagulativi del sangue è quello di condurre all’emostasi, cioè alla formazione di un coagulo organizzato che chiude il punto in cui la continuità del vaso sanguigno viene interrotta. Le tappe fondamentali di questo meccanismo sono costituite dalla conversione della protrombina in trombina che, a sua volta va ad agire sul fibrinogeno trasformandolo in fibrina, una proteina filamentosa che forma una rete in cui blocca le piastrine ed altre componenti del sangue formando un coagulo stabile che impedisce ulteriori fuoriuscite di sangue.

Fattore V di Leiden e Protrombina (Fattore II)

Il Fattore V determina, una volta attivato, la conversione del fattore II in trombina; questo fenomeno viene ostacolato dalla proteina C coagulativa, in concorso con la proteina S, tramite la degradazione del fattore V che viene separato in due frammenti inattivi detti Vi9. Uno dei punti di separazione avviene a livello di una arginina posta in posizione 506. Questa condizione è detta Fattore V di Leiden, dal nome della località olandese in cui fu per la prima volta descritta, o variante G1691A e può essere presente sia, più raramente, nella condizione di omozigosi che in quella, più frequentemente, di eterozigoti.

In questi soggetti aumenta il rischio di eventi trombotici e di poliabortività, si calcola che l’aumento del rischio nei soggetti in eterozigosi sia circa 5 - 10 volte superiore ai soggetti sani mentre per quelli in omozigosi il rischio di un evento trombotico è circa 80 volte superiore. L’incidenza di questa mutazione è alquanto alta, si calcola che in Europa sia presente in circa il 5% della popolazione per l’eterozigosi e allo 0,02 - 0,05% in omozigosi, non c’è differenza di incidenza tra maschi e femmine.

La Protrombina o Fattore II viene attivato in trombina portando alla formazione del fibrinogeno in fibrina; è uno dei punti chiave della coagulazione ed è descritta una mutazione genetica che la interessa (G20210A) con conseguente aumento dei livelli di protrombina e rischio trombofilico.

Omocisteina

L’omocisteina è un amminoacido che gioca un ruolo di primissimo piano tra i fattori predisponenti alla trombofilia e quindi al rischio cardiovascolare e a fenomeni di poliabortività. I livelli ematici di omocisteina sono regolati da vari fattori che interagiscono tra loro, in particolare il quadro genetico, i fattori nutrizionali vitaminici, le abitudini di vita ed eventuali patologie renali.

Non si conoscono ancora tutti gli effetti negativi di questo aminoacido sull’endotelio vascolare e sui meccanismi coagulativi ma sembra che vi sia una tossicità diretta contro l’endotelio. Inoltre l’omocisteina agisce sul fattore V e sul suo regolatore proteina C coagulativa. L’omocisteina deriva dal metabolismo della metionina, infatti come tale non è presente negli alimenti, ed un’alta assunzione alimentare di metionina può indurre lievi ma transitori aumenti dell’omocisteina, comunque la metionina è presente in moltissimi alimenti sia di origine vegetale che, in misura maggiore, animale.

Per degradare l’omocisteina esistono due differenti vie cataboliche, la prima detta trans-sulfurazione determina la formazione di cisteina un metabolica non tossico grazie all’azione di un enzima detto cistationina beta sintetasi. Il deficit congenito di questo enzima è molto raro ma determina elevatissimi livelli di omocisteina con conseguenze spesso fatali. L’altra via metabolica è la rimetilazione in cui l’omocisteina rientra nella formazione di metionina; perché ciò avvenga è assolutamente necessaria l’azione dell’acido folico e anche delle vitamine B6 e B12. L’MTHFR è la sigla della metilentetraidrofolatoreduttasi, enzima coinvolto nella rimetilazione dell’omocisteina a metionina.

Considerazioni Importanti

I farmaci non influiscono sul risultato, tranne quelli a base di acido acetilsalicilico e i farmaci antinfiammatori in generale perchè riducono l’aggregazione piastrinica e ostacolano l’arresto di una emorragia. La Trombofilia è un’ anomalia della coagulazione del sangue, una disfunzione che potrebbe causare trombi ed emboli.

Altri test fondamentali sono il dosaggio di Fibrinogeno, proteina prodotta dal fegato che si attiva nel processo di coagulazione; l’Antitrombina III, utile per fluidificare il sangue e scongiurare la formazione di trombi; Proteina S che insieme alla proteina detta C coagulativa limita la coagulazione, attraverso la frammentazione dei fattori V e VII; il Fattore V di Leiden determina la conversione del Fattore II in trombina. Altra mutazione è quella del Gene Protrombina, che causa un aumento dei livelli di protrombina ed eventi trombotici. Il dosaggio di omocisteina è essenziale per avere un quadro completo della funzionalità della coagulazione.

Epidemiologia della Trombofilia

I difetti trombofilici non sono malattie, ma condizioni predisponenti alla trombosi, che presentano un rischio di complicanze differente a seconda del tipo di difetto e la cui individuazione può consentire una maggiore efficacia nell’approccio terapeutico del paziente affetto da trombosi, come ad esempio definire la durata ottimale della terapia anticoagulante ed individuare i soggetti a maggior rischio di eventi al fine di orientare strategie preventive più adeguate.

Sebbene l’introduzione sistematica di misure di prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) abbia ridotto, negli ultimi 15 anni, l’incidenza degli eventi tromboembolici, l’incidenza totale, la prevalenza e la mortalità per TEV rimangono alte. Il TEV è patologia complessa, le cui manifestazioni cliniche elettive sono la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP). Il TEV è la terza causa di morte cardiovascolare, subito dopo la cardiopatia ischemica e l’ictus cerebrale ischemico.

L’incidenza nella popolazione occidentale è circa 1 caso ogni 1000 abitanti all’anno e, nella pratica ospedaliera, il TEV è causa riconosciuta di circa il 12% dei decessi e contribuisce ad un ulteriore tasso di mortalità variabile dal 19 al 30% nei tre anni successivi alla dimissione. Inoltre, poiché è in aumento l’età media della popolazione, l’incidenza di TEV aumenta conseguentemente.

Trombofilia Ereditaria

Tendenza, geneticamente determinata, allo sviluppo di malattia tromboembolica venosa che in modo caratteristico insorge in giovane età (< 50 anni), si manifesta senza una causa apparente e ha tendenza a recidivare. Le cause di trombofilia ereditaria includono:

Mutazioni Genetiche: Le più comuni sono le mutazioni del fattore V di Leiden e del gene della protrombina (G20210A)
Deficit di inibitori fisiologici: Proteina C, Proteina S e Antitrombina III

La maggior parte delle alterazioni trombofiliche sono congenite, alcune estremamente rare nella popolazione generale come, ad esempio i deficit di ATIII (prevalenza 0.02%), altre invece più frequenti come la resistenza alla proteina C attivata (Fattore V Leiden), pari a circa il 5%. Il loro peso clinico, come condizione predisponente alla malattia tromboembolica, è molto variabile: le condizioni più rare risultano più gravi, mentre accade il contrario per quelle di riscontro più frequente.

Le mutazioni a carico dei geni del Fattore II, Fattore V conferiscono, ai soggetti portatori, una maggiore suscettibilità allo sviluppo di eventi trombotici, specie se associate tra loro o a fattori ambientali (fumo, obesità, diabete, ipertensione arteriosa). Inoltre, la presenza di mutazioni in eterozigosi o omozigosi a carico di uno o più di questi geni rappresenta un fattore predisponente all’aborto spontaneo in gravidanza. La maggior parte dei difetti trombofilici si trasmette secondo una modalità autosomica dominante (la mutazione di una sola copia del gene è sufficiente a determinare i segni della malattia) a penetranza incompleta (non tutti i portatori del gene mutato sviluppano la malattia).

La probabilità di un individuo affetto di trasmettere alla progenie la medesima alterazione genetica è del 50%, indipendentemente dal sesso del nascituro.

Fattore II - Gene della protrombina (G20210A)

Il Fattore II della coagulazione (protrombina) svolge un ruolo chiave nella cascata coagulativa in quanto, dopo essere stato attivato a trombina, induce la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, consentendo quindi la formazione del coagulo. La mutazione puntiforme G20210A del gene codificante per il Fattore II si associa ad un aumento dei livelli plasmatici di protrombina funzionale con conseguente aumentato rischio di eventi trombotici.

La variante G20210A ha una frequenza genica dell’1,0-1,5%, con una frequenza degli eterozigoti del 2-3%. L’omozigosi è rara. I soggetti eterozigoti per questa variante presentano un rischio aumentato di circa 3 volte rispetto ai non portatori di sviluppare una trombosi. Tale rischio è ulteriormente aumentato in presenza di altre condizioni di suscettibilità, quali diabete o assunzione di contraccettivi orali.

Fattore V Leiden

Il Fattore V attivato è un cofattore essenziale per l’attivazione della protrombina (fattore II) a trombina e svolge, quindi, una azione pro-coagulante. Tale effetto è fisiologicamente inibito dalla proteina C attivata. La mutazione puntiforme G1691A nel gene del Fattore V, definita variante di Leiden, conferisce una maggiore resistenza all’azione della proteina C, con conseguente riduzione della velocità di degradazione del fattore V, ipercoagulabilità ed effetto predisponente alla trombosi.

La variante di Leiden ha una frequenza genica dell’1,4-4,2% in Europa con una frequenza dei portatori in eterozigosi in Italia pari al 2-3%. La condizione di omozigosi per tale variante ha invece una incidenza di 1:5000. Gli individui eterozigoti per la variante di Leiden hanno un rischio 8 volte superiore di sviluppare una trombosi venosa rispetto ai non portatori; gli individui omozigoti hanno invece un rischio aumentato di circa 80 volte.

Il rischio di eventi trombotici è inoltre ulteriormente aumentato in presenza di altre condizioni predisponenti, quali la gravidanza, l’assunzione di contraccettivi orali (rischio aumentato di 30 volte negli eterozigoti e di alcune centinaia di volte negli omozigoti), gli interventi chirurgici e di altri disordini trombofilici ereditari o acquisiti, quali deficit di proteina C, deficit di proteina S e deficit di antitrombina.

In gravidanza la condizione di eterozigosi per la variante di Leiden è considerata predisponente all’aborto spontaneo e ad alcune complicanze gravidiche, quali pre-eclampsia, difetti placentari, ritardo di crescita intrauterina, sindrome HELLP (emolisi, elevazione enzimi epatici, piastrinopenia).

Antitrombina III, Proteina C e Proteina S

Tre principali inibitori fisiologici della coagulazione (anticoagulanti naturali). I loro difetti genetici vengono trasmessi come caratteri autosomici. Questi sono regolatori fisiologici della coagulazione, un loro deficit genetico aumenta il rischio di coaguli.

Antitrombina (AT III): È una glicoproteina sintetizzata dal fegato, possiede attività inibitrice delle serin-proteasi ed è, quindi, capace di inattivare trombina ed altri fattori attivati della coagulazione (IX, X, XI, XII). La sua attività inibente è potenziata dall’eparina. Carenza di ATIII aumenta significativamente il rischio di trombosi venosa.
Proteina C: La proteina C è una proteina vitamina K-dipendente che, una volta attivata (APC), svolge un ruolo cruciale nell’inattivazione dei fattori V e VIII della coagulazione, riducendo così la produzione di trombina e prevenendo la formazione di coaguli. La carenza porta un aumento del rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
Proteina S: La proteina S è un cofattore essenziale per la proteina C attivata. Esiste in due forme nel plasma: libera e legata alla proteina C4b. Solo la forma libera è attiva e funge da cofattore nella degradazione dei fattori V e VIII. La carenza porta un aumento del rischio di trombosi venosa.

La carenza di uno di tali inibitori allo stato omozigote è incompatibile con la vita; i neonati sviluppano, poche ore dopo la nascita, una grave forma di coagulazione intravascolare disseminata (porpora fulminante) che ne provoca la morte. La carenza allo stato eterozigote comporta lo sviluppo di uno stato protrombotico, evidente già in età giovanile e ancor più in età adulta, in situazioni di particolare richiesta funzionale, quali interventi chirurgici, gravidanza e parto. Le trombosi riguardano prevalentemente il sistema venoso (TVP e EP).

Chi Dovrebbe Sottoporsi al Test?

Si consiglia di non eseguire lo screening sulla popolazione generale ma di orientarlo sui soggetti che presentano le seguenti condizioni:

Età di comparsa dell’evento trombotico entro i 50 anni
TEV idiopatico, TEV ricorrente
Trombosi venose superficiali recidivanti, trombosi in sedi non usuali
Soggetti asintomatici con familiarità positiva per eventi tromboembolici ricorrenti
Familiari di primo grado di soggetti portatori di trombofilia eredo-familiare
Associazione trombosi/perdita fetale
Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali
Porpora fulminante neonatale

Test Consigliati per lo Screening della Trombofilia

Per uno screening della condizione di trombofilia, da eseguire sui soggetti prima identificati, risultano validati da studi epidemiologici, e pertanto sono consigliati, i seguenti test clinici:

Mutazione G20210A gene protrombina
Mutazione G1691A gene fattore V (Leiden)
Proteina C, Proteina S, Antitrombina III
Ricerca di Ab anti-fosfolipidi tipo Lupus Anticoagulant (LAC)
Ab Anti cardiolipina
Ab anti Beta2 glicoproteina 1

Test Aggiuntivi: APCR, Omocisteina, Tempo di Protrombina (PT), Tempo di Tromboplastina parziale attivato (aPTT), Fibrinogeno, D-dimero.

Condizioni Cliniche Opportune per l’Esecuzione dei Test

Esistono condizioni cliniche per le quali non è opportuno eseguire le indagini. A differenza dei test genetici, i test funzionali per la trombofilia sono spesso alterati in modo aspecifico nelle seguenti condizioni:

Durante la fase acuta di un evento trombotico, venoso o arterioso
Durante la terapia anticoagulante
Durante malattie intercorrenti acute
Durante la terapia estroprogestinica
Durante la gravidanza
In presenza di epatopatie

Quando è indicato eseguire i test

Dopo 3 mesi dall’evento tromboembolico venoso/arterioso
Dopo almeno 48 ore dalla sospensione di eparina e derivati
Dopo almeno 15 giorni dalla sospensione della terapia con AVK
Dopo almeno 5-7 giorni dalla sospensione dei DOAC
Dopo almeno 2 mesi dal parto
Dopo almeno 1 mese dalla sospensione di una terapia estro-progestinica

Perché è Importante lo Screening per la Trombofilia?

Prevenzione delle recidive tromboemboliche: Riduzione del rischio di nuovi eventi tromboembolici
Personalizzazione della terapia anticoagulante: Ottimizzazione della durata e tipo di terapia
Valutazione del rischio in situazioni particolari: Pianificazione di gravidanza, uso di contraccettivi orali, interventi chirurgici
Informazione familiare: Screening e misure preventive per i familiari
Prevenzione delle complicanze in gravidanza: Riduzione del rischio di pre-eclampsia, aborti spontanei, ritardo di crescita intrauterina
Riduzione della morbilità e mortalità: Miglioramento della qualità di vita e riduzione delle complicanze gravi.

Pacchetto Analisi Ematologia - TROMBOFILIA Completo

I Pacchetti Ematologia studiati da Marilab consentono la valutazione dello stato di salute del paziente a partire dal suo patrimonio ematico. Le analisi contenute nel pacchetto TROMBOFILIA Completo possono chiarire la causa di precedenti eventi trombotici o fornire l’indicazione per una corretta terapia di profilassi in caso di prolungato allettamento, importanti interventi chirurgico, fratture, gravidanza).

Analisi incluse nel pacchetto:

Emocromo completo
Tempo di Protrombina (PT)
Tromboplastina Parziale (PTT)
Fibrinogeno
Antitrombina III
Fattore V di Leiden
Fattore II (Mutazione G20210A)
Acido Folico
Omocisteina
LAC
Proteina C
Proteina S
C3
C4
Resistenza alla Proteina C Attivata
Beta 2 glicoproteina IgG
Beta 2 glicoproteina IgM
Anti-Cardiolipina IgG
Anti-Cardiolipina IgM

Lo Screening Trombofilico è un insieme di esami del sangue che permettono di individuare la presenza o meno di alterazioni e mutazioni genetiche relative alla coagulazione del sangue, che possono causare la formazione delle trombosi. La procedura dello Screening Trombofilico consiste semplicemente in un prelievo di sangue, la cui analisi aiuta il medico a capire se esistono mutazioni genetiche o anomalie che possono determinare il rischio di trombosi.