Scopri le Cause dei Tremori e Come la Diagnosi e gli Esami del Sangue Possono Aiutarti!

Per tremore s’intende la presenza di oscillazioni involontarie regolari, di ampiezza e frequenza variabili, che possono interessare le mani, gli arti, la testa o la voce. Il tremore è un movimento involontario, ritmico e oscillatorio di una parte del corpo, solitamente mani, braccia, testa, volto o gambe. Può essere temporaneo o persistente, leggero o marcato, e rappresenta spesso un sintomo di fondo piuttosto che una malattia in sé. Ne parliamo con il Dott. Roberto Sterzi, specialista neurologo del Centro Medico Visconti di Modrone.

Tipi di Tremore e Classificazione

Esistono diverse tipologie differenti di Tremore: questa patologia può infatti essere classificata in base a quando si manifesta oppure in base alla causa scatenante.

La classificazione dei Tremori in base alla loro manifestazione è così suddivisa:

Tremore a Riposo: compare quando il muscolo è rilassato, ad esempio mentre le mani sono appoggiate sulle gambe. Si manifesta prevalentemente quando la zona colpita è a riposo.
Tremore d’Azione: si manifesta durante il movimento volontario di un arto o quando un arto viene mantenuto in una posizione specifica. Si manifesta quando la zona colpita viene mossa in maniera volontaria.

I Tremori d’Azione si suddividono a loro volta in:

Tremore Intenzionale: che si manifesta durante il movimento verso un obiettivo.
Tremore Cinetico: che si manifesta alla fine del movimento verso un obiettivo.
Tremore Posturale: che si manifesta quando si mantiene l’arto allungato in una determinata posizione.

La classificazione del Tremore in base alla sua causa scatenante, invece, è così suddivisa:

Tremore Fisiologico (o Tremore Normale): che può manifestarsi in una certa misura in qualsiasi soggetto.
Tremore Essenziale: è il più comune tra gli adulti. Di solito colpisce le mani e può essere ereditario. E'abbastanza comune e che raramente causa altri sintomi.
Tremore Cerebellare: che è causato da una lesione di una parte dell’encefalo chiamata cervelletto.
Tremore Secondario (o Tremore Anomalo o ancora Tremore Patologico): che è causato da un disturbo oppure dall’assunzione di un farmaco.
Tremore Psicogeno: che è causato da fattori psicologici. Stress e ansia possono intensificare i tremori, soprattutto nei casi di tremore fisiologico.

I Tremori più complessi possono racchiudere componenti di diversi tipi di Tremore.

Cause dei Tremori

Le cause dei tremori possono essere molteplici e di diversa gravità. I tremori possono essere causati da una varietà di fattori, alcuni dei quali potrebbero sovrapporsi, complicando la diagnosi.

Altra possibile causa di tremore è l’ipertiroidismo (quando la tiroide, a causa di una malattia, funziona in eccesso). In questo caso, oltre al tremore sono presenti anche altri sintomi, come l’aumento della frequenza cardiaca, anche a riposo, la tendenza ad avere diarrea, il nervosismo e, talora, gli occhi divengono sporgenti.

Oppure il tremore può essere l’effetto collaterale di farmaci comunemente prescritti quali ad esempio, gli antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), i triciclici e il litio; i farmaci per l’asma, quali terbutalina e teofillina; e i cortisonici, come il prednisone.

Tremore Essenziale (TE) e Morbo di Parkinson (MP)

Due altri tipi di tremore, relativamente comuni, sono il Tremore Essenziale (TE) e il Morbo di Parkinson (MP). Tuttavia non è particolarmente difficile capire la differenza.

Il Tremore Essenziale compare anche nelle persone giovani (mentre nel MP, almeno in quello non familiare, l’età di comparsa è più avanzata); è sin dall’inizio bilaterale (mentre nel MP è colpito all’esordio della malattia un solo lato); è più evidente quando una persona è in azione e si riduce o scompare con il riposo.
Al contrario, nel MP, i tremori sono presenti a riposo, per esempio quando una persona è seduta con le mani in grembo inizia a tremare e sembra che stia arrotolando pillole o contando monete.

Nel TE il tremore può comparire quando si compiono azioni comuni nella pratica quotidiana, come scrivere un biglietto o versare acqua in un bicchiere. Paradossalmente il TE si riduce con l’assunzione di piccole quantità di alcool (che ovviamente non può essere considerato come la cura).

Inoltre nel TE non compaiono altri disturbi neurologici, mentre nel Morbo di Parkinson vi sono altri importanti sintomi che sono invece assenti nel TE, soprattutto la rigidità degli arti e la lentezza e la povertà dei movimenti (bradicinesia, ipocinesia). Se, ad esempio, in una persona colpita da MP si tenta di flettere e poi estendere passivamente la mano sul polso si incontra una certa resistenza, pari a quella di un tubo di plastica dura.

I movimenti divengono lenti, la scrittura diviene minuta e tremolante (micrografia) e anche la deambulazione diventa più impacciata (“a piccoli passi”) e perde le oscillazioni naturali delle braccia. Inoltre, nelle persone con Parkinson si modifica la normale espressione facciale, che perde la capacità mimica, e sembra che queste persone non riescano a sorridere.

Vi sono poi altre cause, per fortuna, assai più rare di tremore legate a malattie neurologiche. Il neurologo è lo specialista di riferimento.

Tremore Essenziale: Dettagli Aggiuntivi

Come accennato, il tremore essenziale rappresenta uno dei più comuni disordini del movimento. Esso tende a manifestarsi maggiormente in individui adulti che hanno superato i quarant'anni di età. In qualsiasi caso, l'incidenza tende ad aumentare gradualmente con l'incremento dell'età dei pazienti.

Le cause alla base dell'insorgenza del tremore essenziale non sono ancora state identificate con esattezza. Le ipotesi effettuate in merito sono molte e tutte sembrano concordare sulla presenza di una componente genetica. Alcuni, inoltre, ipotizzano che nello sviluppo della malattia possa esservi anche il coinvolgimento di fattori ambientali (ad esempio, esposizione a determinati inquinanti, come il piombo) e addirittura di fattori dietetici.

Alcune forme di tremore essenziale vengono definite come "tremore essenziale familiare" poiché si manifestano in diversi membri appartenenti alla stessa famiglia. In queste situazioni, il coinvolgimento genetico è indiscutibile. Normalmente, non sono presenti debolezza e alterazioni del tono muscolare, sintomi che invece si manifestano in presenza di altri disordini del movimento. Inoltre, i tremori - che possono manifestarsi anche quando il paziente si trova in luoghi pubblici e che possono ostacolare l'esecuzione delle normali attività quotidiane - possono influire negativamente sulla psicologia dell'individuo.

Sulla base dei dati finora disponibili è emerso che il tremore essenziale, in effetti, può associarsi ad altri disordini del movimento. A questo proposito, è stato stimato che circa il 20% dei pazienti affetti da tremore essenziale possono andare incontro allo sviluppo di parkinsonismi, ossia particolari disordini del movimento con sintomi analoghi a quelli del morbo di Parkinson, ma aventi origine e decorso differenti.

Diffusione del Tremore Essenziale

Il TE interessa tra lo 0,5 ed il 6% della popolazione con età pari o superiore a 40 anni; interessa il 15% delle persone con età pari o superiore a 65 anni (in questo caso si parla di “tremore essenziale senile“).

L’incidenza del TE aumenta con l’aumentare dell’età, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età giovanile o perfino nell’adolescenza e nell’infanzia (pur se raramente).

Il 60% dei casi ereditari inizia in giovane età;
circa il 5 % dei pazienti con inizio di tremore essenziale sono bambini o adolescenti.

Il TE è diffuso equamente tra uomini e donne (con lieve predilezione per il sesso maschile).

Tremore Essenziale: Cause e Fattori di Rischio

La patologia non ha attualmente cause specifiche note, anche se si suppone che tra le cause predisponenti siano implicati fondamentalmente:

fattori genetici: tremore essenziale famigliare o tremore ereditario; la presenza di una mutazione nel gene Lingo1, sembrerebbe inoltre aumentare il rischio di TE;
fattori ambientali: come sostanze assunte con la dieta - specie nel caso di consumo elevato di alcuni tipi di carne contenenti armano, un’ammina eterociclica alcaloide β-carbolinica cancerogena, presente in minima parte anche in caffè, alcune salse e nel fumo di tabacco) ed è stata rinvenuta nel 50 % delle persone affette da TE;
fattori traumatici: traumi di varia natura (da incidenti sportivi, cadute o operazioni chirurgiche) che creano un danno al cervelletto, sembrano aumentare il rischio di TE.

Sintomi e Segni del Tremore Essenziale

Oltre al tremore, di cui si è discusso al paragrafo precedente, il TE può determinare nel paziente altri sintomi e segni tra cui disfunzioni olfattive (anosmia) e sintomi neuropsichiatrici del Parkinson, come depressione, apatia ed ansia.

Nelle prime fasi il disturbo può essere passeggero e comparire per esempio durante periodi di ansia e/o stress. In seguito tende a farsi continuo. Anche se col passare degli anni il sintomo tende a peggiorare, di solito si tratta di una condizione benigna, tanto che molti pazienti non si rivolgono al medico per trattare questo disturbo.Tuttavia la presenza del tremore può comportare difficoltà nelle attività lavorative e di relazione e nel 15% dei casi si può avere un grado importante di disabilità.

Il Tremore Essenziale può associarsi ad altre patologie, tra cui:

parkinsonismo moderato idiopatico: in circa il 20% dei pazienti si può sviluppare un moderato o leggero “parkinsonismo”. In questo termine sono comprese varie patologie simili alla malattia di Parkinson ma con diverso decorso e origine, che causano tremore a riposo, bradicinesia, rigidità, ipertonia, disartria, ipomimia (scarsa mimica facciale), disturbi della deambulazione (presenti comunque in circa il 50 % dei pazienti con TE), spasmi, discinesia, facilità ai crampi, leggeri disordini dell’equilibrio e ipotensione ortostatica (nel 70 % degli affetti da parkinsonismo, quindi nel 14 % degli affetti da TE, con possibilità di cefalea, ipostenia, vertigini, acufeni, svenimenti e l’insonnia);
parkinson: il tremore essenziale può presentarsi anche nei pazienti che hanno già lo stesso Parkinson, in questo caso il soggetto presenta entrambi i tipi di tremore, essenziale e parkinsoniano.

Il TE PUÒ ASSOCIARSI ANCHE A NUMEROSE ALTRE CONDIZIONI E MALATTIE NEUROLOGICHE, PSICHIATRICHE E ORTOPEDICHE, TRA CUI: demenza; deterioramento cognitivo lieve; disturbo bipolare maniaco depressivo; sindrome da crampi e fascicolazioni; distonia cervicale e craniale; crampo dello scrivano; disfonia spasmodica; sindrome delle gambe senza riposo; acatisia; mioclono essenziale idiopatico; depressione; ansia cronica; attacchi di panico; disturbo ossessivo-compulsivo; disturbi della personalità e alcolismo.

Diagnosi

La diagnosi di tremore inizia con una valutazione clinica dettagliata. È fondamentale che il medico conduca un’anamnesi approfondita, raccogliendo informazioni sui sintomi, la loro insorgenza, eventuali fattori scatenanti come l’uso di farmaci, la presenza di stress o altre condizioni concomitanti. Le domande si concentrano sull’identificazione delle caratteristiche del tremore, come gli episodi di tremore a riposo, d’azione o posturale, e se ci sono familiari con problemi simili.

Un esame obiettivo dettagliato, focalizzato sul sistema neurologico, è cruciale. Questo include la valutazione della funzione motoria e sensoriale, dei riflessi, e della capacità di coordinazione. Il medico osserva se il tremore è più evidente in particolari situazioni o posizioni, come quando si estendono le braccia o si cammina. Può essere richiesto di eseguire semplici attività motorie per valutare l’entità del tremore. Questi test aiutano a escludere altre patologie e a confermare la diagnosi di tremore essenziale o di altri tipi di tremore.

La diagnosi di tremore essenziale viene solitamente effettuata sulla base dei sintomi manifestati dal paziente e sulla base di un approfondito e completo esame neurologico.

Durante l’esame obiettivo, la semplice protensione degli arti superiori in estensione consente di evidenziare tremore posturale, mentre la prova indice-naso evidenzia il tremore cinetico.

Esami Diagnostici

Purtroppo, non esistono esami del sangue o test specifici per la diagnosi. In alcuni casi, esami che potrebbero essere utili ad escludere altre patologie, sono:

analisi del sangue;
elettromiografia;
elettroencefalogramma;
risonanza magnetica;
tomografia computerizzata (TAC);
radiografia;
mielografia;
elettrocardiogramma;
ecografia;
ecografia con colordoppler;
biopsie;
analisi posturale;
esame vestibolare;
puntura lombare.

IMPORTANTE: non tutti gli esami elencati sono sempre necessari.

Diagnosi Differenziale

Il principale problema diagnostico-differenziale è quello di distinguere il tremore essenziale dalla malattia di Parkinson; quest’ultimo si manifesta con tremore a riposo, ad insorgenza monolaterale e a frequenza bassa (inferiore a 7 Hz), e non si riscontra di solito familiarità, al contrario del tremore essenziale.

Inoltre il tremore parkinsoniano tende a diminuire col movimento, mentre il tremore essenziale viene evidenziato da esso, ed aumenta dopo uno sforzo muscolare.

L’utilizzo della SPECT con DATscan ha permesso di differenziare il tremore essenziale dalla malattia di Parkinson e parkinsonismo primario: nel Parkinson la suddetta metodica mostra una riduzione del trasportatore di membrana della dopamina (DAT) a livello striatale.

Occorre anche escludere altre cause di tremore posturale-cinetico, come sclerosi multipla, lesioni cerebrali o neurali, neuropatia, ipoglicemia e iperglicemia (specie da diabete mellito), ipertiroidismo e tiroidite autoimmune (o altre disfunzioni tiroidee che causano tremore), effetti collaterali di farmaci (es.

Trattamento

Il trattamento del tremore varia a seconda della causa e della gravità. È importante rivolgersi a un medico in caso di tremore persistente o che peggiora nel tempo, soprattutto se è accompagnato da altri sintomi come debolezza muscolare, movimenti oculari involontari o dolore al petto. Consultare un professionista è cruciale per diagnosticare correttamente la causa e iniziare un trattamento adeguato.

Assicurarsi un sonno adeguato, poiché la privazione di sonno può aumentare la frequenza e l’intensità del tremore. Per i tremori dovuti a malattie specifiche, come il morbo di Parkinson, possono essere adoperati farmaci più specifici, come la levodopa, per gestire al meglio i sintomi.

Purtroppo, non esiste una cura specifica e definitiva per il tremore essenziale. Quando il tremore è moderato o severo, invece, è possibile sottoporre il paziente ad una terapia farmacologica che, naturalmente, dovrà essere prescritta dal medico neurologo.

Il propranololo, è un farmaco beta-bloccante impiegato nel trattamento dell'ipertensione. che presenta indicazioni terapeutiche anche il trattamento del tremore essenziale.
Il primidone, è un antiepilettico che può rivelarsi utile nel controllare i sintomi indotti dal tremore essenziale.

L'efficacia della terapia farmacologica del tremore essenziale può variare da paziente a paziente.

Opzioni Chirurgiche

Nei casi particolarmente gravi di tremore essenziale, soprattutto se farmaco-resistente, il medico potrebbe ritenere necessario il ricorso alla chirurgia. Stimolazione cerebrale profonda (DBS) è una procedura chirurgica indicata per pazienti con tremori altamente resistenti.

Degli elettrodi vengono quindi inseriti in profondità nel cervello per identificare mediante test clinici e neurofisiologici (al paziente viene chiesto, per esempio, di aprire e chiudere la mano) l’area nella quale inserire l’elettrodocatetere definitivo. Questa metodica viene utilizzata per curare il Morbo di Parkinson da oltre 20 anni e i dati raccolti dimostrano che questa tecnica offre buoni risultati, in alcuni casi ottimi, a condizione che i pazienti siano selezionati scrupolosamente.

In entrambi i casi si possono ottenere buoni risultati, tuttavia la talamotomia può comportare complicanze come la disartria e l’emorragia cerebrale.

La stimolazione talamica sembra essere gravata da una minore frequenza di effetti avversi ed ha il vantaggio di poter essere interrotta in caso di reazioni collaterali.

In ogni caso le indicazioni e il tipo di intervento devono essere valutati da centri esperti della metodica trattandosi di opzioni la cui efficacia e sicurezza a lungo termine devono ancora essere determinata.

Altre Terapie

BOTULINO: Recentemente è stata proposta anche la tossina botulinica associata all’emoagglutinina A. La somministrazione avviene per mezzo di iniezioni nei muscoli dell’avambraccio oppure a livello dei muscoli cervicali in caso di tremore del capo. Il trattamento è in grado di ridurre il sintomo ma può provocare debolezza dell’arto. Inoltre la difficoltà a reperire medici che praticano tale terapia ne costituisce un limite.
BRACCIALE CALA HEALTH - CALA TRIO: Cala Health è un Bracciale che permetterebbe di ridurre il tremore per periodi brevi.

Finora non sono stati riportati in letteratura casi di ricomparsa del tremore a distanza di tempo dall’intervento di MRgFUS, anche se non è possibile escluderlo completamente. Va evidenziato che, nel caso di tremore nell’ambito della Malattia di Parkinson, MRgFUS trova indicazione in casi molto selezionati.

Commento all’articolo Angelini L, Terranova R, Lazzeri G, van den Berg KRE, Dirkx MF, Paparella G. The role of laboratory investigations in the classification of tremors. Neurol Sci. 2023 Dec;44(12):4183-4192.

Recentemente è stata inaugurata la nuova Early Career Investigators Section della rivista ufficiale della Società Italiana di Neurologia (SIN) Neurological Sciences, che persegue l’obiettivo di valorizzare il potenziale di giovani ricercatori promuovendo la loro visione e il loro pensiero innovativo.

Il tremore è un movimento involontario, ritmico e oscillatorio, ed è una delle manifestazioni più frequenti tra i disordini del movimento. L’attuale classificazione del tremore suggerisce un approccio a due assi: la descrizione delle caratteristiche cliniche tramite l’asse 1 permette di definire una sindrome tremorigena, che a sua volta può essere inquadrata in una specifica eziologia nell’asse 2.

Le indagini di laboratorio e genetiche hanno un ruolo limitato nella definizione delle caratteristiche cliniche, ma sono di fondamentale importanza per l’inquadramento eziologico del tremore. Esami di laboratorio di screening sono utili per escludere cause trattabili di tremore, come ad esempio ipertiroidismo o squilibri elettrolitici, e per supportare la diagnosi di specifiche cause genetiche, come l’aceruloplasminemia o la Malattia di Wilson.

Nel tremore essenziale, che rappresenta la causa più frequente di tremore isolato, è presente una familiarità con pattern autosomico dominante ma ad oggi non sono stati ancora individuati con certezza geni causativi. Numerose patologie ad eziologia genetica nota possono manifestarsi con tremore associato ad altri segni, tra cui distonie, parkinsonismi ereditari e patologie con coinvolgimento cerebellare, ed è fondamentale in questi casi l’individuazione delle mutazioni sottostanti.

Reperti di neuroimaging suggestivi o quadri clinici più complessi possono suggerire malattie rare come le neurodegenerazioni con accumulo cerebrale di ferro (NBIA), le calcificazioni cerebrali familiari primarie (PFBC) o diverse aneuploidie, che possono presentare il tremore tra gli altri sintomi.

Neurofisiologia

La neurofisiologia è uno strumento fondamentale per una corretta diagnosi del tremore e per una misurazione oggettiva delle caratteristiche che possono facilitarne l’inquadramento nelle diverse sindromi cliniche. L’elettromiografia (EMG) e gli accelerometri sono gli strumenti più utilizzati per lo studio del tremore nella pratica clinica.

Nello spettro di frequenza, il tremore presenta un picco netto e stretto che riflette la natura oscillatoria di questo movimento. Le principali sindromi tremorigene si presentano con una frequenza tra 4 e 8 Hz, con alcune eccezioni rappresentate dall’alta frequenza nel tremore ortostatico (13-18 Hz) e dalla bassa frequenza nel tremore di Holmes e nella mioritmia (<4-5 Hz).

L’ampiezza del tremore è misurata indirettamente dalle metodiche neurofisiologiche, è correlata alla severità clinica da una relazione logaritmica, e può essere utilizzata per la valutazione dell’efficacia delle terapie.

L’EMG e gli accelerometri permettono inoltre di studiare l’effetto sul tremore di diversi fattori, tra cui i cambiamenti delle condizioni di attivazione, l’aggiunta di un peso sull’arto affetto, e movimenti ripetitivi o ballistici con l’arto controlaterale.

Infine è possibile lo studio di diversi parametri tra cui il pattern di contrazione muscolare, la coerenza delle oscillazioni tra diverse parti del corpo, la morfologia dei burst EMG, e l’identificazione di correlati corticali tramite l’uso contemporaneo di metodiche aggiuntive come l’elettroencefalogramma.

Alle due metodiche di uso routinario si aggiungono una serie di tecniche innovative che attualmente sono utilizzate soprattutto in ambito di ricerca, ma che posso trovare utilità in un futuro prossimo come implementazione tecnologica nella pratica clinica. Tra queste rientrano i sistemi optoelettronici e le registrazioni video per l’analisi del movimento, le tavolette grafiche per l’analisi del disegno e della scrittura, l’analisi della voce, e tecniche laboratoristiche di stimolazione elettrica e magnetica.