L'ernia inguinale è una condizione comune caratterizzata dalla fuoriuscita di tessuto adiposo o visceri attraverso un orifizio nella muscolatura inguinale indebolita. Sebbene asintomatica all'inizio, tende a peggiorare nel tempo, causando dolore e potenziali complicanze.
Quando parliamo di ernia intendiamo quella condizione in cui una parte del contenuto della cavità addominale fuoriesce attraverso una zona di debolezza della parete addominale. La zona di maggiore debolezza della parete addominale e quindi sede di maggiore frequenza di ernia è la regione inguinale. Caratteristica delle ernie iniziali è che il gonfiore inguinale scompare in posizione sdraiata e ricompare in piedi. A questo si accompagnano un senso di peso, dolore e bruciore inguinale e testicolare che se trascurati possono evolvere verso le complicanze tra cui lo strozzamento erniario che necessita di un intervento chirurgico urgente! Il problema dell'ernia inguinale è molto più frequente di quanto si pensi: ogni uomo nel corso della propria vita ha una altissima possibilità di sviluppare un’ernia inguinale circa il 30% mentre nelle donne è meno del 5%.
Attualmente, esistono due approcci chirurgici principali per il trattamento dell'ernia inguinale: la tecnica tradizionale (open) e la laparoscopica. Entrambe le tecniche permettono di identificare e riposizionare l’ernia utilizzando reti sagomate in materiale sintetico e biocompatibile, che vengono fissate a muscoli e tendini allo scopo di rinforzare la parete addominale. La scelta tra l’una e l’altra dipende da vari fattori, generalmente legati alle caratteristiche e alla storia clinica del paziente.
Tecnica Tradizionale (Open)
Nel caso dell’ernia inguinale, l’intervento tradizionale per via anteriore resta ancora la via chirurgica di prima scelta nella maggior parte dei casi. Con l’intervento tradizionale ciò avviene attraverso una piccola incisione cutanea effettuata a livello dell’inguine e richiede una anestesia locale con dimissione, solitamente, in giornata. Attraverso una piccola incisione sopra l’inguine che può variare dai 3 ai 6 centimetri a seconda dell’ernia e del soggetto da operare viene reintrodotto nella cavità addominale il sacco erniario e il suo contenuto.
Un particolare tipo di rete (Progrip - Covidien) è particolarmente interessante in quanto dotato di “pedicelli” simili al velcro, che permettono la corretta fissazione della rete senza dover ricorrere a colle o punti. Ancora, stiamo oggi utilizzando reti presagomate, di misura ottimale per la tasca preperitoneale in cui vengono posizionate, che quindi restano posizionate in sede per la loro stessa forma. Un evenienza abbastanza frequente è il danneggiamento del nervo ileoinguinale, che passa nella regione da trattare, con conseguente alterazione della sensibilità in sede inguino-scrotale. Il più delle volte questo provoca ipo/anestesia nella zona, con diminuizione della sensibilità cutanea in regione inguinale.
Vantaggi:
- Tempi operatori ridotti.
- Minore trauma per l’organismo.
- Anestesia locale o regionale.
- Intervento mininvasivo, di facile esecuzione e poco traumatico.
Svantaggi:
- Recupero postoperatorio più lungo rispetto alla laparoscopia.
Tecnica Laparoscopica
Anche l’ernia inguinale può essere trattata con tecnica mininvasiva laparoscopica. Dopo aver ridotto il contenuto erniario, si apre il peritoneo e si confeziona una tasca in cui viene appoggiata la rete, che può essere fissata in sede con colla biologica. Abbiamo attualmente abbandonato i mezzi di fissazione fisici quali punti o spirali, che hanno dato in passato problemi di dolore postoperatorio. Gli adesivi tessutali, essendo meno traumatici, permettono di fissare la protesi senza procurare danni vascolari e/o nervosi e possono ridurre il tasso di complicanze in questo tipo di chirurgia. Il lembo peritoneale viene poi suturato a ricoprire la rete, al fine di evitare l’insorgenza di aderenze con le anse intestinali. La riparazione viene eseguita per via laparoscopica, inserendo gli strumenti e la rete attraverso tre piccoli fori di 0,5 cm , insufflando gas nell'addome.
La tecnica laparoscopica , per contro, richiede necessariamente l’approccio in anestesia generale, di solito con degenza di una notte dopo l’intervento. La laparoscopia prevede tre piccoli fori all’altezza dell’ombelico e l’anestesia generale, che può consentire la dimissione in giornata solo in alcuni casi. In laparoscopia si può valutare molto bene l’entità del difetto di entrambe le parti, compresa l’eventuale presenza di ernie particolari associate (ad esempio un’ernia crurale). E’ quindi possibile effettuare in un unico tempo la riparazione di entrambi i difetti. La tecnica laparoscopica è poi di scelta nel trattamento delle recidive, in cui i tessuti sono già stati “lavorati” per via tradizionale e quindi scompaginati da fenomeni cicatriziali.
Vantaggi:
- Recupero postoperatorio più rapido e meno doloroso.
- Ripresa più veloce dell’attività fisica e sportiva.
- Ideale per ernie bilaterali e recidive.
- La protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici più elevata.
Svantaggi:
- Necessità di anestesia generale.
- Tempi operatori più lunghi.
- Potenziali difficoltà in pazienti con precedenti interventi addominali a causa di aderenze.
Quando Scegliere la Laparoscopia
Il chirurgo sceglie l’intervento tradizionale per via anteriore o quello più moderno in laparoscopia in base a diversi fattori, tra cui anche le caratteristiche dell’ernia e del paziente stesso. La laparoscopia è spesso preferita nei seguenti casi:
- Ernia inguinale bilaterale: Perché è possibile risolvere il problema contemporaneamente attraverso un unico accesso laparoscopico.
- Ernia inguinale recidiva: Permette di evitare l’utilizzo dell’accesso cutaneo usato in precedenza e ripassare quindi attraverso la cicatrice (ed eventualmente la rete) dell’intervento precedente.
- Pazienti giovani e sportivi: In quanto la protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici più elevata.
Quando Scegliere l'Intervento Tradizionale
L'intervento tradizionale è spesso preferito nei seguenti casi:
- Pazienti anziani o con patologie: Tuttavia, la necessità di praticare l’anestesia generale potrebbe rendere non consigliabile la laparoscopia in pazienti anziani o in presenza di alcune patologie.
- Ernie semplici: Quindi il confronto con la tecnica tradizionale è a favore di quest'ultima per le ernie singole.
Tabella Comparativa
| Caratteristica | Tecnica Tradizionale | Tecnica Laparoscopica |
|---|---|---|
| Incisioni | Singola incisione (3-6 cm) | Tre piccole incisioni (0.5 cm) |
| Anestesia | Locale o regionale | Generale |
| Recupero | Più lungo | Più rapido |
| Indicazioni Principali | Ernie singole, pazienti con controindicazioni all'anestesia generale | Ernie bilaterali, recidive, pazienti sportivi |
| Tempi operatori | Più brevi | Più lunghi |
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