Esame Istologico Post Intervento al Colon: Scopri Cosa Rivela per la Tua Salute!

Il trattamento delle neoplasie colorettali è quasi sempre multidisciplinare e coinvolge essenzialmente la Chirurgia, ma anche l’Oncologia e la Radioterapia. L’obiettivo della Chirurgia consiste nell’asportazione del tratto di organo sede della malattia, insieme al tessuto linfonodale di drenaggio ed alle eventuali metastasi. Ovviamente, più la diagnosi avviene in fasi precoci di malattia, più l’intervento può essere limitato: l’estensione dell’intervento con l’asportazione anche parziale di organi vicini o la rimozione di lesioni secondarie comporta sempre maggiori difficoltà tecniche, maggior invasività e maggior rischio per il paziente. E’ fondamentale, nelle lesioni avanzate del colon ed in tutti i tumori del retto, l’integrazione del trattamento chirurgico con quello oncologico (Chemioterapia) e radiologico (Radioterapia). Solo così, lavorando in équipe multidisciplinare ed integrando i trattamenti, si può garantire il risultato ottimale per il paziente.

Nelle neoplasie localizzate al colon , la chirurgia è solitamente il primo passo dell’iter terapeutico. Nelle neoplasie localizzate al retto , i protocolli prevedono in primo luogo un ciclo di radioterapia, quasi sempre combinato ad una prima fase di chemioterapia, poi l’intervento e ancora il completamento della chemioterapia. Nelle neoplasie avanzate , sia localmente che in presenza di lesioni secondarie (metastasi), solitamente al fegato, spesso si deve suddividere il trattamento chirurgico in più tempi, intervallandolo agli altri trattamenti, al fine di ottenere il miglior risultato terapeutico globale.

Un altro dato che influenza pesantemente il risultato della chirurgia è la sede del tumore. Si tenga presente che la neoplasia insorge più frequentemente a livello della parte distale dell’organo, quindi il colon sinistro con il sigma, ed il retto. Almeno il 30% delle lesioni colpisce però il colon trasverso o la parte destra del colon.

Il trattamento chirurgico consiste ovviamente sempre nella asportazione del tratto di colon sede della neoplasia e del suo tessuto linfatico di drenaggio , che segue sempre il decorso dei vasi arteriosi. Sarà quindi indispensabile sacrificare i peduncoli vascolari con i corrispettivi linfonodi per avere una corretta radicalità oncologica, il che comporta la necessità di resezioni abbastanza standardizzate. Il problema più grosso, legato anche alla vascolarizzazione dei tratti residui, è quello della tenuta delle anastomosi, ovvero delle suture che congiungono i due monconi residui, prossimale e distale.

A volte è necessario evitare il transito precoce delle feci sulla zona dell’anastomosi, e si rendo quindi necessario derivare le feci all’esterno dell’addome tramite il confezionamento di una stomia. La presentazione in urgenza , con una complicanza che richiede il trattamento chirurgico senza adeguata preparazione locale e senza stabilizzazione medica del paziente, richiede un approccio del tutto particolare, che dipende essenzialmente dal tipo di urgenza.

L’occlusione richiede invece di risolvere per prima cosa il problema di transito e , se possibile, contemporaneamente di portare via la sede della neoplasia, sempre con tecnica oncologicamente corretta. A volte questo non è possibile, e ci si deve limitare ad un primo intervento in cui si confeziona una stomia, ovvero si abbocca alla cute il tratto intestinale a monte del punto di occlusione. La presenza di perforazione e/o di infezione (ascesso) , impone il trattamento chirurgico pressoché immediato, pena l’evoluzione della peritonite in poche ore con la morte del paziente. In questi casi è infatti indispensabile l’asportazione della sede neoplastica, origine della peritonite, insieme all’accurato lavaggio di tutto il cavo peritoneale, al fine di rimuovere tutto il pus ed il materiale fecale presente in addome. Quasi sempre queste lesioni sono a carico del colon sinistro o del sigma-retto.

Come si esegue l’esame istologico?

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle .

L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura. Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina.

La diagnosi, cioè il tipo di tumore (maligno/benigno) e la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva. Le tecniche molecolari usate per analizzare la struttura molecolare dei tessuti.

Tipi di Biopsia

La biopsia è il prelievo di quella minima parte di tessuto che serve per fare l’esame istologico.
La biopsia punch,che si esegue sulla cute tramite piccoli bisturi, per esempio nel caso di nei o macchie sospette della palle.
La biopsia con ago aspirato che viene introdotto nella zona da prelevare sotto controllo di ecografia, o TAC o raggi X. Si usa normalmente per prelevare dei noduli al seno o per asportare del tessuto dal midollo osseo.
La biopsia di escissione (asportazione), è invece un intervento chirurgico, necessario quando serve prelevare una porzione più consistente per la quale non è possibile usare un’altra tecnica.

Preparazione del Paziente e Possibili Complicanze

La preparazione del paziente per il prelievo di un campione tissutale varia in base alla sede e alla tecnica utilizzata per la biopsia. In alcuni casi, il medico potrebbe consigliare di sospendere temporaneamente l'assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, previo consulto con il medico curante, per ridurre il rischio di sanguinamento. Per biopsie eseguite in anestesia locale, generalmente non è necessaria una preparazione specifica, mentre per procedure più invasive, come una biopsia epatica o polmonare, potrebbe essere richiesto il digiuno nelle ore precedenti l'esame.

Come ogni procedura medica, la biopsia può comportare alcune complicanze, ma è rarissimo che siano gravi. Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono il dolore locale e la formazione di ematomi nella zona del prelievo. In alcuni casi, possono verificarsi infezioni, che richiedono trattamento antibiotico. Per biopsie che interessano organi interni, come polmoni o fegato, esiste un piccolissimo rischio di complicanze più gravi, come il pneumotorace (presenza di aria nella cavità pleurica) o emorragie interne.

Infine, un ultimo tipo di biopsia è la biopsia perioperatoria, che viene eseguita in sala operatoria mentre si esegue un intervento per capire la natura del tessuto che si sta operando e capire come proseguire. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo. In genere si richiede questa urgenza in caso di sospetto tumore rilevato in sede di intervento chirurgico oppure per stabilire l’estensione delle massa e stabilire fino a dopo andare ad incidere e rimuovere. L’esame istologico estemporaneo è un test rapido, dove il campione viene sottoposto a congelamento, sezionato e subito analizzato per definire la tipologia di lesione.

Non ha dunque la stessa attendibilità dell’istologico standard, eseguito con le tecniche e i tempi che abbiamo visto, ma consente una prima valutazione che permette all’equipe di decidere seduta stante come procedere con l’intervento che stanno eseguendo.

Differenziazione tra Esame Istologico e Citologico

L'esame istologico e l'esame citologico si differenziano principalmente per il tipo di campione analizzato e l'obiettivo diagnostico. L'esame istologico prevede l'analisi di un frammento di tessuto, permettendo una valutazione dettagliata dell'architettura cellulare e della disposizione delle cellule all'interno del tessuto stesso. Al contrario, l'esame citologico si basa sullo studio di singole cellule o gruppi di cellule prelevate mediante agoaspirato, scraping o lavaggio di cavità corporee, e si utilizza principalmente per indagini rapide e di screening, come nel caso del Pap-test.

Come si Esegue l'Esame Istologico?

Inclusione: fase in cui il campione precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato ad altro materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento: è questa la parte più importante dell’intero esame. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce. Il sezionamento permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi, in grado di “affettare” il campione in strisce estremamente sottili (nell’ordine di micron-μm) e con un grado di spessore che varia a seconda del tipo di campione e all’esame da effettuare.
Colorazione: altro passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Esami Complementari

Esami del sangue, sia quelli “standard” che per individuare i “biomarcatori” cioè la presenza di una serie di proteine o DNA che indica la presenza di una certa malattia.
I test di imaging, tramite i quali si può avere l’immagine del tumore. Si tratta di strumenti dal funzionamento diverso ma che permettono di individuare una massa, stabilirne le dimensioni e che legami ci sono con gli organi e le strutture vicine.

Biopsia ed Esame Istologico

L’esame istologico permette di descrivere colore, le dimensioni e il peso del campione biologico considerato; se si tratta di tumore, in tal caso la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva. Per eseguire un esame istologico serve una minima parte di tessuto da analizzare. Se l'esame istologico risulta positivo il paziente viene chiamato a ritirarlo con precedenza rispetto ad altri casi meno urgenti, e possono bastare da pochi giorni ad una settimana.

Tumori del Colon-Retto

I tumori dell’intestino colpiscono soprattutto il colon e più raramente anche il piccolo intestino e il canale anale (il retto). La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva da polipi (adenomi). Il potenziale maligno di un adenoma dipende dalle sue dimensioni, dall’istologia. Si ritiene che la trasformazione da mucosa normale ad adenoma e quindi a cancro invasivo richieda molti anni.

Tumori del colon e tumori del retto sono diversi sia a livello clinico che molecolare, determinando quindi anche percorsi di cura diversi sia a livello locale che sistemico. I tumori del colon sono quasi tre volte più frequenti dei tumori del retto, colpiscono indistintamente maschi e femmine specie dopo i 50 anni, ma può comparire anche in persone più giovani in presenza di predisposizione genetica e familiarità alla malattia. In Italia, grazie principalmente allo screening sulla popolazione, l’incidenza dei tumori del colon e del retto e la mortalità per questi tumori è in diminuzione in entrambi i sessi.

La diagnosi dei tumori del colon e del retto prevede esami comuni per entrambi i tumori, oltre ad esami specifici: colonscopia con biopsia per esame istologico, l’analisi del profilo molecolare (genetico) del tumore, viene effettuata sul campione di tessuto prelevato con la biopsia durante la colonscopia.

Trattamento del Tumore del Colon-Retto

Il trattamento del tumore del colon-retto dipende da diversi fattori tra cui la sede, la stadiazione, la presenza o meno di metastasi. La terapia può prevedere il trattamento chirurgico, che rappresenta il primo step terapeutico nella maggior parte dei casi di cancro del colon. Per i tumori del retto, sulla base della stadiazione clinica, vi sono due fondamentalmente approcci chirurgici: l’intervento chirurgico immediato, indicato per le forme iniziali di tumore del retto; il trattamento chemio e/o radioterapico che precede l’intervento chirurgico, e per questo detto neo-adiuvante.

La chirurgia rappresenta il primo e più efficace approccio terapeutico nel tumore del colon. Per i tumori localizzati e in stadio iniziale è indicata la chirurgia resettiva (asportazione della massa tumorale) per via laparoscopica o laparotomica. L’obiettivo della resezione chirurgica del tumore primario del colon è l’asportazione completa del tumore, dei principali peduncoli vascolari e dei linfonodi del segmento di colon interessato dal tumore. La resezione in blocco di strutture contigue è indicata se c’è infiltrazione del tumore in un organo o struttura potenzialmente resecabile.

Il trattamento medico, chemioterapico e/o immunoterapico, viene utilizzato per la cura dei tumori del colon in diverse fasi della malattia. Sulla base della stadiazione anatomo-patologica del tumore eseguita sul pezzo chirurgico, viene stabilita l’indicazione o meno a effettuare una chemioterapia postoperatoria (adiuvante) allo scopo di ridurre il rischio di una recidiva del tumore e aumentare il tasso di guarigione. Per stabilire se i nuovi farmaci biologici, che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali, siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato eseguire indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia. Numerosi studi dimostrano infatti che le persone il cui tumore presenta la mutazione di un gene particolare detto RAS (KRAS o NRAS) non rispondono ad alcuni farmaci antitumorali mirati.

L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione (resezione) del retto, del mesoretto e del tessuto che circonda i vasi che irrorano il retto eseguita con varie tecniche: classica o laparotomia, o con tecnica mini-invasiva sia laparoscopica che robotica. I tumori del retto ad uno stadio precoce possono essere asportati mediante tecnica transanale mininvasiva (TAMIS). Se il tumore del retto ha invaso gli strati profondi della parete e non è possibile quindi la sua asportazione per via endoluminale (endoscopica o chirurgica), allora è necessario procedere all’intervento chirurgico, talvolta dopo un trattamento radio-chemioterapico neoadiuvante. L’intervento chirurgico consiste nell’asportare il tratto di intestino interessato dalla neoplasia insieme a un adeguato margine di tessuto sano; nello stesso tempo vengono anche asportati i linfonodi locoregionali, prima eventuale sede di diffusione del tumore. La parte asportata viene poi analizzata dall’anatomopatologo così da ottenere la stadiazione definitiva del tumore.

L’ultima parte dell’intervento chirurgico consiste nel ripristino della continuità intestinale ricongiungendo i due monconi sani dell’intestino (anastomosi) con le più avanzate tecniche disponibili. Talvolta, però, non è possibile eseguire un intervento ricostruttivo, e al paziente viene confezionata una stomia definitiva. In Humanitas questo tipo di interventi viene approcciato in oltre il 90% dei casi con avanzate tecniche mininvasive: chirurgia laparoscopia anche con singolo accesso (single-port), chirurgia transanale, chirurgia robotica.

La laparoscopia, mediante l’induzione di pneumoperitoneo, insufflando gas in addome, permette di eseguire tutto l’intervento chirurgico mediante piccole incisioni cutanee (di 5 o 10 mm) e talvolta una più grande (di circa 4 cm) per estrarre il pezzo operatorio. Tra i vari vantaggi della laparoscopia vie è un percorso post operatorio più agevole e veloce, molto meno doloroso e con minori complicanze legate all’infezione della ferita. In alcuni casi è indicato “proteggere” l’anastomosi per mezzo della deviazione temporanea del transito delle feci, mediante il confezionamento di una stomia. La stomia è generalmente temporanea e la continuità intestinale viene ristabilita con un secondo intervento chirurgico a distanza di qualche mese dal primo. Raramente i due monconi sani non possono essere ricongiunti, rendendo necessario abboccare il moncone prossimale alla cute in maniera permanente.

La radioterapia è il primo trattamento da eseguire nei tumori del retto localmente avanzati, generalmente in associazione alla chemioterapia. Lo scopo della terapia, cosiddetta neoadiuvante, è quello di ridurre le dimensioni della neoplasia ed il numero dei linfonodi interessati, così da permettere un intervento chirurgico volto a conservare il più possibile la continenza oltre a ridurre il rischio di recidiva locale dopo chirurgia. La radioterapia inoltre può avere un ruolo fondamentale nel trattamento delle recidive da carcinoma rettale, generalmente trattate con schemi di ipofrazionamento e terapie mirate (SBRT). Negli ultimi anni si sta affermando anche la possibilità di attuare il protocollo “Watch and Wait”, un approccio ancora più conservativo nel caso di tumori completamente regrediti dopo la terapia neoadiuvante. La scelta di intraprendere questa strada, in Humanitas, viene sempre maturata dopo approfondita discussione multidisciplinare del caso e in accordo con il paziente.

L’esame diagnostico principale è la colonscopia che viene utilizzata per studiare dall’interno il retto e l’intestino crasso. Il trattamento dipende dallo stadio della malattia. I primi stadi della malattia (dal I al III) sono definiti come tumori localizzati e sono generalmente trattati con l’intervento chirurgico, seguiti o meno dalla chemioterapia. Lo stadio IV è invece considerato uno stadio avanzato di malattia ed è trattato inizialmente con la chemioterapia neoadiuvante (preoperatoria). L’intervento consiste nell’asportazione della porzione di colon coinvolta dalla neoplasia e dei tessuti circostanti.

La chemioterapia ha lo scopo di rallentare o fermare la crescita di cellule tumorali. Talvolta viene utilizzata dopo l’intervento chirurgico (adiuvante) per “sterilizzare” quelle potenziali cellule maligne rimaste all’interno dell’organismo non visibili ad occhio nudo. Il responsabile della chemioterapia è lo specialista oncologo. La maggior parte dei trattamenti chemioterapici consiste nella combinazione di diversi farmaci, la maggior parte dei quali è somministrata per via endovenosa. una colonscopia completa viene seguita prima o dopo la chirurgia alla ricerca di polipi o altri tumori che non sono stati visti in precedenza. Le visite oncologiche sono solitamente programmate ogni 3-6 mesi per i primi due anni successivamente ogni sei mesi. Le visite consistono nella raccolta dei sintomi riferiti dal paziente e sull’esame obiettivo.

Polipectomia

La polipectomia è una procedura medica volta all'asportazione dei polipi intestinali (protuberanze della parete dell'intestino), che possono formarsi in qualsiasi tratto dell'apparato digerente. Numerosi studi hanno ormai accertato che la maggior parte dei tumori maligni dell'intestino deriva da polipi, secondo la sequenza evolutiva adenoma-carcinoma. Oggi, nella maggior parte dei casi, la polipectomia avviene per via endoscopica, spesso già durante la colonscopia esplorativa.

Durante l'esame il paziente è, solitamente, disteso sul fianco sinistro e più o meno sedato tramite somministrazione endovenosa di farmaci, che rendono l'esame meno doloroso e più sopportabile. L’intestino, tramite lo stesso strumento, viene gonfiato immettendo al suo interno anidride carbonica per offrire al medico una migliore visualizzazione della cavità. L’aria insufflata potrebbe provocare qualche fastidio durante e al termine dell'esame. Una piccola telecamera montata sulla sonda consente al medico di esaminare attentamente il rivestimento intestinale.

Se esso è peduncolato, e si presenta dunque come un prolungamento allungato della parete intestinale, grazie all'ausilio di un particolare elettrobisturi a forma di cappio, esso viene reciso. Attraverso questo strumento, capace di strozzare il polipo alla base, vengono trasmessi impulsi elettrici che tagliano e coagulano allo stesso tempo il tessuto, consentendo quindi anche l'arresto dell'emorragia. Se non sono peduncolati, i polipi sono definiti sessili, e appaiono adesi completamente alla parete delle viscere: in questo caso, può essere asportato con pinze oppure con anse.

Quando il polipo è molto grande o non ha un peduncolo, il medico può decidere di iniettare alla base del polipo un farmaco vasocostrittore, come l'adrenalina, che chiude i vasi e riduce quindi il rischio di emorragia oltre che solleva il polipo dagli strati profondi della parete del colon (Mucosectomia). Nella sede dell'asportazione può anche essere praticata un'iniezione di inchiostro di china diluito con soluzione fisiologica (tatuaggio), per agevolare successivi controlli endoscopici e/o interventi chirurgici.

A partire dalla sera del giorno precedente l'esame, secondo quanto prescritto dal medico, è necessario effettuare la pulizia del colon mediante l'impiego di lassativi abbinati ad acqua o liquidi chiari. Indipendentemente dalla tecnica di polipectomia adottata, è molto importante rimuovere completamente il polipo per evitare che si riformi e recuperarlo, insieme ai suoi frammenti - se possibile - per l'analisi istologica. Quelli più importanti riguardano possibili esiti emorragici, che si verificano fino a 6-8 casi su 1000 e che fortunatamente nella maggior parte dei casi si autolimitano o vengono prontamente arrestati endoscopicamente.

Al termine della polipectomia il paziente viene tenuto in osservazione per un tempo variabile in base al grado di sedazione, alle condizioni cliniche, alle dimensioni e alle caratteristiche del polipo asportato, nonché in relazione alla procedura intrapresa. Il paziente verrà dimesso quando i medici lo riterranno opportuno.

Post-Operatorio e Protocollo ERAS

Applicazione di un protocollo ERAS. DR. Il tumore del colon è una malattia caratterizzata dalla presenza di cellule tumorali nel colon, un organo dell’apparato digerente. L’apparato digerente è composto da esofago, stomaco, intestino tenue e intestino crasso. L’età e alcuni aspetti della storia medica personale possono influire sul rischio di sviluppare il cancro del colon. Potenziali segni di malattia sono la modifica delle abitudini intestinali o la presenza di sangue nelle feci.

Qualora accerti la presenza di un polipo o di altro tessuto anomalo, può asportarlo e inviarlo in laboratorio per l’esame istologico al microscopio: resezione intestinale (colectomia), resezione e colostomia.

La terapia con farmaci a bersaglio molecolare è la modalità terapeutica che utilizza sostanze che differiscono dai chemioterapici tradizionali per la loro capacità di colpire selettivamente alcuni bersagli più rappresentati nelle cellule tumorali rispetto a quelle normali.

Se l’intestino produce più aria del solito, che in alcuni casi può accumularsi causando fastidiose coliche gassose, bere acqua di menta o prendere compresse di carbone può dare sollievo. Terminato il periodo di convalescenza, non esistono ragioni mediche che impediscano di riprendere la normale vita sessuale. Se questi è una persona che sa dare sostegno, condividere i vostri sentimenti aiuta a superare l’ansia.