L’ernia inguinale è la forma più comune di ernia ed è causata dalla fuoriuscita di una piccola parte di intestino dalla sua sede naturale. Si presenta come un rigonfiamento, più o meno ampio, nella parte più interna dell’inguine. A volte provoca fastidio e dolore, altre è addirittura asintomatica. Con il tempo però tende a peggiorare sia nelle dimensioni sia nei sintomi.
Tra le diverse cause, vi sono la presenza sin dalla nascita, il cedimento delle fasce muscolari, la predisposizione individuale oppure anche continui sforzi fisici. Quando parliamo di ernia, intendiamo quella condizione in cui una parte del contenuto della cavità addominale fuoriesce attraverso una zona di debolezza della parete addominale. La zona di maggiore debolezza della parete addominale e quindi sede di maggiore frequenza di ernia è la regione inguinale.
Caratteristica delle ernie iniziali è che il gonfiore inguinale scompare in posizione sdraiata e ricompare in piedi. A questo si accompagnano un senso di peso, dolore e bruciore inguinale e testicolare che se trascurati possono evolvere verso le complicanze tra cui lo strozzamento erniario che necessita di un intervento chirurgico urgente!
Il problema dell'ernia inguinale è molto più frequente di quanto si pensi: ogni uomo nel corso della propria vita ha un'altissima possibilità di sviluppare un’ernia inguinale, circa il 30%, mentre nelle donne è meno del 5%. Basta una semplice visita specialistica in cui il chirurgo semplicemente palpando la parte può fare diagnosi di ernia inguinale. Solo nei pazienti in sovrappeso e nelle ernie dubbie ci si può avvalere dell'ausilio dell'ecografia.
L’ernia inguinale non guarisce spontaneamente e non va sottovalutata anche se asintomatica. Quando compare può essere gestita temporaneamente con slip contenitivi o evitando sforzi, ma nel tempo è necessario l’intervento chirurgico, in laparoscopia o chirurgia tradizionale, perché l’ernia può ingrandirsi e complicarsi, oltre a dare dolore anche con eventi come lo sforzo della defecazione o un colpo di tosse. Ostruzione e incarcerazione dell’ernia sono le complicanze che possono essere anche gravi, evitabili con l’intervento chirurgico. In entrambi i casi, una parte dell’intestino viene “incarcerata” nel canale inguinale ostruendo il passaggio di feci nell’intestino, oppure “strangolata” fino a non ricevere più sangue, necrotizzando i tessuti.
Le ernie inguinali si possono trattare sia con tecniche tradizionali sia mininvasive. Viene definita "ernioplastica con rete”. Oggi è possibile eseguire questo tipo di intervento in due modalità differenti: con taglio (open) oppure in laparoscopia.
Tecniche a Confronto: Laparoscopia vs. Open
Quando si tratta di riparare un'ernia inguinale, ci sono due tecniche principali tra cui scegliere: la laparoscopica e la open.
Tecnica Laparoscopica
La tecnica laparoscopica è nota per le sue incisioni minime, che riducono il rischio di infezioni e lasciano cicatrici quasi invisibili. Questo approccio è particolarmente vantaggioso per chi desidera un recupero rapido e meno dolore post-operatorio. Inoltre, è ideale per le ernie bilaterali, poiché richiede solo tre piccole incisioni.
La tecnica più comune si chiama TAPP (Trans Abdominal Pre-Peritoneal) e consiste nel praticare sull’addome tre forellini attraverso i quali si inseriscono gli strumenti chirurgici e una telecamera.
Vantaggi della Laparoscopia
- Recupero Sprint: I pazienti tornano in forma più velocemente, spesso entro pochi giorni, e con meno dolore post-operatorio.
- Minore Dolore: Grazie alle incisioni più piccole, il dolore post-operatorio è generalmente minore, permettendo un ritorno più rapido alle attività quotidiane.
- Diagnosi aggiuntive: Operando un’ernia inguinale in laparoscopia si riesce a diagnosticare l’eventuale presenza di altri difetti di parete, spesso presenti in questi pazienti e non ricercati o non visti da chi visita - come, per esempio, un’ernia ombelicale o un’ernia inguinale controlaterale, cioè dall’altro lato, un’ernia crurale - e ripararli nel corso dello stesso intervento.
L'intervento consiste nel riparare il difetto erniario con una rete inserita nella parte interna del difetto invece che dalla parte esterna come nell'ernioplastica tradizionale. La riparazione viene eseguita per via laparoscopica, inserendo gli strumenti e la rete attraverso tre piccoli fori di 0,5 cm , insufflando gas nell'addome .
La tecnica dal punto di vista funzionale ha un suo razionale: E' come riparare un foro in un pneumatico: generalmente si posiziona una "pezza" all'esterno del foro (ernioplastica tradizionale con rete) ma se potessimo posizionare la "pezza" dall'interno a chiudere il foro la riparazione sarebbe molto più resistente.
Svantaggi della Laparoscopia
- La laparoscopia richiede anestesia generale, che comporta un rischio leggermente maggiore rispetto all’anestesia locale.
- Gli svantaggi rispetto alla tecnica tradizionale sono rappresentati dalla necessità di un'anestesia generale e dai tempi operatori più lunghi.
- L'intervento per ernia inguinale in laparoscopia non è affatto semplice, ma prevede una lunga e faticosa curva di apprendimento.
Tecnica Open
D’altra parte, la tecnica open è una scelta consolidata e ampiamente disponibile. Può essere eseguita con anestesia locale, riducendo i rischi associati all’anestesia generale.
L'ernioplastica inguinale eseguita con tecnica open prevede un intervento in day hospital con anestesia locale, della durata di circa 30 minuti, con un piccolo taglio sopra l’inguine. Quindi questo tipo di intervento è di fatto mininvasivo, di facile esecuzione e poco traumatico. Attraverso una piccola incisione sopra l’inguine che può variare dai 3 ai 6 centimetri a seconda dell’ernia e del soggetto da operare viene reintrodotto nella cavità addominale il sacco erniario e il suo contenuto. Una rete in materiale non riassorbibile viene posizionata in modo da creare una barriera che impedirà un’ulteriore formazione erniaria.
Svantaggi della Tecnica Open
- Oltretutto, molti (la maggior parte) dei chirurghi che operano per via aperta hanno l’abitudine di utilizzare dei “plugs”, ossia delle specie di “tappi” di materiale plastico che vengono inseriti nell’anello inguinale interno allo scopo di ridurne le dimensioni. Pessima abitudine, perché questi plug hanno la sgradevole tendenza a migrare, finendo spesso dentro la cavità addominale e provocando aderenze con le anse intestinali che, nei casi più gravi, possono finire lesionate da queste masserelle di plastica, fino alla perforazione intestinale.
Quando Scegliere Quale Tecnica
Le linee guida internazionali raccomandano di scegliere la tecnica laparoscopica per le ernie bilaterali e per i pazienti con recidive. La scelta tra l’una e l’altra dipende da vari fattori, generalmente legati alle caratteristiche e alla storia clinica del paziente.
La laparoscopia è una tecnica meno invasiva e più moderna della chirurgia tradizionale che prevede una piccola incisione a livello inguinale. In genere, la laparoscopia si preferisce in caso di ernia inguinale bilaterale, perché è possibile risolvere il problema contemporaneamente attraverso un unico accesso laparoscopico che prevede tre piccoli fori a livello addominale per introdurre lo strumentario chirurgico; oppure in caso di ernia inguinale recidiva perché consente di trattare l’ernia ricomparsa nello stesso punto della precedente senza dover passare attraverso la cicatrice ed, eventualmente, attraverso la rete del primo intervento.
Pur essendo più invasiva della laparoscopia, la chirurgia tradizionale è ancora la prima scelta nell’ernia inguinale. Attraverso una piccola incisione cutanea a livello dell’inguine, l’ernia viene riposizionata e trattenuta da una speciale rete sagomata in materiale sintetico e biocompatibile, allo scopo di rinforzare la parete addominale. Questa tecnica si preferisce alla laparoscopia in caso di pazienti anziani o con presenza di patologie che rendono rischiosa l’anestesia generale.
Tuttavia, la necessità di praticare l’anestesia generale potrebbe rendere non consigliabile la laparoscopia in pazienti anziani o in presenza di alcune patologie. Inoltre, la laparoscopia può risultare difficoltosa in pazienti che hanno subito precedenti interventi chirurgici a livello dell’addome perché si potrebbero incontrare aderenze.
Quindi il confronto con la tecnica tradizionale è a favore di quest'ultima per le ernie singole, mentre è sicuramente la tecnica più vantaggiosa per riparare le ERNIE BILATERALI. Un discorso a parte merita la riparazione delle ERNIE RECIDIVE. E' un'intervento che richiede una certa esperienza poichè la zona da riparare è ricca di aderenze specialmente se è stata posizionata precedentemente una rete.
L'Importanza della Scelta del Chirurgo
È fondamentale che la decisione finale su quale tecnica utilizzare venga presa da un chirurgo esperto nella riparazione delle ernie inguinali. Ma cosa significa essere un chirurgo esperto? Secondo le linee guida, un chirurgo dovrebbe aver eseguito almeno 250 interventi di riparazione dell’ernia inguinale, di cui almeno 100 con tecnica laparoscopica, per essere considerato esperto.
Anche questa tecnica mini-invasiva ha dei limiti di esecuzione per problemi legati alla storia clinica del paziente o alle caratteristiche anatomiche dell’ernia. Questi sono alcuni motivi per cui non è consigliata, o addirittura controindicata, la via laparoscopica con tecnica TEP e TAPP. Per questo motivo rimane necessario affidarsi a specialisti che possano garantire una chirurgia “tailored”, cioè “su misura”, per garantire la soluzione più corretta per superare al meglio le difficoltà di salute esistenti.
Tabella Comparativa
| Caratteristica | Tecnica Laparoscopica | Tecnica Open |
|---|---|---|
| Incisioni | Minime (3 piccole incisioni) | Singola incisione (3-6 cm) |
| Anestesia | Generale | Locale o regionale |
| Recupero | Più rapido | Più lungo |
| Dolore post-operatorio | Minore | Maggiore |
| Indicata per | Ernie bilaterali, recidive | Pazienti anziani, controindicazioni all'anestesia generale |
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