Scopri il Significato Sorprendente di un Esame Istologico Positivo della Cistifellea!

L'esame istologico della cistifellea, soprattutto in seguito a colecistectomia, può rivelare condizioni che richiedono un'attenta interpretazione e gestione. La gestione della diagnosi e della terapia viene condivisa da un gruppo multidisciplinare che comprende radiologo, chirurgo, oncologo, radioterapista, gastroenterologo, medico nucleare, epatologo, anatomo-patologo.

Tumori della Cistifellea e delle Vie Biliari

I tumori della cistifellea hanno origine dalle ghiandole della mucosa dell’organo omonimo, nello strato più interno della parete, di cui provocano un ispessimento. La cistifellea, o colecisti, è un organo posto appena al di sotto del fegato che normalmente ha una lunghezza di circa 8-9 cm e una larghezza massima di 2-3 cm.

Un tumore delle vie biliari può invece svilupparsi appunto nelle cosiddette vie biliari, a partire da qualsiasi tratto interno o esterno al fegato. L’insieme dei tumori delle vie biliari compone la famiglia dei colangiocarcinomi. In caso di tumore che si sviluppa in un tratto delle vie biliari interno al fegato si parla di colangiocarcinoma intraepatico, mentre in caso di sviluppo esterno, cioè dal dotto che convoglia la bile fino all’intestino (coledoco), si parla di colangiocarcinoma extraepatico.

Secondo le stime del rapporto "I numeri del cancro in Italia 2022", i tumori di colecisti e vie biliari rappresentano circa l'1,2% del totale dei tumori diagnosticati negli uomini e l'1,7% di quelli nelle donne.

Fattori di Rischio

I fattori di rischio sono poco specifici ed in parte sovrapponibili con quelli della calcolosi biliare, che sono:

Sesso femminile
Età (> 40 anni)
Estrogeni endogeni ed esogeni
Dislipidemie
Farmaci ipolipemizzanti
Diete dimagranti

Alcune malattie sono associate alla comparsa di un tumore della cistifellea e perciò richiedono l’asportazione preventiva della colecisti. Esse sono: la colecisti “a porcellana”, l’adenoma della colecisti, le cisti del coledoco.

I calcoli biliari possono causare all’interno della colecisti un’infiammazione cronica, su base traumatica, che determina la comparsa di fenomeni di displasia. La displasia può evolvere fino al carcinoma.

Anatomia Patologica

La maggior parte dei carcinomi della colecisti sono adenocarcinomi (circa l’80%). Più rari sono il carcinoma squamoso, il carcinoma adenosquamoso, le forme indifferenziate e quelle mesenchimali.

Il tumore della colecisti ha la tendenza ad invadere le strutture adiacenti. Queste sono: il fegato, la via biliare principale (il coledoco), il duodeno, il colon trasverso.

La diffusione del tumore avviene anche ai linfonodi, al tessuto linfatico e a quello perineurale, quest’ultimo tipico di questo tumore. Successivamente il tumore diffonde per via ematica.

Sintomatologia

I sintomi sono spesso aspecifici e compaiono tardivamente.

Dispepsia ed astenia
Calo ponderale e febbricola negli stadi avanzati
Dolore quando la localizzazione è alla papilla di Vater

Nei casi in cui c’è infiltrazione della via biliare principale si associa ittero. Talvolta l’ostruzione del dotto cistico può determinare la comparsa di disturbi simili alle coliche biliari.

Diagnosi

Gli esami di laboratorio fanno riscontrare un innalzamento degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gamma-GT), anche in assenza di ittero, e dei livelli dei marcatori tumorali CEA e Ca 19-9. L’ecografia può rilevare la presenza di una massa all’interno della colecisti, ispessimento delle pareti ed eventuale infiltrazione del parenchima epatico.

Per la diagnosi occorrono:

Esami di laboratorio: iperbilirubinemia, aumento della fosfatasi alcalina, aumento della gammaGT, aumento delle transaminasi, ipoalbuminemia.
Esami strumentali: ecografia, colangio-RMN, CPRE, colangiografia percutanea.

La TAC è l’esame principale per evidenziare il tumore, il grado di infiltrazione del fegato, la presenza di metastasi e di linfonodi ingrossati.

È d’obbligo eseguire una colangiografia durante l’intervento chirurgico, per visualizzare l’anatomia e l’eventuale invasione dell’albero biliare. E’ necessario un esame istologico estemporaneo del dotto cistico e, nel caso risultasse positivo per tumore, bisogna associare la resezione della via biliare.

Stadiazione

L’estensione dell’intervento chirurgico dipende dallo stadio in cui la neoplasia è stata diagnosticata.

Stadio I: il tumore è limitato alla tonaca mucosa della colecisti. In questi casi la semplice colecistectomia è considerata un intervento curativo. La prognosi è eccellente con una sopravvivenza a 5 anni del 90-100%.
Stadio II: il tumore si estende alla muscolaris mucosae fino alla tonaca sierosa, senza infiltrazione del parenchima epatico. La terapia consiste nella colecistectomia radicale, con resezione del letto colecistico e linfoadenectomia estesa. Anche in questi casi la prognosi è soddisfacente, con sopravvivenze a 5 anni che vanno dal 55% all’80%.
Stadio III: il tumore si estende oltre la tonaca sierosa ed infiltra il parenchima epatico circostante per un tratto inferiore ai 2 cm. In questi casi l’intervento curativo consiste nella resezione del V segmento del fegato, della porzione anteriore del IV (IVa secondo la classificazione giapponese) segmento, e di parte del VI (VIa) segmento, associato all’asportazione estesa dei linfonodi del peduncolo epatico fino al tripode celiaco. La sopravvivenza a 5 anni varia notevolmente a seconda delle casistiche, dal 5% fino al 50% (a seconda dello stato dei linfonodi) dopo 5 anni dall’intervento.
Stadio IV: in questi casi il tumore infiltra il parenchima epatico per un tratto superiore ai 2 cm. L’intervento radicale prevede un’epatectomia maggiore, di solito un’epatectomia destra allargata alla porzione anteriore IV segmento (IVa). La prognosi dei pazienti in stadio IV è generalmente insoddisfacente (non superiore al 5-10%).

Tabella riassuntiva degli stadi del tumore della colecisti:

Stadio	Descrizione	Trattamento	Sopravvivenza a 5 anni
I	Tumore limitato alla mucosa	Colecistectomia	90-100%
II	Tumore esteso alla sierosa	Colecistectomia radicale	55-80%
III	Infiltrazione del parenchima epatico (<2cm)	Resezione del fegato e linfoadenectomia	5-50%
IV	Infiltrazione del parenchima epatico (>2cm)	Epatectomia maggiore	5-10%

Terapia

La terapia del colangiocarcinoma varia a seconda delle condizioni generali del paziente, degli esami ematochimici, della sede e dell’estensione del tumore.

La terapia di scelta è rappresentata dalla chirurgia, che però non può essere attuata nelle diagnosi in fase avanzata. L’unica terapia in grado di dare un qualche risultato a distanza e quindi la prognosi dei pazienti è quella chirurgica, con l’esecuzione di un intervento mirato ad asportare in maniera radicale il tumore.

I pazienti non candidabili alla chirurgia possono essere trattati con radioterapia, concomitante o meno alla chemioterapia. Gli attuali regimi chemioterapici offrono la possibilità di rallentare la progressione della malattia, diminuire i sintomi e migliorare la qualità di vita. Generalmente vengono utilizzati regimi di chemioterapia che prevedono l’utilizzo di uno o più farmaci (gemcitabina, derivati del platino, fluoro pirimidine, etc.) somministrati per via endovenosa e caratterizzati da unahtmlbuona tollerabilità.

A causa della relativa rarità di questa malattia, il giudizio di operabilità deve comunque sempre spettare ad un chirurgo, meglio se esperto in malattie del fegato e delle vie biliari.

Attualmente sia la chemioterapia che la radioterapia non sembrano in grado di migliorare la sopravvivenza né per i pazienti resecati né per quelli non operati.

Nei pazienti itterici è consigliabile eseguire una colangiografia percutanea (PTC) sia per valutare il grado di infiltrazione della via biliare principale che per posizionare un drenaggio biliare esterno e ridurre i valori di bilirubina nel sangue ed il prurito conseguente.

I tumori delle vie biliari, come quelli della colecisti, rispondono poco alla chemioterapia ed alla radioterapia.

Per quanto riguarda la necessità o meno di resecare la via biliare principale, è assolutamente opportuno eseguire sempre un esame istologico estemporaneo del dotto cistico. Se il margine è positivo, la via biliare deve essere resecata. Di solito, i tumori del fondo colecistico non richiedono tale procedura se non nei casi avanzati con comparsa anche di ittero. Al contrario, nei tumori che originano nel colletto della colecisti, la resezione della via biliare è praticamente di routine.

La terapia può essere:

Chirurgica con intento radicale
Chirurgica con intento palliativo
Endoscopica con intento palliativo (stenting)
Radiologica interventistica con intento palliativo (stenting)
Medica oncologica