Colposcopia della Cervice Uterina: Guida Completa alla Preparazione e Interpretazione Facile dei Risultati

La colposcopia è un esame che permette la visione ingrandita della cervice uterina, parte più esterna del collo dell’utero. Tale metodica, ideata nel lontano 1924 dal ginecologo tedesco Hans Hinselmann, fu attuata con lo scopo di evidenziare delle forme precocissime di carcinoma del collo dell’ utero, in uno stadio ancora privo di sintomi e invisibile ad occhio nudo.

Che cos’è la Colposcopia?

Mediante il colposcopio, strumento utilizzato per l’esame della superficie di rivestimento della vagina e del collo dell’utero, la visione viene ingrandita da 2 a 60 volte, consentendo al medico di rilevare anomalie, eventuali lesioni, alterazioni o neoplasie che potrebbero sfuggire a una visione a occhio nudo. Valuta la giunzione squamocolonnare attraverso l’immagine ingrandita della portio, dopo detersione con acido acetico e colorazione di Lugol, per mettere in evidenza zone iodo positive e iodo negative. Nelle zone sospette, per una diagnosi sicura, può essere effettuata una biopsia.

L’esame colposcopico si può completare con l’acquisizione di immagini (foto, filmati) permanenti delle aree sospette evidenziate nel corso dell’esame. Si tratta di un’ indagine diagnostica ginecologica specialistica di II° livello utilizzata come indagine complementare al Pap-test nella diagnosi precoce della patologia preneoplastica del collo dell’utero. Costituisce importante mezzo diagnostico nei quadri patologici di origine virale (HPV-HSV) del tratto genitale inferiore, permettendo di eseguire una scelta terapeutica individualizzata.

Come si Esegue la Colposcopia?

La paziente viene solitamente invitata dal ginecologo a disporsi sul lettino e ad assumere la classica posizione ginecologica. Per effettuare la colposcopia è necessario porre in evidenza il collo dell’utero mediante lo speculum vaginale e devono essere applicati dei liquidi reagenti (acido acetico al 5% e soluzione jodo-jodurata).

Dopo aver fatto accomodare la paziente ed aver introdotto lo speculum vaginale si inizia ad osservare la cervice dopo aver praticato un’accurata e delicata detersione mediante l’uso di batuffoli e soluzione fisiologica, a basso ingrandimento (osservazione senza preparazione o diretta). In questa fase, se necessari, possono essere praticati uno striscio colpocitologico e/o un test per la ricerca dell’HPV avendo l’avvertenza di non raschiare la cervice troppo energicamente per evitare un sanguinamento che potrebbe creare difficoltà nell’interpretazione del successivo quadro colposcopico.

A questa prima fase segue quella che vede l’impiego di acido acetico al 3% (o in casi particolari al 5%) che viene applicato delicatamente sul collo mediante un batuffolo di ovatta o un bastoncino/tamponcino di ovatta o ancora aspirato in una siringa da 3 o 5 cc. e spruzzato delicatamente sul collo, sfruttando il fatto che il reattivo con questa modalità si distribuisce uniformemente sulla cervice e sulla vagina. L’acido viene lasciato in situ per 15-30 secondi e poi rimosso insieme con l’eventuale muco.

L’acido acetico determina il rigonfiamento del tessuto e in particolare dell’epitelio colonnare e di quello anormale; quest’ultimo appare come un epitelio bianco di solito ben distinguibile dal normale epitelio di colorito roseo: questo perché l’illuminazione del colposcopio evidenzia il rossore della trama capillare sub epiteliale. Poiché l’effetto dell’acido acetico dipende dalla quantità di proteine nucleari presenti ne consegue che l’epitelio anormale, a causa della sua più elevata densità nucleare e, di conseguenza della più alta concentrazione di proteine, va incontro alla massima coagulazione (flocculazione) delle proteine stesse impedendo alla luce di attraversarlo.

La trama capillare sub epiteliale è dunque meno visibile e quindi l’epitelio appare bianco e l’intensità del bianco sarà tanto più evidente quanto più alta è la concentrazione delle proteine. A questa segue poi l’ultima fase che si concretizza nel cosiddetto test di Schiller il cui principio sta nel fatto che l’epitelio squamoso normale maturo è caratterizzato da un’abbondanza di glicogeno mentre l’epitelio anormale ne contiene poco o nulla.

In sintesi, le fasi dell'esame sono:

Osservazione colposcopica diretta: con l’ applicazione di uno speculum si evidenzia il collo dell’ utero. In questa fase si osservano le caratteristiche macroscopiche della cervice ed in particolare la forma dell’ orificio uterino esterno (lo sbocco all’ esterno del canale cervicale). Si osserva inoltre la eventuale presenza di secrezioni vaginali, che possono orientare ad esempio verso una vaginite micotica o batterica.
Osservazione colposcopica dopo applicazione di acido acetico al 3%: con un batuffolo di cotone, si applica sul collo uterino una soluzione di acido acetico al 3%. Dopo circa venti secondi, se sulla cervice sono presenti delle aree anomale, si assiste alla comparsa di chiazze bianche uniformi o con disegno di punteggiatura e/o mosaico in corrispondenza di esse.
Osservazione colposcopica dopo applicazione di soluzione iodoiodurata di Lugol (Test di Shiller): dopo l’ applicazione di tale soluzione, l’ epitelio dell’ esocervice assume una colorazione mogano se normale; le aree di lesione eventualmente presenti non fissano tale colorante e quindi rimangono chiare. Questo test consente pertanto di meglio definire i contorni e i limiti delle aree anomale.

Prima della colposcopia la portio viene detersa con una soluzione di acido acetico al 3-5%. In genere la colposcopia non è dolorosa. A volte, l’acido acetico può causare un lieve e passeggero bruciore nel momento in cui viene applicato. Qualche volta, dopo l’esame si può avere una piccola perdita di sangue che generalmente cessa da sola in poco tempo. Di rado, la perdita di sangue può risultare cospicua (specie nei casi di lesioni neoplastiche) tale da richiedere l’applicazione di agenti antiemorragici (es. Tranex) o di soluzioni emostatiche a base di ferro (sol.

Indicazioni alla Colposcopia

La colposcopia oltre che come esame di secondo livello per la diagnosi preclinica del CCU ha altre applicazioni:

Riconoscere i falsi negativi ed i falsi positivi della citologia in pazienti asintomatiche e non;
Diagnosticare le lesioni benigne (polipi, ecc.) e le infezioni soprattutto da HPV del collo dell’ utero, della vagina, e della vulva con scelta del trattamento adeguato e successsivo controllo della normalizzazione;
Valutare e selezionare le pazienti con CIN per la scelta del trattamento (terapia conservativa o ultraconservativa)
Controllare il CIN in gravidanza;
Diagnosticare le neoplasie intraepiteliali della vulva (VIN) e della vagina (VAIN);
Valutare la risposta alla stimolazione estrogenica spontanea e dopo trattamento in menopausa.

La colposcopia costituisce, quindi, non solo un esame di prevenzione oncologica, ma anche un metodo di investigazione ginecologica fondamentale nell’ ambito di una corretta e completa ispezione ginecologica.

La colposcopia è indicata in caso di:

Precedente pap-test alterato, al fine di approfondire ed eventualmente effettuare una biopsia per esame istologico.
Identificazioni, durante una visita di controllo vaginale, di lesioni sospette a livello vaginale e cervicale che richiedono di essere caratterizzare.
Formazioni tumorali e pre-tumorali a livello di collo dell'utero, vagina o vulva.
Verruche genitali conseguenti a un'infezione da Papilloma Virus Umano (HPV).
Cervicite.
presenza di un’ulcera o di una lesione anomala.

Le donne ancora mestruate devono concordare con il medico la data dell'esame in base al ciclo mestruale, in quanto le mestruazioni rappresentano una controindicazione alla colposcopia con biopsia.

Come si Esegue la Colposcopia con Biopsia?

In caso di presenza di anormalità individuate durante la colposcopia, il medico completa la diagnosi con l’esecuzione di un piccolo prelievo di tessuto (biopsia mirata), da analizzare in modo più specifico.

Possibili Effetti Collaterali

Il momento in cui il ginecologo applica l'acido acetico o il liquido di Lugol.
Secrezioni vaginali marroni.
Sanguinamento vaginale.
Sensazione persistente di fastidio o bruciore vaginale.
Infezione. Effetto collaterale di maggior rilievo ma anche più remoto della colposcopia con biopsia, tale fenomeno si verifica quando degli agenti patogeni riescono a raggiungere la lesione lasciata dal prelievo del campione cellulare e a penetrare nell'organismo.

Refertazione e Classificazione Colposcopica

Con la colposcopia ci si pone l’ obiettivo di valutare l’ epitelio squamoso che riveste l’ esocervice e le pareti vaginali, l’ epitelio cilindrico o ghiandolare che riveste l’ endocervice (fin dove è possibile), e la giunzione squamo-cilindrica o squamo-colonnare (punto di passaggio tra i due epiteli). Considerato che le lesioni displastiche sono più frequentemente localizzate in prossimità della giunzione, è di estrema importanza la valutazione di quest’ ultima. Infatti viene definito insoddisfacente l’ esame colposcopico che non riesce a valutare la giunzione.

Ciò può verificarsi non necessariamente per motivi patologici; ad esempio può verificarsi nella donna in postmenopausa (per effetto di un restringimento del collo), o nella donna che non ha mai partorito, o nella donna che ha subito interventi chirurgici (ad es. conizzazione) sul collo dell’ utero, con conseguente retrazione cicatriziale. Valutata la giunzione, si passa quindi ad osservare le caratteristiche dell’ epitelio squamoso esocervicale e quindi l’ epitelio cilindrico nel tratto iniziale del canale cervicale (almeno fin dove è possibile). Su queste superfici si osserva la presenza di eventuali immagini che possono essere in relazione a lesioni displasiche o di tipo virale.

Sono infatti spesso associate alle lesioni displasiche delle immagini significative di possibili infezioni virali, dovute all’ HPV (Human Papilloma Virus o virus dei condilomi). La individuazione e localizzazione di tali lesioni è una premessa indispensabile per poter effettuare una biopsia mirata (quando necessario) e per valutare le modalità di trattamento più opportune.

Tale concetto è facilmente comprensibile alla luce del fatto che la giunzione, essendo sempre in attiva proliferazione, rappresenta la regione più suscettibile all’attacco da parte di patogeni esterni, primo fra tutti il Papillomavirus umano (o HPV).

Interpretazione dei Risultati e Risvolti Terapeutici

La conferma diagnostica a un Pap-test positivo circa la presenza di possibili lesioni pre-cancerose o cancerose spetta ad altri esami, primo fra tutti la colposcopia. Come detto, la colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale). Tale riscontro rende necessario effettuare una piccola biopsia cervicale (si veda punto 2 del parte “PUNTI CHIAVE - COSA SAPERE”) delle aree presentanti le alterazioni lesive più significative, in modo da stabilirne il significato e giungere a una diagnosi precisa.

In base alla natura e alle caratteristiche delle lesioni sospette - informazioni queste che emergono dalla biopsia cervicale - il medico ginecologo decide qual è il trattamento più adeguato.

Assenza di alterazioni significative (biopsia cervicale negativa):

In disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano. Associata talvolta a displasia lieve o CIN I (si veda di seguito), la suddetta infezione regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, senza provocare danni o altre conseguenze.

Risvolti terapeutici: in base a specifici fattori, in primis la gravità dell'infezione, il ginecologo può optare per il controllo periodico della condizione, attraverso Pap-test ed eventualmente un'altra colposcopia (casi meno gravi), oppure per un intervento di chirurgia mini-invasiva (casi più gravi), finalizzato all'eliminazione/asportazione dell'area anomala visualizzata in corso di colposcopia.

Presenza di displasia cervicale, o CIN (Cervical Intra-epethelial Neoplasia, in inglese, e Neoplasia Intra-epiteliale Cervicale, in italiano):

Displasia è il termine medico-oncologico che indica una variazione in senso tumorale (variazione pre-tumorale o pre-cancerosa) di un tessuto solitamente di tipo epiteliale; tale variazione può includere alterazioni qualitative, morfologiche e talvolta anche quantitative delle cellule costituenti il suddetto tessuto.

Displasia moderata, o CIN II:

Le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma.

Risvolti terapeutici: tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.

Displasia severa, o carcinoma "in situ" o CIN III:

Le alterazioni a questo grado di displasia cervicale interessano tutto lo spessore di cellule che riveste il collo dell'utero, membrana basale esclusa; pertanto, il numero di cellule epiteliali coinvolte è elevato. Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in un tumore maligno vero e proprio.

Risvolti terapeutici: la displasia cervicale severa necessità assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica.

Presenza di tumore al collo dell'utero:

Quest'esito indica che la lesione analizzata in laboratorio è vero e proprio tumore maligno a carico del collo dell'utero.

Presenza di adenocarcinoma cervicale:

È il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero (per la precisione dell'endocervice), a cui si è fatto riferimento poc'anzi. Più l'adenocarcinoma cervicale si è insinuato in profondità (processo di infiltrazione) e più è elevato il rischio di metastasi.

Risvolti terapeutici: in presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico. Quando il tumore è ai primi stadi, tale intervento consiste, in genere, in una metodica escissionale (conizzazione); quando invece il tumore è a stadi medio-avanzati, il suddetto intervento può consistere nell'asportazione parziale o nell'asportazione totale dell'utero malato (rispettivamente, isterectomia parziale e isterectomia totale). Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore.

Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso.

Se il medico reputa necessario intervenire (caso assai remoto), ricorre quasi sempre alle già citate metodiche distruttive (diatermocoagulazione, crioterapia, termocoagulazione e laser vaporizzazione).

Importanza dello Screening

Il collo dell’utero, o cervice, è l’estremità inferiore dell’utero che collega il corpo dell'utero alla vagina. Le stime indicano che in Italia c’è stata una diffusa riduzione dell’incidenza e della mortalità per cervico-carcinoma sicuramente imputabile all’aumentata diffusione dei programmi di screening che consentono di individuare e curare le lesioni precancerose.

Negli ultimi 35 anni, il tasso di mortalità tra le donne di età inferiore ai 50 anni è diminuito di circa il 70% e la mortalità per questa neoplasia è stabilmente in calo negli ultimi due decenni (-2,1%/anno). La probabilità di sopravvivenza a 5 anni per i carcinomi cervicali è aumentata negli ultimi 20 anni di 6 punti percentuali (dal 63% al 71%).

Parametro	Variazione
Tasso di mortalità (donne < 50 anni)	Diminuito di circa il 70% negli ultimi 35 anni
Mortalità negli ultimi due decenni	In calo del -2,1%/anno
Probabilità di sopravvivenza a 5 anni	Aumentata di 6 punti percentuali (dal 63% al 71%) negli ultimi 20 anni

Non tutte le infezioni da HPV, però, provocano il cancro della cervice. Solo alcuni degli oltre 100 tipi di HPV sono pericolosi dal punto di vista oncologico e sono definiti “ad alto rischio”. Quando una donna entra in contatto con uno di questi tipi di HPV e il suo organismo non riesce ad eliminare spontaneamente l’infezione, nell’epitelio della cervice uterina possono svilupparsi delle anomalie cellulari. Al momento il papillomavirus è l’unica causa riconosciuta per questo tipo di tumore.

Il Pap test è un esame veloce e, in genere, indolore. Dopo aver evidenziato il collo dell’utero con un divaricatore, applicato nella vagina, si passa una piccola spatola e/o uno spazzolino sul collo dell’utero per raccogliere alcune cellule della mucosa. Queste cellule vengono poi analizzate al microscopio presso laboratori specializzati.

Il test HPV si esegue, come il Pap test, con un semplice prelievo di cellule dal collo dell’utero. Il test HPV non è attualmente raccomandato in donne di età inferiore ai 30 anni perché può evidenziare più facilmente lesioni che potrebbero guarire da sole: trattare queste lesioni aumenta notevolmente il rischio di complicazioni.

Se l’esame non rileva anomalie, il programma invierà alla donna una lettera di esito negativo. Talvolta, anche se il prelievo è stato effettuato accuratamente, è necessario ripetere il test. se il Pap test non evidenzia anomalie, la donna sarà invitata ad effettuare un test HPV a distanza di un anno per capire se c’è ancora l’infezione.

In alcuni casi può accadere che il risultato del Pap test faccia sospettare un’anomalia pre-tumorale o tumorale, la cui presenza viene successivamente esclusa da ulteriori accertamenti. In altri casi, seppur eccezionali, può succedere che, nonostante il Pap test non abbia rilevato anomalie, un tumore invasivo possa manifestarsi nell’intervallo tra un test e il successivo. La presenza di HPV non significa che ci sia o che comparirà una lesione pre-tumorale o tumorale, anzi, la maggior parte delle infezioni da HPV guarisce da sola. Soltanto l’esame al microscopio delle cellule già prelevate e la ripetizione del test HPV dopo un anno permettono di ridurre il numero di colposcopie inutili senza diminuire la protezione.

Tuttavia una parte delle donne invitate a fare approfondimenti non ha lesioni pre-tumorali o tumorali. Sebbene lo screening con il test HPV sia estremamente protettivo, non è possibile eliminare completamente il rischio che un tumore invasivo possa svilupparsi nell’intervallo tra un test e l’altro.