Il varicocele è una condizione benigna caratterizzata da un’anomala dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, responsabile del drenaggio del sangue venoso dal testicolo. Si tratta di una condizione molto frequente negli uomini con una prevalenza stimata tra il 15 e 20% nella popolazione generale, fino a raggiungere il 40% nei soggetti con problemi di fertilità. Il suo sviluppo avviene prevalentemente durante l’età puberale, con maggior incidenza fra gli 11 e i 16 anni.
Per motivi anatomici il varicocele si presenta più frequentemente a sinistra (la vena testicolare nasce ad angolo retto dalla vena renale, rendendo il drenaggio più difficoltoso e favorendo l’insorgenza di varicosità), tuttavia, esiste una minoranza di casi in cui si presenta in maniera bilaterale o, molto raramente, esclusivamente a destra.
Tale condizione può determinare un quadro progressivo di ipertermia testicolare, ipossia e stress ossidativo a livello del testicolo che, nei casi più gravi può associarsi a infertilità, riduzione del volume testicolare, sensazione di discomfort e ipogonadismo.
Cos'è il Varicocele?
Il varicocele consiste in una dilatazione anomala delle vene dei testicoli. Può insorgere a qualsiasi età, ma perlopiù si manifesta durante l’adolescenza o la giovinezza. Nella maggior parte dei casi il varicocele si presenta a livello del testicolo sinistro, meno comunemente è bilaterale o interessa soltanto il testicolo destro.
Il varicocele è legato al reflusso di sangue dal centro dell’organismo verso il testicolo attraverso la vena gonadica e il plesso pampiniforme a causa della conformazione anatomica della vascolarizzazione del soggetto.
Per una questione anatomica il varicocele è tipicamente a sinistra (vena gonadica che si inserisce perpendicolarmente nella vena renale sinistra), talvolta può essere bilaterale, molto raramente solo a destra (dove la vena gonadica ha usualmente una inserzione angolata nella vena Cava ed il reflusso di sangue è poco probabile).
Trattandosi di una condizione congenita, il varicocele è presente sin dalla nascita e nelle varie casistiche può interessare sino al 40% dei soggetti.
Classificazione del Varicocele
Il varicocele viene classificato in:
- Varicocele di primo grado: visibile con gli ultrasuoni, ma non fisicamente rilevabile.
- Varicocele di secondo grado: palpabile all’esame quando il paziente esegue la manovra di Valsalva, una forte espirazione a glottide chiusa (effettuata “tappando” bocca e naso) per aumentare la pressione addominale.
- Varicocele di terzo grado: palpabile anche senza manovra di Valsalva.
- Varicocele di quarto grado: quando è presente un gonfiore visibile dello scroto.
Il varicocele pelvico o sindrome da congestione pelvica, invece, è un disturbo quasi esclusivamente femminile e consiste in una dilatazione delle vene dell’addome inferiore o pelvi. Il varicocelepelvico femminile colpisce soprattutto le donne in età fertile e in gravidanza, più raramente in menopausa o prima della pubertà.
Sintomi del Varicocele
Spesso il varicocele è asintomatico. Essendo tipicamente asintomatico, spesso il riscontro è occasionale durante una visita medica (uro-andrologica) di prevenzione o per altre patologie della borsa scrotale o in caso di accertamenti per infertilità di coppia.
Il varicocele infatti rappresenta una delle prime cause di infertilità maschile e in tale caso è necessaria la sua correzione chirurgica.
In alcuni casi si possono manifestare:
- Dolore sordo o acuto ai testicoli, che spesso migliora quando ci si sdraia supini e che peggiora quando si sta in piedi per lungo tempo.
- Testicolo o scroto gonfi.
- Modifiche nelle dimensioni dei testicoli.
- Presenza di piccolo nodulo sopra il testicolo.
- Infertilità.
A volte, il varicocele può presentarsi con gonfiore o con fastidio e dolore che si accentua dopo lunghi periodi trascorsi in piedi o dopo sforzi fisici.
Non vi sono invece evidenze scientifiche che colleghino il varicocele con disturbi dell’erezione, come impotenza o eiaculazioni precoci.
Il varicocele si presenta solitamente in maniera asintomatica, il paziente infatti non si rende conto della sua condizione in quanto il dolore non sempre si palesa.
Il dolore può aumentare stando in piedi, durante l’attività fisica o con il caldo, e può irradiarsi anche verso la schiena, l’inguine o l’interno coscia.
Cause del Varicocele
Nella maggior parte dei casi il varicocele è idiopatico, cioè insorge per cause sconosciute. È stato ipotizzato che all’origine del disturbo vi sia una debolezza congenita delle pareti delle vene e il malfunzionamento delle valvole che facilitano il ritorno del sangue al cuore attraverso la vena testicolare.
Questo malfunzionamento favorirebbe il ristagno di sangue e la dilatazione dei vasi venosi, fattori che potrebbero compromettere la qualità e la quantità di sperma prodotto.
In casi più rari il varicocele è secondario, cioè causato da un tumore pelvico o addominale che comprime la vena.
La causa esatta di un varicocele non è nota, ma si ritiene che sia correlata a un malfunzionamento delle valvole all’interno delle vene scrotali che controllano il flusso sanguigno. Quando queste valvole non funzionano in modo corretto, il sangue può accumularsi causando l’allargamento delle vene.
Nel 85% dei casi, il varicocele si sviluppa sul lato sinistro dello scroto. Questo perché la vena testicolare sinistra si collega alla vena renale sinistra con un angolo di 90 gradi, una configurazione che favorisce il reflusso. È raro che il varicocele si presenti solo sul lato destro.
Diagnosi
La diagnosi di varicocele avviene durante una visita di controllo o in seguito a un’indagine per dolore scrotale o difficoltà riproduttive. La diagnosi viene posta attraverso visita urologica, tuttavia ha un ruolo importante anche l’autopalpazione testicolare.
Essendo tipicamente asintomatico, spesso il riscontro è occasionale durante una visita medica (uro-andrologica) di prevenzione o per altre patologie della borsa scrotale o in caso di accertamenti per infertilità di coppia.
Molte varicoceli non causano sintomi evidenti e vengono identificate solo quando le vene gonfie vengono osservate o palpate dal paziente o dal medico.
La diagnostica del varicocele deve pertanto includere sempre:
- Spermiogramma: serve a valutare la situazione di fertilità.
- Ecocolordoppler scrotale: particolare ecografia che consente, oltre alla diagnosi corretta di varicocele, di definire la sua importanza (grado del varicocele).
Esame Fisico
L’esame obiettivo prevede la palpazione dello scroto in posizione eretta e durante la manovra di Valsalva (contrazione della parete addominale), che aumenta il riempimento venoso e facilita l’individuazione del varicocele.
Durante la visita, il medico palpa lo scroto e i testicoli, preferibilmente con il paziente in piedi. Può anche chiedere di eseguire la manovra di Valsalva: il paziente inspira, chiude bocca e naso, e sforza l’espirazione. Questa azione aumenta la pressione venosa e rende più facile individuare le vene dilatate.
In relazione al grado di varicocele palpabile si distinguono:
- Subclinico: non palpabile né a riposo né durante manovra di Valsalva, viene diagnosticato durante ecodoppler testicolare.
- Grado I: varicocele palpabile solo con la manovra di Valsalva.
- Grado II: varicocele palpabile a riposo.
- Grado III: varicocele visibile a occhio nudo.
Esami di Imaging
Gli esami di imaging possono essere indicati per confermare la diagnosi, escludere altre cause di dolore o valutare varicoceli non rilevabili al tatto.
L’ecografia con Doppler scrotale è l’esame strumentale di riferimento per confermare la diagnosi e valutare il reflusso venoso. Può evidenziare la dilatazione delle vene spermatiche e la presenza di flusso venoso retrogrado. L'ecografia testicolare (o scrotale) è l’esame di riferimento: consente di visualizzare le vene dilatate e confrontare le dimensioni dei testicoli. L'ecocolordoppler può identificare il flusso retrogrado di sangue e misurare l’estensione del reflusso venoso. Le varicoceli di grado 0, non rilevabili all’esame fisico, sono individuabili solo con l’ecografia.
Esami di Laboratorio
L’analisi del liquido seminale è utile per identificare alterazioni nella concentrazione, motilità e morfologia degli spermatozoi, elemento che può indirizzare la scelta di un intervento chirurgico.
Se ci sono dubbi sulla fertilità, il medico può prescrivere alcuni esami specifici: Analisi del liquido seminale per valutare la quantità, la mobilità e la morfologia degli spermatozoi. Molti uomini scoprono la presenza di varicocele proprio in seguito a difficoltà nel concepimento.
Esami del sangue, utili per controllare i livelli ormonali, in particolare FSH (ormone follicolo-stimolante) e testosterone, indicatori della funzione testicolare.
In base al risultato di questi esami l’urologo valuterà l’eventuale indicazione chirurgica.
Classificazione del Varicocele
Una volta confermata, la condizione di varicocele viene classificata in Grado 0, I, II o III in base alla modalità di rilevamento e all’estensione visibile o palpabile. Questa classificazione aiuta il medico a decidere se e come intervenire.
- Grado III: la massa venosa appare chiaramente visibile o palpabile sopra il testicolo, come un “sacco di vermi”.
- Grado II: le vene non si vedono ma si percepiscono al tatto, anche senza Valsalva.
- Grado I: le vene si percepiscono solo durante la manovra.
- Grado 0: la varicocele non è palpabile ma può essere rilevata con esami strumentali.
Cura del Varicocele: Terapia e Trattamento
Il trattamento del varicocele è stato oggetto di dibattito per decenni. Un varicocele è un gruppo di vene ingrossate nel sacco di pelle che contiene i testicoli (scroto). Sono simili alle vene varicose che a volte compaiono sulle gambe. Si verificano quando il sangue si accumula nelle vene invece di circolare fuori dallo scroto.
In caso di forme asintomatiche non associate a segni clinici evidenti è indicato il semplice follow up, la chirurgia è invece consigliata in presenza di alterazioni del liquido seminale, riduzione della crescita del testicolo omolaterale o sintomatologia persistente, non attribuibile ad altre cause.
Le opzioni terapeutiche comprendono:
Trattamento Chirurgico
La varicocelectomia può essere eseguita con diverse tecniche, tra cui la chirurgia open, attraverso un piccolo accesso subinguinale, o, più raramente la laparoscopia. L’intervento viene solitamente eseguito in regime Day Surgery, in anestesia locale o loco-regionale ed è suggerito un periodo di riposo postoperatorio di almeno 2 settimane.
La moderna chirurgia del varicocele prevede un intervento condotto per via microchirurgica. In anestesia spino-peridurale (anestesia parziale) viene eseguita una piccola incisione chirurgica (in genere sui 2 cm) in regione sub inguinale (che una volta cicatrizzata sarà praticamente invisibile) e utilizzando degli occhiali ingranditori (sino a 4 volte) si identificano i vari elementi del funicolo spermatico e si legano le vene responsabili della patologia.
Altre tecniche ormai desuete o utilizzate solo in casi particolari sono la legatura “alta” delle vene spermatiche con incisione a livello del fianco del paziente, la legatura per via laparoscopica delle vene spermatiche (tecniche che richiedono una anestesia generale) e la scleroembolizzazione delle vene spermatiche che comportano l’iniezione di sostanze sclerosanti nell’organismo e l’impiego di strumentario radiologico, col rischio di irradiazione delle gonadi.
Trattamento Endovascolare
L’embolizzazione percutanea è una tecnica minimamente invasiva che prevede l’occlusione delle vene spermatiche dilatate mediante agenti sclerosanti o coil metallici, viene eseguita in anestesia locale. Il tasso di recidiva rispetto alla tecnica classica è lievemente superiore, tuttavia la percentuale di complicanze è sovrapponibile. È considerata un’opzione valida nei casi di recidiva post-chirurgica.
Dopo il trattamento, il miglioramento della qualità dello sperma si osserva generalmente dopo 3-6 mesi.
Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità e della sintomatologia algica. Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi dall’intervento.
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