Emocromo e Striscio Periferico: Guida Completa per una Diagnosi Precisa e Veloce

Lo striscio di sangue è un esame di laboratorio che permette di ottenere una sorta di fotografia, un'istantanea della popolazione cellulare presente in una goccia di sangue. Stiamo quindi parlando di un prezioso ausilio diagnostico, un test di secondo livello che richiede tuttavia una certa manualità ed esperienza da parte dell'operatore.

Quando si Effettua lo Striscio di Sangue?

Il medico può prescrivere l'esecuzione di uno striscio di sangue quando:

L'esame emocromocitometrico e la conta differenziale dei leucociti indicano un sospetto di anormalità o di cellule immature.
È presente un sospetto circa un deficit, una patologia od un disordine della produzione delle cellule ematiche.
Si desidera monitorare l'efficacia o gli effetti collaterali di una terapia (ad esempio la chemioterapia) o l'evoluzione di una patologia ematologica (ad esempio la leucemia).

Come si Esegue uno Striscio di Sangue?

Per effettuare uno striscio:

Deporre una goccia di sangue del paziente vicino all'estremità di un apposito vetrino che fungerà da base, opportunamente lavato, sgrassato in alcol ed accuratamente asciugato.
Vicino all'estremità della goccia di sangue più lontana al corrispondente lato del vetrino basale, appoggiare, con un'inclinazione di circa 40°, il lato più corto di un secondo vetrino molato di larghezza leggermente inferiore al precedente.
Tirare il vetrino molato verso la goccia, in modo che quest'ultima si diffonda per capillarità lungo la linea di contatto dei due vetrini.

Uno specialista (medico laboratorista) esamina al microscopio lo striscio di sangue così ottenuto, effettuando una valutazione generale sulle popolazioni cellulari presenti, come numero, taglia, forma ed aspetto generale.

Come mostrato nell'immagine ad inizio articolo, la goccia strisciata contiene migliaia di eritrociti, centinaia di leucociti e numerose piastrine (frammenti cellulari coinvolti nella coagulazione). I globuli rossi sono, per numero, le cellule predominanti.

In passato lo striscio di sangue periferico veniva effettuato quasi a tutti coloro che eseguivano un esame emocromocitometrico; esso rappresentava il metodo standard per valutare dimensioni, forma e struttura dei globuli rossi, l’identificazione del tipo e delle percentuali di globuli bianchi nonché per verificare una presenza di piastrine entro i range di normalità.

Questo tipo di valutazione è stata ormai quasi del tutto sostituita dalle conte automatizzate. Questo tipo di valutazione è stata ormai quasi del tutto sostituita dalle conte automatizzate. Quando, però, alla conta automatizzata o quando lo specialista sospetti anomalie a carico di globuli rossi, globuli bianchi o piastrine, lo striscio di sangue analizzato da un laboratorista esperto è ritenuto ancora oggi il miglior modo per valutare e identificare in modo corretto anormalità e immaturità delle cellule del sangue.

Valutazione Morfologica del Sangue Venoso Periferico

L’esame morfologico del sangue venoso periferico è indispensabile per una corretta valutazione diagnostica in molte situazioni in campo ematologico. Per l’esecuzione dello striscio può essere utilizzato sangue intero o contenente anticoagulante della provetta; la colorazione si effettua con la metodica di May-Grunwald-Giemsa.

L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, che ci indica la leggibilità e la distribuzione dei leucociti e delle piastrine. Poi con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti con la valutazione della formula leucocitaria e la eventuale presenza di cellule anomale.

Grazie allo striscio su vetrino è infatti possibile valutare il numero - ma anche la morfologia, lo stadio di maturazione e le percentuali numeriche - di globuli rossi, leucociti e piastrine. Oltre al numero, si può quindi valutare anche la forma di queste cellule; così, ad esempio, lo striscio di un soggetto affetto da anemia falciforme mostra la tipica conformazione a falce dei globuli rossi, che risultano invece troppo piccoli in caso di anemia microcitica e troppo grandi in presenza di anemia macrocitica.

Inoltre, tramite lo striscio è possibile valutare il contenuto di emoglobina degli eritrociti, stabilendo in base alla cromia se questa è nella norma o insufficiente. Come mostrato in figura, grazie allo striscio di sangue è altresì possibile evidenziare la presenza di parassiti, come ad esempio quelli responsabili di malaria, filaria e malattia del sonno.

Valutazione dei Globuli Rossi

Normalità: forma biconcava con contorni lisci e maggiormente colorati in periferia con alone centrale più chiaro.

Variazioni di Forma (Poichilocitosi):

Possono essere riscontrate alcune forme caratteristiche come i dacriociti (emazie a lacrima, tipici della mielofibrosi) o gli ellissociti ed ovalociti (emazie ovali), che si possono riscontrare a volte nelle anemie da carenza vitaminica, nella mielofibrosi ma soprattutto nell’ellissocitosi ed ovalocitosi ereditaria (patologie di membrana del globulo rosso). Possono essere osservati poi soprattutto nell’anemia falciforme i drepanociti (emazie a falce) che, per l’alterazione della sintesi dell’emoglobina, assumono questa tipica forma a falce o semiluna.

Nel caso di un alterato metabolismo fosfolipidico e nelle forme di cirrosi epatiche avanzate possono osservarsi gli acantociti, globuli rossi spiculati cioè con la superficie di membrana irregolare. Si possono riscontrare globuli rossi a forma sferica a denso contenuto di emoglobina definiti sferociti in forme emolitiche ereditarie, come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria). Si possono inoltre osservare a volte schistociti, cioè frammenti di globuli rossi, soprattutto nella Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT) o in altre condizioni di anemie emolitiche microangiopatiche.

Variazioni di Dimensioni (Anisocitosi):

Allo striscio possono essere presenti globuli rossi di dimensioni elevate (macrocitosi) come accade nelle carenze vitaminiche (deficit di Vit B12) o nelle sindromi mielodisplastiche, o globuli rossi molto piccoli (microcitosi), come nel caso dell’anemia da carenza di ferro nelle talassemie.

Inadeguata Sintesi di Emoglobina:

Si definisce una condizione di ipocromia quando i globuli rossi sono più pallidi per riduzione della sintesi dell’eme o dell’emoglobina (ad es. anemie da carenza di ferro). Si ha invece ipercromia quando i globuli rossi sono colorati di più per aumento del loro spessore come nel caso delle anemie da carenze vitaminiche o nel caso ad esempio della sferocitosi ereditaria.

Danno Periferico:

Il fenomeno della sferocitosi (forma sferica del globulo rosso con aumento dello spessore) si può avere in forme emolitiche, come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria), o quando la superficie del globulo rosso interagisce per la presenza di immunoglobuline sulla superficie (anemie emolitiche autoimmuni). Si possono osservare a volte poi schistociti, cioè frammenti di globuli rossi, come avviene nelle talassemie severe, ma soprattutto in condizioni di stress meccanico (anemie emolitiche microangiopatiche come la porpora trombotica trombocitopenica o danno da valvole cardiache meccaniche).

Altre Anomalie dei Globuli Rossi:

Sono rappresentate dalle cosiddette cellule a bersaglio (quando è colorata anche una area centrale), come nel caso delle talassemie.

Valutazione delle Piastrine

Con l’esame dello striscio si possono valutare il numero, le dimensioni e la morfologia delle piastrine e si può valutare la presenza di aggregati piastrinici. I megatrombociti, cioè piastrine di grandi dimensioni, si riscontrano ad esempio in malattie congenite delle piastrine (ad esempio, nella sindrome di Bernard-Soulier) che in ben più frequenti neoplasie del midollo, come le sindromi mielodisplastiche e alcune sindromi mieloproliferative croniche, e talvolta anche in condizioni reattive.

Gli aggregati piastrinici possono causare un’apparente riduzione del numero di piastrine all’emocromo (pseudopiastrinopenia), e sono spesso dovute ad un’alterazione legata all’anticoagulante presente nelle provette (EDTA).

Valutazione dei Leucociti

Allo striscio di sangue periferico vengono innanzitutto individuati i diversi tipi di globuli bianchi e le loro proporzione, e ne viene valutata la morfologia. Devono essere considerate eventuali anomalie nella forma del nucleo e/o del citoplasma, che possono suggerire ad esempio una sindrome mielodisplastica, ma anche condizioni non neoplastiche come l’ipersegmentazione del nucleo che si riscontra nei neutrofili nel caso di un’anemia da carenza di vitamina B12, o l’incremento delle granulazioni del citoplasma in alcune infezioni.

Fondamentale è l’individuazione di eventuali cellule immature circolanti, che possono essere presenti in diverse forme di sindromi mieloproliferative croniche, sindromi mielodisplastiche e leucemie, ma anche in altre condizioni.

La presenza poi di un monomorfismo, cioè di globuli bianchi immaturi tutti uguali fra di loro, può essere indicativo di un processo leucemico acuto, mentre un incremento di precursori mieloidi a diverso grado di maturazione con una leucocitosi può essere indice di una leucemia mieloide cronica o di una reazione leucemoide (leucocitosi di solito legata ad un processo infettivo, ad una neoplasia o ad iperemolisi acuta).

L’incremento dei linfociti può essere espressione di un’infezione virale come ad esempio la mononucleosi oppure di una malattia linfoproliferativa cronica quale la leucemia linfatica cronica o di un linfoma.

Interpretazione Dello Striscio di Sangue

L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, (distribuzione cellulare e colorazione) che ci indichi la distribuzione dei leucociti e delle piastrine e fornisca un’idea grossolana della forma degli eritrociti. Poi, con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni e/o alterazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti e quindi effettuare la valutazione della formula leucocitaria, rilevare l’eventuale presenza di cellule anomale, come ad esempio i blasti o altre cellule immature.

L’osservazione dello striscio di sangue periferico di per sé non porta sempre ad una diagnosi, e la maggior parte delle volte suggerisce la presenza di alcune patologie e la necessità di ulteriori test diagnostici di approfondimento. In condizioni normali i globuli rossi sono di grandezza uniforme (7-8 µm di diametro) e non hanno un nucleo, a differenza della maggior parte delle altre cellule.

Si presentano come cellule flessibili a forma di disco biconcavo, cioè tonde e più spesse in periferia che al centro, come delle piccole ciambelle con una depressione al centro invece del buco. I globuli rossi appaiono di un colore dal rosa al rosso a causa della presenza di emoglobina al loro interno, ed il centro è più pallido.

Anche la malaria può essere diagnosticata osservando i parassiti al microscopio su strisci di sangue periferico sottili o in goccia spessa. Nella valutazione dello striscio di sangue viene effettuata una conta differenziale dei globuli bianchi (WBC) manuale.

Esistono cinque tipi di WBC (linfociti, monociti, neutrofili, eosinofili, basofili), ognuno con funzione differente. La conta differenziale dei WBC (formula leucocitaria) misura il numero di ogni differente tipo di WBC nel sangue del paziente e determina se queste cellule sono presenti in proporzione normale tra loro, se il numero di un tipo di cellule è aumentato o diminuito o se sono presenti cellule immature e/o anomale. Le cellule che all’osservazione al microscopio contengono granuli all’interno del citoplasma sono chiamate granulociti e rappresentano il 60-80 per cento dei leucociti.

Neutrofili: cellule di 10-18 µm di diametro, contenenti nel loro citoplasma granuli rosa o rossi.
Eosinofili: cellule di 10-15 µm di diametro, facilmente riconoscibili grazie alla presenza di granuli grandi e di colore arancio-rosso.
Basofili: cellule dal diametro di 10-15 µm, riconoscibili perché contengono granuli grandi di colore nero-violaceo.
Linfociti: sono cellule più piccole, con un diametro di 7-10µm, di forma rotonda, di solito caratterizzati dalla presenza di un nucleo più grande rispetto al citoplasma.

Leucemie, sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche, che possono portare all’osservazione sullo striscio di sangue di globuli bianchi immaturi, i blasti, cellule normalmente presenti solo nel midollo osseo. Con l’esame dello striscio si possono valutare: il numero, le dimensioni, la morfologia ed il fenomeno degli aggregati piastrinici.

Le piastrine dette anche trombociti, sono in pratica dei frammenti cellulari e svolgono un ruolo molto importante nel processo di coagulazione del sangue insieme agli enzimi della coagulazione. Esistono in una forma inattiva ed una attiva. Nella loro forma inattiva sono piccole strutture a forma di disco biconvesso, cioè come una lente, mentre nella loro forma attiva dispongono di protuberanze della membrana su tutta la loro superficie. La conta delle piastrine fa parte dell’esame emocromocitometrico.

Influenze Esterne Sulla Morfologia Cellulare

In conclusione si deve tenere presente che lo stato di malessere e lo stress possono alterare la conta delle diverse cellule del sangue e anche la loro morfologia. Lo stesso può avvenire in seguito a trasfusioni di sangue.