L'istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L'esame istologico, detto anche istopatologico, è un'analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia.
Si tratta di un test di laboratorio fondamentale, per esempio, per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle.
L'esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura. Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina.
Come si Esegue l’Esame Istologico?
L'esame istologico prevede diverse fasi:
- Inclusione: il campione, precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato in un materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
- Sezionamento: il materiale biologico viene sezionato in "fette" sottilissime che possono essere osservate anche in controluce. Questo permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi.
- Colorazione: passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase variano a seconda del tipo di campione e al suo pH.
Oltre all'esame istologico, possono essere eseguiti:
- Esami del sangue, sia quelli "standard" che per individuare i "biomarcatori".
- Test di imaging, tramite i quali si può avere l’immagine del tumore.
Biopsia ed Esame Istologico
Per eseguire un esame istologico serve una minima parte di tessuto da analizzare. La biopsia è il prelievo di quella minima parte di tessuto che serve per fare l’esame istologico. Esistono diverse tipologie di biopsia:
- Biopsia punch: si esegue sulla cute tramite piccoli bisturi, per esempio nel caso di nei o macchie sospette della palle.
- Biopsia con ago aspirato che viene introdotto nella zona da prelevare sotto controllo di ecografia, o TAC o raggi X. Si usa normalmente per prelevare dei noduli al seno o per asportare del tessuto dal midollo osseo.
- Biopsia di escissione (asportazione): è invece un intervento chirurgico, necessario quando serve prelevare una porzione più consistente per la quale non è possibile usare un’altra tecnica.
La preparazione del paziente per il prelievo di un campione tissutale varia in base alla sede e alla tecnica utilizzata per la biopsia. In alcuni casi, il medico potrebbe consigliare di sospendere temporaneamente l'assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, previo consulto con il medico curante, per ridurre il rischio di sanguinamento. Per biopsie eseguite in anestesia locale, generalmente non è necessaria una preparazione specifica, mentre per procedure più invasive, come una biopsia epatica o polmonare, potrebbe essere richiesto il digiuno nelle ore precedenti l'esame.
Come ogni procedura medica, la biopsia può comportare alcune complicanze, ma è rarissimo che siano gravi. Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono il dolore locale e la formazione di ematomi nella zona del prelievo. In alcuni casi, possono verificarsi infezioni, che richiedono trattamento antibiotico. Per biopsie che interessano organi interni, come polmoni o fegato, esiste un piccolissimo rischio di complicanze più gravi, come il pneumotorace (presenza di aria nella cavità pleurica) o emorragie interne.
L’esame istologico permette di descrivere colore, le dimensioni e il peso del campione biologico considerato; se si tratta di tumore, in tal caso la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva. Se l'esame istologico risulta positivo il paziente viene chiamato a ritirarlo con precedenza rispetto ad altri casi meno urgenti, e possono bastare da pochi giorni ad una settimana.
Esame Istologico Estemporaneo
Un ultimo tipo di biopsia è la biopsia perioperatoria, che viene eseguita in sala operatoria mentre si esegue un intervento per capire la natura del tessuto che si sta operando e capire come proseguire. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo. In genere si richiede questa urgenza in caso di sospetto tumore rilevato in sede di intervento chirurgico oppure per stabilire l’estensione delle massa e stabilire fino a dopo andare ad incidere e rimuovere. Tecnicamente consiste in una biopsia in cui prelievo e diagnosi avvengono durante l'intervento chirurgico.
L’esame istologico estemporaneo è un test rapido, dove il campione viene sottoposto a congelamento, sezionato e subito analizzato per definire la tipologia di lesione. Al fine di garantire tempi di lavorazione estremamente brevi, la biopsia viene congelata all'interno di un particolare strumento denominato criostato all'interno del quale il campione viene posto con un particolare gel (OCT) su di un supporto speciale e quindi esposto a temperature molto basse (-35°). In questo modo la biopsia è in grado di congelarsi in pochi minuti ed essere pronta al taglio da parte del tecnico di laboratorio, il quale otterrà delle fette spesse pochi micron da far aderire su di un vetrino porta oggetto. È infine compito di un medico specialista in anatomia patologica porre la diagnosi su una sezione così allestita.
L'esame intraoperatorio può venire richiesto al fine di chiarire la diagnosi di malattia, nel caso questa non sia già stata posta in precedenza, o quando durante l'operazione emergano nuovi quesiti diagnostici o, ancora, per sapere se i margini della escissione chirurgica sono liberi da malattia.
Non ha dunque la stessa attendibilità dell’istologico standard, eseguito con le tecniche e i tempi che abbiamo visto, ma consente una prima valutazione che permette all’equipe di decidere seduta stante come procedere con l’intervento che stanno eseguendo.
Differenziazione tra Esame Istologico e Citologico
L'esame istologico e l'esame citologico si differenziano principalmente per il tipo di campione analizzato e l'obiettivo diagnostico. L'esame istologico prevede l'analisi di un frammento di tessuto, permettendo una valutazione dettagliata dell'architettura cellulare e della disposizione delle cellule all'interno del tessuto stesso. Al contrario, l'esame citologico si basa sullo studio di singole cellule o gruppi di cellule prelevate mediante agoaspirato, scraping o lavaggio di cavità corporee, e si utilizza principalmente per indagini rapide e di screening, come nel caso del Pap-test.
Anatomia Patologica e Registro Tumori
L’anatomia patologica (AP) è la branca della medicina che, analizzando le alterazioni strutturali che si verificano nelle cellule e nei vari organi e tessuti, formula la diagnosi morfologica delle malattie. In tal modo svolge un ruolo fondamentale per la pianificazione delle terapie mediche o chirurgiche. L’anatomia patologica può essere schematicamente suddivisa in tre branche: citopatologia, istopatologia e anatomia patologica macroscopica.
Ogni servizio di AP deve, per legge, mantenere la documentazione delle diagnosi effettuate, oltre che conservare i materiali su cui essa è stata posta (vetrini ed inclusioni). La disponibilità per un Registro Tumori (RT) dell’informazione da referto di AP può avvenire in una molteplicità di modalità in relazione all’organizzazione interna di ogni singola struttura. Il primo scenario, decisamente obsoleto, è ormai rarissimo.
Le informazioni contenute nei referti di AP, per quanto riguarda le neoplasie, vengono quindi a coincidere con quelle necessarie alla registrazione di un caso da parte del RT, il che fa si che i referti di AP rappresentino la principale fonte nella registrazione dei tumori. Inoltre, i referti di AP rappresentano l'unica fonte in grado di segnalare un tumore in pazienti che non abbiano la necessità di un ricovero o di trattamento ospedaliero, come ad esempio molti casi di carcinoma cutaneo o di cancro della prostata trattati solo con terapia medica.
In ogni caso, il RT deve mirare a attivare flussi costanti e formalizzati dalle AP rilevanti per la propria base di popolazione. Come minimo, il RT deve accedere ai referti delle AP presenti nel proprio territorio e attivare modalità di accesso ai referti delle altre AP che, anche fuori dal territorio del registro, attraggono residenti.
Al contrario, una diagnosi negativa non è sempre condizione sufficiente per escludere la presenza di un tumore, soprattutto se si tratta di un esame citologico o di un esame istologico su microframmenti. L’attendibilità della codifica morfologica e topografica va invece attentamente valutata e tale valutazione deve raggiungere livelli di approfondimento proporzionali all’uso che si fa dei dati codificati: massima nel caso in cui si utilizzino dati codificati dai servizi AP, meno impegnativa quando è il RT ad effettuare le codifiche. In ogni caso, quando è disponibile il testo della diagnosi in chiaro, esso non va mai ignorato.
Per quanto riguarda il singolo referto è necessario che il RT verifichi che ci siano tutte le informazioni descritte sopra: non è raro, infatti, che qualcuna di esse manchi o sia resa in maniera implicita, o ancora che sia archiviata separatamente. Come già detto gli archivi di AP si alimentano costantemente nel momento stesso in cui la diagnosi viene posta. Le due sole ragioni di possibili tempi di latenza sono organizzative o di complessità diagnostica, ma sono sempre dell'ordine di qualche giorno; solo in caso che il preparato venga inviato in consulenza, la latenza tra il momento del prelievo e quello della diagnosi e sua refertazione può allungarsi di più.
E’ buona pratica che il RT, anche indipendentemente dal proprio livello di tempestività, acquisisca l’abitudine di richiedere la propria copia del file a breve distanza di tempo dalla conclusione di un anno.
La codifica attribuita in anatomia patologica non sempre è accurata e corretta, e, come detto sopra, deve essere sottoposta a validazione preliminare, in sede di primo trattamento di un file. Questa eventualità non è accettabile per i RT, solo la diagnosi in chiaro permette al RT di avere la certezza di trovarsi in presenza di un tumore maligno, di conoscerne con sicurezza il comportamento biologico e di verificare che si tratta di una prima diagnosi. Per alcune neoplasie, in particolare, come i linfomi e le leucemie o il cancro della vescica il solo dato codificato non è sufficiente agli scopi del RT.
I dati dell’anatomia patologica possono essere caricati in maniera differente, in conseguenza del modo in cui gli stessi vengono acquisiti e del software di registrazione. Le variabili da includere nel dataset storico dovrebbero contenere tutto il patrimonio informativo messo a disposizione, tralasciando solo le variabili gestionali interne del servizio che mette a disposizione i dati. Se aggiungere informazioni da parte del RT è lecito, risulta poco raccomandata la riduzione, poiché alcune informazioni possono dimostrarsi utili in seguito.
Lo SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) è un sistema molto complesso che, più che una classificazione, vuole essere una nomenclatura. Particolare cautela dovrà però essere utilizzata qualora, da parte del servizio di AP, non venga usato lo SNOMED vero e proprio ma modificazioni personali, sia utilizzando i codici personali che "personalizzando" codici esistenti. Questa prassi, purtroppo, è abbastanza diffusa in Italia per il mancato aggiornamento delle versioni italiane.
In più, oltre allo SNOMED terza edizione in Italia circola anche il set delle versioni precedenti, e la maggiore criticità è che i codici topografici tra queste versioni in alcuni casi sono scambiati. Ne consegue che diventa cruciale per un registro capire con quale SNOMED è codificata la propria anatomia patologica.
Attendibilità e completezza di una base dati costituita dai referti di AP, sono un problema da non sottovalutare, in particolar modo per la codifica dei casi. Percentuale di casi con codifica generica (es. codifica di un patologo, dell’U.O.
La mancanza di accesso all’archivio di un servizio di AP è, per definizione, il principale motivo di incompletezza di un RT. Ciò può avvenire per mancanza di autorizzazione o perché, per qualche grave motivo (un incendio, ad esempio) quell’archivio è andato perduto. Situazioni estreme di questo tipo, qualora si tratti di un servizio con un’importante mole di lavoro, sono in grado di inficiare completamente l’attività del RT.
La mancanza di accesso all’archivio di un piccolo servizio può essere, invece, in qualche maniera colmata dalla consultazione delle cartelle cliniche che riportano al loro interno la copia del referto istologico. La mancanza di singoli referti cartacei o singoli record dai file informatizzati può essere individuata e colmata più facilmente.
L’individuazione del problema può avvenire direttamente quando si dispone di scarichi integrali dei referti, controllando che la sequenza numerica dell’archivio sia completa, o indirettamente, qualora ci si renda conto, nel trattamento dei singoli casi, che mancano delle informazioni. In particolare, dato che ogni organo o tessuto prelevato durante un intervento chirurgico viene sottoposto ad indagine anatomopatologica, se tale intervento è stato eseguito deve esserci una corrispondente istologia: ove non vi sia è necessario recuperarla direttamente in anatomia patologica.
L’incompletezza delle informazioni nel contesto del referto cartaceo, può essere reale perché parte delle informazioni mancano completamente, o solo apparente quando esse ci siano ma non siano espresse o strutturate in maniera opportuna. Le informazioni mancanti andranno reperite da altre fonti; le informazioni presenti nel referto, ma non ben strutturate, andranno ricercate e interpretate. Un tipico esempio è quello della definizione di stadio che dovrebbe essere espresso con il sistema TNM ma che, talvolta, viene espresso in modo discorsivo nel contesto della diagnosi.
Nel caso, invece, di incompletezza di informazioni nei record di un archivio informatico, va innanzi tutto verificata la corrispondenza tra il file fornito al RT e quello archiviato in anatomia patologica controllando che siano state effettivamente estratte tutte le variabili e recuperando quelle che siano archiviate separatamente. Le anomalie e le incompletezze di codifica vanno necessariamente chiarite consultando le diagnosi in chiaro e può essere necessario ottenere ragguagli da parte dei patologi, particolarmente in presenza di anomalie sistematiche. In quest’ultimo caso, una volta individuato il significato dell’anomalia è spesso possibile effettuare correzioni automatiche, senza consultare tutte le diagnosi in chiaro dei referti coinvolti.
I motivi di rigetto di un referto/record di AP riguardano sostanzialmente la mancata identificazione del paziente a cui si riferisce.
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