Esame Istologico delle Urine: Guida Completa per Interpretare i Risultati e Scoprire la Diagnosi Nascosta

L'esame istologico delle urine, noto anche come citologia urinaria, è un esame di laboratorio che prevede l'analisi al microscopio delle cellule emesse con le urine. La citologia urinaria consiste nell'analisi microscopica di un campione di urine, allo scopo di individuare le eventuali cellule presenti - in particolare cellule tumorali. Normalmente l’urina è un liquido acellulato (ovvero privo di cellule) prodotto durante la fase escretrice renale.

Cos'è l'Esame delle Urine?

Comunemente la chiamiamo “pipì” fin da quando siamo piccoli, un nome breve, facile e simpatico per definire le urine, un prodotto di scarto “liquido” del nostro organismo. Sappiamo anche che vengono prodotte dai reni, e che prima di essere emesse fuori dal corpo vengono convogliate in un organo cavo a forma di sacchetto che si chiama vescica, e che quando si riempie ci invia lo stimolo immediato a liberarcene. È allora che corriamo a… “fare pipì”.

Le urine sono nient’altro che acqua (circa il 90-95% del totale) e sostanze di scarto (parte corpuscolata) che vanno eliminate dall’organismo. Ebbene, soprattutto metaboliti, ovvero prodotti finali del nostro metabolismo che forniscono indicazioni importanti sul funzionamento dei nostri organi della digestione ed escretori, tra cui fegato e reni. Nelle urine si trovano anche ormoni, e non un caso se il test di gravidanza prevede proprio l’analisi di un piccolo campione di pipì. Secondo un recente studio dell’Università di Alberta (Canada) e pubblicato sulla rivista PlosOne le sostanze normalmente disciolte nelle urine umane sono almeno 3000!

L’urina è il prodotto finale dell’attività di filtrazione del sangue da parte dei reni. Per vedere se i disturbi che manifesto ( dolore al ventre o ai lombi, minzione frequente, bruciore o dolore quando urino, presenza di schiuma nelle urine o colore rossastro nelle mie urine) sono espressione di un problema ai reni oppure no. Perché ho già una malattia renale.

Perché Viene Prescritto l'Esame Citologico Urinario?

La citologia urinaria non è un'analisi "di routine" (cioè non viene eseguita come primo controllo), ma viene indicata dal medico solo quando uno dei valori misurati con gli esami standard delle urine non rientrano nel range di normalità. Di solito, la citologia urinaria viene prescritta quando l'analisi standard delle urine evidenzia la presenza di globuli rossi o di emoglobina. In questi casi, infatti, è necessario escludere la presenza di malattie a carico di reni, ureteri e vescica che possono causare sanguinamento (ematuria).

La citologia urinaria può essere indicata anche per monitorare i pazienti già trattati per un tumore della vescica o delle vie urinarie ("follow up"). Lo scopo è riconoscere precocemente un’eventuale recidiva tumorale. Questo esame va eseguito quando si sospetta la presenza di una neoplasia delle vie urinarie - in particolare di un tumore uroteliale della vescica che ne rappresenta il tipo più frequente.

Il sintomo tipico di esordio di un tumore vescicale è rappresentato dalla presenza di sangue nelle urine (“ematuria”). Il sangue può essere visibile ad occhio nudo (si parla in questi casi di “macroematuria”) o riconosciuto solamente tramite l’esame chimico-fisico delle urine (“microematuria”). Più raramente un tumore della vescica può manifestarsi con la presenza di sintomi urinari irritativi, come la necessità di urinare molto spesso (“pollachiuria”), l’urgenza minzionale e l’incontinenza da urgenza. Questi sintomi sono molto più frequentemente legati a patologie benigne, come l’iperplasia prostatica benigna (IPB) o in corso di cistiti o prostatiti.

L’esordio del quadro clinico delle neoplasie vescicali si manifesta in genere con la presenza nelle urine di sangue visibile a occhio nudo (ematuria macroscopica), ricorrente, di colore rosso vivo fluido o misto a coaguli, accompagnata da disturbi da irritabilità vescicale (pollachiuria, stranguria, tenesmo (spasmo dello sfintere vescicale) e minzione imperiosa, più comuni in forme neoplastiche più avanzate.

Come Prepararsi all'Esame

Se dobbiamo fare un test delle urine di routine basta un’unica raccolta effettuata in qualunque momento della giornata, ma in alcuni casi, soprattutto quando vi siano dei valori sospetti o in caso di malattie conclamate, il medico può prescrivere l’esame delle urine nelle 24 ore. Che per avere un’idea precisa della funzionalità renale e delle sostanze presenti nelle urine è necessario raccogliere tutte quelle che produciamo in una giornata.

La raccolta dovrà iniziare dopo la prima emissione del mattino, che stavolta dovrà essere scartata. Da questo momento in avanti si raccoglieranno tutte le urine prodotte nell’arco delle 24 ore fino alla prima pipì del mattino successivo all’inizio dell’esame, che sarà l’ultima. Basta un luogo riparato e fresco, ad esempio l’armadietto del bagno.

In genere, il campione da prelevare è l’urina del mattino, poco dopo il risveglio, dopo il digiuno ed il riposo della notte . È preferibile non praticare un’intensa attività fisica il giorno prima dell’esame per evitare la possibile transitoria presenza di proteine dopo lo sforzo. Di raccogliere quello che si chiama tecnicamente mitto intermedio di urina (in pratica NON la prima urina che esce ma dopo qualche attimo): prima di riempire il contenitore, comincio ad urinare nel water, interrompo il flusso per un attimo e quindi riprendo a urinare, ma nel contenitore. Se ho Il ciclo mestruale, l’urina può essere contaminata dal sangue. Il medico, può richiedermi di raccogliere l’ urina in altri momenti della giornata, a seconda dei parametri da valutare. Mi devo accertare di conservare il campione di urine a temperatura ambiente, se non è troppo caldo.

La citologia urinaria prevede la raccolta di un campione di urina, per tre giorni consecutivi. I campioni vanno richiusi accuratamente e devono essere recapitati in breve tempo (al massimo entro un'ora dalla raccolta) per evitare processi degenerativi. Se ciò non è possibile, è opportuno conservare l'urina in frigorifero e consegnare i tre campioni solamente al terzo giorno.

Non dovrebbe essere utilizzata la prima urina del mattino dato che sono presenti frequentemente cellule degenerate nella vescica che si accumulano durante il riempimento notturno. L’ideale sarebbe far pervenire in tempi brevi le urine al laboratorio.

È importante prestare attenzione alla raccolta del campione. Viene raccolto per 3 giorni consecutivi un campione d’urina in un apposito contenitore sterile. In genere, bisogna evitare di far analizzare la prima urina del mattino, in quanto durante la notte potrebbero accumularsi delle cellule degenerate in modo tale da influenzare l’interpretazione del risultato.

Cosa Viene Osservato nell'Esame delle Urine?

Un test chimico-fisico delle urine può essere parziale o completo a seconda di ciò che si va affettivamente a controllare, in base alla prescrizione del medico di base o dello specialista.

Visuale: il primo controllo è infatti relativo all’aspetto delle urine. Una “pipì” normale è trasparente e ha un colore giallo chiaro. Un odore pungente e un aspetto torbido possono far sospettare un’infezione del tratto urinario, mentre le emazie (tracce di sangue) possono avere vari significati. Infine è utile sapere che il colore, più o meno scuro, delle nostre urine può dipendere anche da ciò che abbiamo mangiato, e che anche il sentore ne può venire influenzato.
Stick urinario: il secondo livello di analisi prevede l’utilizzo di una striscia di carta impregnata di composti chimici che immersi nelle urine reagiscono rilevando le concentrazioni delle principali sostanze in esse contenute.

L’esame delle urine si basa su tre livelli di analisi, di cui la prima è l’esame visivo. Come si presenta la nostra “pipì”? Ha un aspetto limpido o torbido, ha un odore sgradevole, o un colore anomalo?

Il colore: normalmente giallo paglierino. Un colore rosso vivo o come quello del the, carico, o quello della coca-cola, può indicare la presenza di sangue oppure la presenza di pigmenti come la bilirubina o sostanze intermedie provenienti dal metabolismo di alcuni cibi (barbabietole, rabarbaro, more) e/o farmaci (rifampicina, fenitoina ecc).
La limpidezza: normalmente piuttosto limpide. Urine torbide possono indicare una infezione in atto delle vie urinarie.
L’odore: normalmente, nessuno, tranne dopo l’assunzione di alcuni cibi quali gli asparagi o il caffè.

Valori Misurati nell'Esame delle Urine

I laboratori dispongono di strumenti sofisticati per analizzare le caratteristiche chimiche dell’urina. Per un’analisi domestica preliminare, in commercio esistono alcune strisce reattive che esplorano tutte o solo in parte le caratteristiche chimiche delle sostanze presenti nelle urine (es.: soltanto albumina, glucosio/zucchero o chetoni).

Densità (peso specifico): è dato soprattutto dal “peso” delle sostanze di scarto, per tale ragione ci indica se i reni lavorano bene, oppure se sono affaticati e non riescono a filtrare adeguatamente il sangue. I valori normali si situano in un range tra i 1007 ai 1030 g per litro. Esprime la capacità del rene di concentrare le urine.
PH urinario: indica il livello di acidità delle urine su una scala da 0 (massima acidità) a 14 (massima alcalinità).
Glucosio: normalmente non c’è zucchero nelle urine, o per lo meno non in quantità sufficienti da poter essere rilevate.
Emoglobina (Hb) ed eritrociti (RBC, globuli rossi o emazie): come abbiamo visto, la presenza di sangue nelle urine non è un buon segno, in quanto in condizioni normali i globuli rossi non sono presenti. Se presenti, le cause possono essere molto diverse e tutte da indagare attraverso l’esame citologico. Se presenti in numero maggiore (ematuria), confermano che si tratta di sangue e non di pigmenti (mioglobina, bilirubina). Possono confermare condizioni di diversa severità come calcoli urinari, infezioni, glomerulonefriti, tumori renali o delle vie urinarie, malattie del sangue o del muscolo.
Proteine: non dovrebbero essere presenti, ma in minime quantità - ovvero fino a 8 mg per dl - sono considerate non preoccupanti.
Bilirubina: sostanza prodotta a livello epatico dalla degradazione dell’emoglobina, la bilirubina nelle urine è normalmente assente o presente in minime quantità (0,02 mg per litro).
Albumina: si tratta di una proteina che di norma si trova in minime quantità nelle urine, ovvero in concentrazioni inferiori ai 20 mg/litro.
Leucociti (WBC): la presenza di alti livelli di globuli bianchi nelle urine è in genere indicativa di un’infezione urinaria in atto.
Nitriti ed Esterasi leucocitaria: I nitriti nelle urine sono il prodotto dell’attività batterica e sono un indizio d’infezione delle vie urinarie.
Cellule Epiteliali: possono essere comunemente presenti nel sedimento urinario, e derivano dalle vie urinarie. La presenza di cellule squamose può essere il risultato della raccolta di un campione non corretta. La presenza di cellule atipiche, richiede ulteriori indagini.
Cristalli: sostanze chimiche che, per concentrazione delle urine e scarsa solubilità, precipitano e si aggregano tra loro.
Cilindri: proteine, globuli rossi o bianchi, cellule epiteliali, materiale amorfo si possono aggregare in forma cilindrica. E’ per questo che si parla, in totale, di cilindri.

Interpretazione dei Risultati

L’interpretazione dell’esame delle urine si basa, un po’ come accade per le analisi del sangue, sulla comparazione tra i propri valori e i parametri di riferimento che ci dicono subito cosa sia “fuori norma”.

Esito negativo: ciò non sta a indicare l’assenza totale di un tumore. Questo potrebbe significare che le cellule tumorali abbiano subito desquamazione oppure che risultino del tutto assenti o scarse.
(il valore predittivo negativo del test è basso): questo significa che un risultato negativo dopo citologia urinaria non esclude la presenza di un tumore delle vie urinarie. Circa il 70% dei pazienti con un tumore uroteliale presenta infatti un esame citologico urinario negativo. Questo deriva dal fatto che la desquamazione delle cellule tumorali è assente o molto scarsa in presenza di tumori papillari poco avanzati, che rappresentano (fortunatamente) la maggioranza dei casi.
La possibilità che il test risulti positivo è molto più alta in presenza di tumori avanzati o in caso di tumori sessili (“carcinoma in situ”).
il valore predittivo positivo dell’esame citologico supera il 90% (circa 9 pazienti su 10 con citologia positiva sono realmente affetti da un tumore delle vie urinarie). Alcuni falsi positivi si possono verificare in presenza di infiammazioni vescicali con il riscontro di cellule reattive che in alcuni casi possono assomigliare a quelle tumorali.
Un risultato dubbio alla citologia urinaria può indicare lo sviluppo di una neoplasia a basso grado di malignità o la presenza di un'infiammazione delle vie urinarie come in caso di infezioni o calcolosi.

Approfondimenti Diagnostici

In presenza di un risultato positivo il paziente dovrà essere sottoposto ad esami di secondo livello come la cistoscopia (per la valutazione della vescica) e la TC con mezzo di contrasto (per lo studio della parte alta delle vie escretrici). Anche in presenza di primi riscontri negativi in questi esami sarà comunque necessario eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici come le biopsie multiple della vescica (“mapping vescicale”) e/o l’uretero-reno-scopia retrograda (“URS”).

In presenza di un risultato positivo, il paziente dovrà essere sottoposto ad esami di secondo livello come la cistoscopia, la TC con mezzo di contrasto, le biopsie multiple della vescica (mapping vescicale) e/o l'ureterorenoscopia (URS).

Tecniche Avanzate

Narrow Band Imaging (NBI): è una tecnologia di miglioramento dell'immagine ottica che migliora la visibilità dei vasi sanguigni e di altre strutture sulla mucosa vescicale durante un esame di cistoscopia.
Cistoscopia NBI: rappresenta una valida integrazione diagnostica nei pazienti con NMIBC (tumore superficiale), con un significativo miglioramento nella qualità della visione e conseguentemente nella diagnosi e nel follow-up della neoplasia vescicale.
FISH interfasica quantitativa delle cellule uroteliali: Come esame di secondo livello nelle atipie lievi-moderate al fine di evitare inutili cistoscopie esplorative.