Quale tecnica bioptica scegliere in corso di patologie dell’apparato gastroenterico? Questa è una frequente domanda che apre un interessante argomento di discussione, ma una risposta semplice ed univoca non esiste. In presenza di una patologia enterica, la scelta della metodica di prelievo va correlata al quadro clinico, ai risultati di diagnostica indiretta ed alle analisi di laboratorio; esistono inoltre differenze di specie tra cane e gatto.
Tecniche Bioptiche: Endoscopica vs Chirurgica
Nel cane con enteropatia infiammatoria che non ha lesioni focali (ispessimenti, neoformazioni o aree con perdita di stratigrafia) e che ha fatto un corretto iter diagnostico (comprensivo di analisi complete e trial clinici/dietetici adeguati), la biopsia va eseguita per via endoscopica. Questo permette un campionamento in tutti i distretti raggiungibili (stomaco, duodeno, ileo e colon) tramite una procedura rapida e poco invasiva.
Va però sottolineata la necessità di eseguire dei campionamenti di buona qualità ed in numero sufficiente. A questo proposito, la bibliografia esistente in medicina veterinaria, riporta che circa un terzo delle biopsie che vengono processate dai laboratori di istopatologia, sono del tutto inadeguate e più della metà sono di qualità appena sufficiente. Il prelievo endoscopico è quindi la scelta ottimale in corso, ad esempio, di: carcinoma gastrico, linfoma, plasmocitoma, GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor), etc. Questa considerazione è valida sia per il cane che per il gatto.
In quest’ultimo caso la biopsia endoscopica non è utile, in quanto la profondità del campionamento non arriva alle porzioni profonde e più esterne della parete stessa. Un esempio di tale situazione sono le neoplasie dello strato muscolare (es. Esempi di tale situazione sono le neoplasie stenosanti, le enteriti murali da FIP e le neoplasie a carico della muscolare.
Quando è forte il sospetto clinico ed ecografico di triadite, la biopsia chirurgica/laparoscopica potrebbe essere preferibile a quella endoscopica, non tanto per il distretto enterico, quanto per la possibilità di campionare anche tessuto epatico e pancreatico. Il prelievo bioptico chirurgico è però una metodica rischiosa da eseguire in questa situazione, in quanto i pazienti con linfangcetasia sono spesso ipoalbuminemici e con versamento addominale; questa condizione potrebbe ostacolare la guarigione del sito bioptico ed agevolare l’insorgenza di complicazioni tromboemboliche.
In presenza di linfangectasia, sospettata su base ecografica o clinica, alcuni referenze (un po' datate) consigliano il campionamento di tipo chirurgico a pieno spessore, primariamente per la possibilità di rilevare i lipogranulomi sulla sierosa che sfuggono all’esame endoscopico. Anche nel gatto con enteropatia infiammatoria, la metodica di prelievo endoscopico è la prima scelta.
Linfoma Enterico nel Cane
Una patologia in cui la scelta della metodica di campionamento è ancora un argomento irrisolto è il linfoma enterico nel cane. Nel cane il linfoma intestinale è di alto grado ed è una patologia rara, con una presentazione clinica aggressiva, ma con alterazioni di laboratorio e di diagnostica indiretta del tutto sovrapponibili a quelle delle enteropatie infiammatorie. Per queste ragioni spesso i pazienti che seguono un iter diagnostico per diarrea cronica arrivano ad eseguire un prelievo bioptico endoscopico.
In molti casi questo prelievo è adeguato a raggiungere la diagnosi di linfoma, perché le alterazioni strutturali e morfologiche della mucosa enterica sono eclatanti. Può però accadere che il prelievo non sia diagnostico per la diagnosi di linfoma, ma individui un processo flogistico.
Questo risultato può complicare molto la gestione del veterinario curante perché purtroppo i linfomi non rispondono, o rispondono per breve tempo, alla terapia medica e quindi il falso negativo diagnostico viene facilmente interpretato come un errore dai proprietari. Questa difficoltà diagnostica ha diverse possibili spiegazioni, che non sarebbe corretto limitare ad un errore del patologo.
Una possibile spiegazione deriva dal tipo di campionamento: in campioni piccoli come quelli endoscopici, discriminare tra un infiltrato neoplastico ed uno reattivo non è né semplice né banale, quindi molti patologi, nelle biopsie morfologicamente non eclatanti, tendono ad emettere la diagnosi più probabile e conservativa, ovvero quella di enteropatia infiammatoria. Inoltre il linfoma è una patologia che manifesta gradi diversi di infiltrazione a seconda della fase in cui viene campionata la parete intestinale, per cui può essere presente a macchia di leopardo lungo il tratto gastro-enterico: nelle fasi precoci l’infiltrazione di cellule neoplastiche può non essere evidenziata quindi con certezza.
La domanda che non ha ad oggi una risposta certa, è se nei pazienti con una diagnosi falsamente negativa di linfoma, una biopsia a pieno spessore avrebbe portato viceversa ad una diagnosi corretta. Non esiste una bibliografia a sostegno di questa tesi, seppur sia oggettivo che una biopsia chirurgica (eseguita correttamente), consegni al patologo un materiale qualitativamente migliore sia per le dimensioni che per l’assenza di artefatti.
Detto questo, in un recente studio riguardo alla difficoltà nel differenziare queste due patologie, gli autori non si soffermano particolarmente sulla tecnica di prelievo, ma consigliano di procedere all’esecuzione di un esame immunoistochimico e poi, nei casi ancora dubbi, di uno studio di clonalità linfoide (PARR).
Linfoma a Basso Grado nel Gatto
Una ulteriore categoria di pazienti in cui il tipo di prelievo è oggetto di frequenti dubbi e discussioni, è il gatto con sospetto linfoma a basso grado. Questa neoplasia è fortemente sovrapponibile all’enteropatia infiammatoria cronica felina e, a differenza del linfoma nel cane, i segni clinici sono per lungo tempo lievi ed aspecifici e rispondono alla terapia medica con steroidi in maniera simile alla forma infiammatoria, per settimane ed anche mesi.
Il linfoma low grade colpisce principalmente soggetti anziani, in cui l’anestesia e la laparatomia potrebbero essere più complesse sia da proporre al proprietario che da gestire per il veterinario. La biopsia endoscopica è meno invasiva e costosa della biopsia chirurgica e permette l’esplorazione ed il campionamento da quasi tutti i distretti dell’apparato gastro-enterico (stomaco, duodeno, ileo e colon), eseguendo inoltre prelievi multipli.
La biopsia chirurgica è più invasiva e costosa, permette il campionamento di una o al limite due aeree enteriche che vengono scelte su base casuale, essendo la sierosa enterica di questi pazienti normale. Il prelievo chirurgico permette però il campionamento anche di altri organi intraddominali e dei linfonodi mesenterici; seppur il loro coinvolgimento in corso di linfoma low grade non sia frequente, anche in presenza di linfoadenomegalia.
Inoltre il linfoma low grade è una patologia che inizia dallo strato mucosale e che può rimanere confinata in questa porzione per tutta la durata della patologia. L’esame istologico è difficile da interpretare perché le cellule neoplastiche non sono morfologicamente differenziabili da quelle reattive ed infiammatorie, si tratta infatti sempre di piccoli linfociti maturi.
Colorazioni Speciali e Esame Immunoistochimico
Le colorazioni istochimiche speciali e l’esame immunoistochimico sono delle tecniche diagnostiche ancillari all’esame istopatologico, che possono essere richieste/suggerite per confermare la diagnosi o fornire informazioni aggiuntive rispetto a quanto osservabile con la sola valutazione istopatologica (con colorazione di routine Ematossilina ed Eosina). Nella maggior parte dei casi si tratta di esami eseguibili sul campione già inviato in formalina e solo una piccola percentuale di colorazioni va eseguita su campione di tessuto non fissato in formalina e congelato.
La colorazione istochimica semplicemente permetterà di “vedere meglio” l’agente eziologico se presente. Talvolta la morfologia dell’agente sarà sufficiente a classificarlo precisamente ma talvolta si potrà solo confermare la presenza di un agente e classificarlo come batterico, fungino, ecc.
L’esame immunoistochimico, come indica il nome stesso, prevede l’utilizzo di anticorpi attraverso i quali sarà possibile individuare specifiche molecole nella sezione di tessuto. L’esame immunoistochimico può essere eseguito per via diretta o indiretta, anche se attualmente la maggior parte dei kit e coloratori automatici, utilizzano una metodologia indiretta. La metodica indiretta si avvale di un anticorpo definito “primario” che legherà un determinato antigene che si vuole identificare nella sezione di tessuto.
Nella diagnostica di routine l’esame immunoistochimico viene principalmente utilizzato per una migliore caratterizzazione delle neoplasie la cui istogenesi non può essere totalmente definita con la sola valutazione istopatologica. Per tale scopo vengono utilizzati anticorpi che legano componenti cellulari intracitoplasmatici (es. citocheratine, vimentina), della membrana cellulare (es. CD3, CD20) o nucleari (es. MUM1) che sono specifiche e presenti in una o più popolazioni cellulari.
Al contrario, in neoplasie anaplastiche o scarsamente differenziate, l’esame immunoistochimico può essere non definitivo, in quanto il processo di “sdifferenziazione” può implicare la “perdita” dell’espressione delle molecole fenotipiche specifiche che le caratterizzano, e pertanto risultare non definitivamente classificabili. E’ importante segnalare come alcuni fattori possano incidere sull’ottimale riuscita dell’esame immunoistochimico e quindi rendere l’esame non praticabile o definitivo: alcuni trattamenti (es. corticosteroidi nel linfoma), possono alterare le caratteristiche fenotipiche delle cellule che possono risultare negative. Un’inadeguata (scarsa o eccessiva) fissazione del campione, con presenza di autolisi e necrosi, possono inficiare l’ottimale riuscita dell’esame.
Per la ricerca di agenti eziologici è necessario sottolineare alcune differenze rispetto alle colorazioni istochimiche speciali discusse precedentemente. Come già detto, nell’esame immunoistochimico si testano anticorpi specifici e se l’esito è positivo si potrà confermare la presenza di un agente specifico che si è ricercato. L’esame immunoistochimica per malattie infettive in medicina veterinaria trova un particolare utilizzo per malattie virali (es.
Va infine sottolineato che alcune solo alcune colorazioni immuno-istochimiche possono essere anche applicate ai campioni citologici (es. Immuno-citochimica per CD3 e CD20, per la tipizzazione di un linfoma), ma è importante rivolgersi al laboratorio per avere informazioni sulla fattibilità dell’esame. Nota bene: esistono casi di linfoma negativi per entrambi gli anticorpi. Talvolta l’esame immunoistochimico non è sufficiente a definire la diagnosi di linfoma e potrebbe essere suggerito l’esame di clonalità linfoide.
Esempi di Utilizzo dell'Immunoistochimica
- Mastocitoma: le colorazioni istochimiche Blu di Toluidina e GIEMSA spesso evidenziano i granuli dei mastociti (normali e neoplastici), che vengono definiti metacromatici. Queste colorazioni possono essere suggerite per confermare il sospetto di mastocitoma e migliorare la sensibilità nel ricercare e quantificare mastociti in un linfonodo. Quest’ultima evenienza permette di classificare l’eventuale coinvolgimento linfonodale secondo la classificazione di Weishaar.
- Neoplasie epiteliali: le molecole che si utilizzano per l’identificazione immunoistochimica dell’istogenesi epiteliale sono le citocheratine. Esistono numerose citocheratine (filamenti intracellulari), alcune presenti in molte cellule di origine epiteliale (citocheratine AE1/AE3 o pancitocheratina), mentre altre sono specifiche per una o poche linee epiteliali.
- Sono molteplici invece i marker immunoistochimici che nel tempo si sono utilizzati per indicare l’origine melanocitica di neoplasie non pigmentate. Attualmente i più utilizzati sono PNL2 e Melan A. Nel nostro laboratorio, il Melan A è incluso nell’anticorpo “Melanoma Triple Cocktail” che include anche altri due anticorpi meno noti. CSPG4 viene proposto perché la sua valutazione è utile in caso di terapia elettrovaccinale sperimentale.
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