Scopri Tutto sull'Eritema Nodoso: Guida Completa a Diagnosi e Biopsia

L'eritema nodoso è una malattia dermatologica di natura infiammatoria, caratterizzata dalla comparsa di noduli rossi su determinate aree anatomiche del corpo. In particolare, l'infiammazione colpisce le cellule adipose sottocutanee, scatenando la comparsa di noduli di colore rosso sulla pelle. La consistenza di questi noduli è dapprima rigida e poi molle.

Le regioni cutanee che solitamente si ricoprono di noduli sono le tibie; tuttavia, sono potenzialmente a rischio molte altre zone del corpo, come le braccia, il collo, il volto, le gambe e il tronco.

Cos'è l'Eritema Nodoso?

L’eritema nodoso è una condizione infiammatoria della pelle che si manifesta con noduli dolorosi, solitamente localizzati sulla parte anteriore delle gambe. L’eritema nodoso è una forma di panniculite, ovvero un’infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo. L’eritema nodoso è un’infiammazione acuta dello strato più profondo della pelle, l’ipoderma: si tratta quindi di una ipodermite.

Eritema Nodoso e Panniculite

L'eritema nodoso è considerato una panniculite; infatti, secondo il linguaggio medico, le panniculiti sono proprio dei processi infiammatori che interessano il tessuto adiposo sottocutaneo.

Epidemiologia

L'eritema nodoso è la forma di panniculite più comune. In base a uno studio statistico anglosassone, si tratta comunque di un disturbo raro, che colpisce annualmente 2-3 individui ogni 10.000 persone. Pur potendo insorgere a qualsiasi età, di solito l'eritema nodoso predilige soggetti giovani, di età compresa tra i 20 e i 35 anni. Le donne sono più a rischio: il rapporto donne/uomini, infatti, è di 6 a 1.

Cause dell'Eritema Nodoso

Le cause dell’eritema nodoso possono essere molteplici. L'eritema nodoso può insorgere senza una ragione precisa (eritema nodoso idiopatico) oppure per motivi ben definiti (eritema nodoso secondario).

Eritema Nodoso Idiopatico: In medicina, una malattia viene definita idiopatica quando insorge senza un motivo identificabile. La forma idiopatica dell'eritema nodoso è assai frequente: essa, infatti, riguarda il 30-50% delle persone colpite da questa malattia infiammatoria cutanea.
Eritema Nodoso Secondario: L'eritema nodoso secondario può insorgere per svariate cause. Di solito, è preceduto da un'infezione streptococcica o da una malattia autoimmune nota come sarcoidosi; tuttavia, può derivare anche da altri tipi di infezione, da altre malattie autoimmuni, da alcune forme di tumore, da uno stato di gravidanza e, infine, dalla combinazione di alcuni farmaci.

Condizioni che possono scatenare l'eritema nodoso secondario

Infezione streptococcica da streptococco beta emolitico del gruppo A: Questo batterio ama vivere sulla superficie della pelle e all'interno della gola. Secondo alcuni studi attendibili, l'infezione da streptococco del gruppo A è una delle principali cause di eritema nodoso secondario nel bambino.
Sarcoidosi: È una malattia autoimmune, che provoca uno stato infiammatorio generalizzato (cioè esteso a tutti gli organi del corpo). Si contraddistingue per la presenza, in varie regioni anatomiche, di masse proliferanti chiamate granulomi.
Tubercolosi: Provocata da un batterio chiamato bacillo di Koch, la tubercolosi è una grave malattia infettiva e contagiosa, che colpisce solitamente i polmoni.
Clamidia: Appartenente alla categoria delle malattie sessualmente trasmissibili, la clamidia è l'infezione provocata dal batterio Chlamydia trachomatis.
Infezione da Mycoplasma pneumoniae: Questo batterio scatena una forma di polmonite molto comune tra i bambini e i giovani adulti.
Infezione da Yersinia enterocolitica: Yersinia enterocolitica è il nome di un batterio che scatena un processo infiammatorio a livello intestinale. I sintomi tipici di questa forma di enterocolite sono la diarrea e il dolore addominale.
Infezione da Salmonella: La salmonella è un piccolo batterio che provoca una tossinfezione alimentare nota come salmonellosi. Un classico sintomo della salmonellosi è la gastroenterite.
Infezione da Campylobacter: Il campylobacter è un genere di batteri che provoca la campylobatteriosi, una tossinfezione alimentare simile alla salmonellosi. Causa di diarrea e dolori addominali, la campylobatteriosi è una delle malattie batteriche gastrointestinali più diffuse al mondo.
Combinazione di farmaci: I medicinali che, se associati tra loro, possono scatenare l'eritema nodoso sono i sulfamidici, i derivati della penicillina e la pillola anticoncezionale.
Colite ulcerosa: È una malattia autoimmune, che appartiene alla categoria delle cosiddette malattie infiammatorie intestinali. Colpisce l'intestino crasso e determina dolori addominali e diarrea.
Morbo di Crohn: È una malattia autoimmune, che, come la colite ulcerosa, appartiene alle cosiddette malattie infiammatorie intestinali. Può colpire un qualsiasi punto dell'apparato digerente, ma, di solito, riguarda l'intestino tenue e il colon. I suoi sintomi tipici sono diarrea e dolore addominale.
Gravidanza.
Linfomi e leucemie: Si chiamano linfomi i tumori che hanno origine nel sistema linfatico, mentre si chiamano leucemie i tumori delle cellule del sangue.

Ma perché la gravidanza o la clamidia determinano la comparsa dell'eritema nodoso solo in certi individui? In altre parole, quale cambiamento o processo patologico si innesca in queste persone che in altre non si verifica?

Secondo medici e ricercatori, le condizioni sopraccitate provocano eritema nodoso solo se il sistema immunitario del soggetto interessato è, per una qualche ragione sconosciuta, alterato e più sensibile del normale a determinati eventi. Il sistema immunitario è lo scudo che un organismo (umano o animale) utilizza contro le minacce provenienti dall'ambiente esterno. Talvolta, in alcune persone, può subire inspiegabilmente delle alterazioni e rispondere in maniera insolita al presentarsi di certe circostanze.

Altre possibili cause

Reazioni a Farmaci: Antibiotici, antifiammatori non steroidei (FANS), farmaci antimalarici e chemioterapici immunosoppressori.
Malattie Sistemiche: Sarcoidosi, malattia di Behçet.
Altro: Traumi locali, interventi chirurgici, vaccinazioni, terapie ormonali o stati fisiologici particolari come la gravidanza.

Sintomi e Complicanze

L'eritema nodoso esordisce con sintomi simil-influenzali e con problemi alle articolazioni. Dopo qualche giorno dalla comparsa di questi primi segni, sulla pelle dei pazienti si formano dei noduli di colore rosso (il cosiddetto rash o esantema cutaneo); tali lesioni risultano inizialmente di consistenza rigida e dolenti, poi diventano molto più molli e meno fastidiose.

Sintomi Simil-Influenzali: Le manifestazioni simil-influenzali che caratterizzano l'eritema nodoso sono generalmente: febbre, tosse, astenia, malessere, dolori addominali, e calo del peso corporeo. Come detto, sono i primi segnali della malattia.
Problemi alle Articolazioni: Assieme ai sintomi simil-influenzali, i soggetti con eritema nodoso possono lamentare dolore, rigidità e gonfiore a livello delle articolazioni. Tra queste, le più colpite sono le anche, le ginocchia e i polsi, sebbene potenzialmente possano essere coinvolte tutte le principali giunture articolari del corpo umano. I problemi alle articolazioni possono durare diverse settimane (dalle 6 alle 8 circa).
Rash o Esantema Cutaneo: Il rash, o esantema cutaneo, è il segno patologico più caratteristico dell'eritema nodoso. Esso consiste nella comparsa, sulla pelle, di noduli di dimensioni variabili (2-6 centimetri), inizialmente di colore rosso brillante, caldi, rigidi e dolenti. Ciascun nodulo impiega 2 o 3 settimane per risolversi (ovvero scomparire): dopo i primi 7 giorni, comincia a cambiare di consistenza, diventando molle, e di colorazione, assumendo sfumature dapprima blu-violacee e poi giallo-verdi. Il rash cutaneo è solitamente bilaterale (ma non simmetrico) e dura circa 6 settimane; in quest'arco di tempo, il numero di noduli che possono formarsi è notevole. Le tibie rappresentano l'area anatomica più colpita, ma i noduli possono potenzialmente insorgere ovunque, quindi anche sulla pelle di gambe, braccia, tronco, collo e volto.

Quando l'eritema nodoso è dovuto a una condizione patologica, per esempio un'infezione batterica, i suoi sintomi compaiono assieme o leggermente dopo quelli di quest'ultima. Dal punto di vista diagnostico, è importante capire la malattia scatenante (il tipo di infezione, il tipo di tumore ecc.), perché solo così è possibile intraprendere il giusto trattamento terapeutico.

Quando rivolgersi al medico

Molto spesso l'eritema nodoso si risolve senza cure specifiche. Ciononostante, è opportuno contattare comunque il medico, per chiarire la forma (se idiopatica o secondaria) e le precise cause della malattia. Inoltre, bisogna prestare massima attenzione all'evolversi della sintomatologia e al perdurare dei segni caratteristici.

Complicanze

In alcuni rare occasioni e senza un motivo specifico, i noduli possono durare più del previsto o diventare un disturbo ricorrente, quasi cronico. Queste sono le uniche complicazioni note, legate all'eritema nodoso, che meritano di essere segnalate.

Diagnosi

Diagnosticare l'eritema nodoso è abbastanza semplice, specie per un medico esperto, in quanto i segni patologici sono evidenti e inequivocabili. Tuttavia, spesso, oltre all'esame obiettivo (durante il quale vengono analizzati i sintomi e i segni della malattia), servono dei test di laboratorio più o meno invasivi, finalizzati a scoprire cosa ha provocato la comparsa dell'eritema nodoso.

Come detto poc'anzi, capire le cause d'insorgenza dell'eritema nodoso consente al medico di pianificare meglio il trattamento terapeutico. In caso di dubbi relativi alla natura dei noduli, potrebbe rendersi necessario lo svolgimento di una biopsia cutanea.

Biopsia

La biopsia prevede il prelievo, tramite un'incisione praticata sull'area esantematica, di una piccola porzione di tessuto cutaneo e l'osservazione di questa al microscopio. La biopsia è l'unico esame diagnostico in grado di stabilire con un certo grado di sicurezza la natura dei noduli.

Test di Laboratorio e Strumentali

Per quanto riguarda i test di laboratorio e strumentali, a seconda del sospetto diagnostico il medico può richiedere l'esecuzione di:

Un tampone faringeo: È un esame molto rapido e semplice, che prevede la raccolta, tramite un bastoncino cotonato, di un campione di mucosa faringea. Successivamente, tale tessuto viene analizzato in laboratorio. L'analisi serve a individuare eventuali batteri patogeni, come lo streptococco beta emolitico del gruppo A.
Analisi del sangue: Servono a rintracciare vari tipi di agenti infettivi.
Un RX-torace (o radiografia del torace): È svolta in caso di sospetta tubercolosi.
Un test cutaneo alla tubercolina (o test di Mantoux o intradermoreazione alla tubercolina): È l'esame svolto più di frequente in caso di sospetta tubercolosi. Consiste nell'iniettare, nell'avambraccio del paziente, una sostanza bianca chiamata tubercolina, la quale, in caso di tubercolosi, a distanza di 48 ore provoca la comparsa di gonfiori e piccole chiazze nel punto d'iniezione.
Un esame delle feci: Serve a identificare le infezioni batteriche del tratto gastrointestinale, come la salmonellosi e la campylobatteriosi.
Una colonscopia: Serve se si sospetta il morbo di Crohn o la colite ulcerosa. Prevede l'inserimento, per via anale, di una piccola telecamera (il colonscopio), la quale permette di "vedere" lo stato di salute delle pareti interne dell'intestino crasso.

Algoritmo Diagnostico

Al fine di una corretta identificazione delle cause secondarie risulta fondamentale un’attenta anamnesi ed un’accurata visita, mentre gli ulteriori accertamenti devono essere richiesti sulla base dei vari sospetti clinici.

Gli esami di primo livello utili per la diagnosi eziologica sono emocromo con formula, PCR, VES, dosaggio del titolo antistreptolisinico, il tampone faringeo e la radiografia del torace.

In regioni endemiche per la tubercolosi a completamento diagnostico sono utili l’intradermoreazione con la tubercolina, il Quantiferon e la ricerca di BAAR su escreato.

In caso di presenza di sintomi gastrointestinali vanno richiesti l’esame chimico-fisico delle feci, la coprocultura e l’esame parassitologico.

Diagnosi Differenziale

Eritema indurato di Bazin: Panniculite lobulare associata alla tubercolosi con noduli sottocutanei eritematosi e dolenti, di solito localizzati nella parte posteriore delle gambe con tendenza all’ulcerazione.
Tromboflebite superficiale: Dolenzia, gonfiore, eritema e indurimento lungo il percorso di una vena superficiale.
Poliarterite nodosa: Vasculite dei vasi di medio calibro caratterizzata da noduli sottocutanei dolorosi, livedo reticularis, ulcere localizzate agli arti inferiori e sintomi sistemici associati.
Linfoma T-cell panniculitis-like: Noduli e placche isolate o multiple che coinvolgono le estremità e il tronco; dopo la risoluzione delle lesioni cutanee possono permanere esiti con aree di lipoatrofia. Spesso il quadro è accompagnato da sintomi sistemici.
EN leproso: Reazioni di tipo 2 con noduli eritematosi e papule superficiali che coinvolgono volto ed estremità, associati a sintomi sistemici.
Deficit di alfa-1 antitripsina: Noduli sottocutanei soffici eritematosi e pruriginosi localizzati a livello del tronco e dell’estremità prossimali, che possono ulcerare e lasciare esiti atrofici e cicatriziali alla risoluzione. Le lesioni possono essere associate ad enfisema polmonare o disfunzione epatica.
Panniculite pancreatica: Noduli sottocutanei a livello di gambe, capo, braccia, addome e torace. I noduli possono essere fluttuanti, esitare in ulcere e drenare a materiale oleoso. Le lesioni possono associarsi a sintomi da disfunzione pancreatica.
Panniculite lupica: Noduli sottocutanei di consistenza morbida e placche localizzate al volto, braccia, tronco, cingoli scapolare e pelvico.

Trattamento

L'eritema nodoso tende a risolversi spontaneamente (cioè senza cure specifiche), nel giro di 6-8 settimane. Per accelerare la guarigione, o per alleviare una sintomatologia particolarmente marcata, è possibile ricorrere ad alcuni rimedi terapeutici, come il riposo, l'assunzione di farmaci antinfiammatori (FANS e corticosteroidi), lo ioduro di potassio, gli impacchi freddo-umidi sulle zone dolenti ecc.

Se l'eritema nodoso è secondario, è fondamentale che il medico curante pianifichi una terapia adeguata alle cause scatenanti.

Come alleviare i sintomi

Per accelerare la guarigione, sono fondamentali il riposo, coprire le zone dolenti con impacchi freddo-umidi e, quando i noduli sono sulle gambe o sulle braccia, applicare dei bendaggi di protezione. Se i sintomi sono insolitamente marcati, per alleviarli, è possibile che il medico prescriva al paziente:

Ioduro di potassio: È un particolare medicinale che, assunto per via orale, mitiga il dolore alle articolazioni, quello provocato dai noduli e la febbre.
Farmaci antinfiammatori non-steroidei (o FANS): Sono dei medicinali dotati di discreta potenza ed efficacia, capaci di ridurre sia lo stato infiammatorio che il senso di dolore. I FANS più indicati per l'eritema nodoso sono il naprossene, l'indometacina e l'aspirina (N.B: l'aspirina non va somministrata nei soggetti di età inferiore ai 16 anni, per la possibile insorgenza della sindrome di Reye). I principali effetti collaterali sono: nausea, vomito e dispepsia.
Corticosteroidi: Sono dei farmaci antinfiammatori potenti ed efficaci, ma al tempo stesso anche pericolosi; pertanto, vanno assunti solo su indicazione medica e per periodi di tempo limitati. Nei casi di eritema nodoso, è da preferire la somministrazione locale (cioè l'applicazione diretta sulle zone esantematiche); al contrario, se assunti per bocca, possono mascherare pericolosamente i sintomi di una grave infezione batterica.
Colchicina: La colchicina è un alcaloide di origine naturale, che ha buoni effetti sul dolore articolare.

Cura delle cause

Se l'eritema nodoso è di tipo secondario, il medico deve prescrivere una cura specifica contro le cause scatenanti. Ciò vuol dire, tanto per citare un paio di esempi, che gli eritemi nodosi provocati da un'infezione batterica richiedono un trattamento terapeutico a base di antibiotici, mentre gli eritemi nodosi provocati da una patologia autoimmune (come la colite ulcerosa o il morbo di Crohn) possono richiedere una terapia immunosoppressiva (cioè basata sull'assunzione di farmaci che sopprimono il sistema immunitario).

Terapia

Per tutti i pazienti è consigliata una terapia di supporto con l’utilizzo di bendaggi compressivi e FANS a scopo antidolorifico (es. Naprossene 100-150 mg/die), anche se tali farmaci andrebbero evitati nei pazienti con IBD.

Nei pazienti affetti da M. di Behçet è consigliato l’utilizzo di colchicina al dosaggio di 2 mg/die o il dapsone 50-75 mg/die.

In alcuni casi è necessario ricorrere all’utilizzo di corticosteroidi intra-lesionali o sistemici, mentre alcuni pazienti possono beneficiare dell’uso dell’idrossidoclorochina.

Prognosi dell’Eritema Nodoso

Trattamento della Causa Sottostante: Affrontare e trattare la causa principale dell’eritema nodoso è fondamentale per una prognosi positiva.
Evoluzione e Complicazioni: Monitorare attentamente l’evoluzione dell’eritema nodoso per prevenire o gestire eventuali complicazioni.
Gestione dei Sintomi: Un’efficace gestione dei sintomi, come il dolore e l’infiammazione, contribuisce significativamente al miglioramento della qualità di vita del paziente.
Prognosi a Lungo Termine: La prognosi a lungo termine dipende dalla causa sottostante e dalla tempestività del trattamento.