L’attività libero professionale intramuraria è complementare all’offerta istituzionale e viene svolta dai Medici Specialisti, a livello individuale o in equipe, previa autorizzazione e in aggiunta all’attività istituzionale. È disciplinata dalla normativa nazionale e regionale.
Il cittadino può scegliere il Medico Specialista di fiducia a cui rivolgersi per una prestazione ambulatoriale in regime di libera professione. Tale prestazione prevede il pagamento di una tariffa definita dal professionista d'intesa con l'Azienda U.L.SS.
Il pagamento delle prestazioni libero-professionali avviene presso gli sportelli cassa riscossione ticket dei Presidi / Strutture aziendali, di norma prima dell'erogazione della prestazione, oppure tramite carta di credito attraverso il portale iCup. Il pagamento di accertamenti aggiuntivi prescritti durante la visita deve avvenire utilizzando apposita nota di accompagnamento redatta dal medico su apposita modulistica e secondo le tariffe previste per le prestazioni erogabili in regime di libera professione intramuraria.
La Sfida della Nefrologia e l'Ematologia
Un recente articolo ha posto il focus su un preoccupante fenomeno sanitario: la mancanza di Nefrologi, almeno 350 in tutta Italia. Il progressivo diradamento di questi specialisti porta con sé ripercussioni sul sistema sanitario legate ai gravi disagi nell’erogazione di un servizio salvavita come quello della emodialisi, della dialisi peritoneale e del trapianto renale.
Come è noto circa il 10% della popolazione adulta soffre di malattia renale cronica con una tendenza in aumento legata alla maggior incidenza di malattie cardiovascolari e metaboliche che impattano sullo sviluppo della malattia renale stessa.
La Nefrologia è una branca molto complessa della medicina interna caratterizzata da una cronicità unica e non equiparabile a nessun’altra specializzazione. Colui che si occupa di Nefrologia deve acquisire un bagaglio teorico e pratico molto vasto: deve avere competenze anche di cardiologia, endocrinologia, diabetologia, neurologia, pneumologia, urologia, ematologia, essere esperto di equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base e del bilancio calcio-fosforico, saper gestire le metodiche dialitiche (extracorporea e peritoneale) ed il trapianto di rene, essere in grado di allestire gli accessi vascolari per l’emodialisi e i cateteri per la dialisi peritoneale. Tutto questo richiede una notevole e specifica preparazione che coinvolge molti settori.
Il Nefrologo segue il paziente affetto da malattia renale cronica dall’insorgere della patologia fino alla fine della sua vita: dalla prima diagnosi con il percorso di terapia farmacologica e nutrizionale, all’inizio della dialisi (emodialisi o peritoneale) fino all’esecuzione del trapianto (quando possibile) e all’eventuale successiva ripresa del trattamento dialitico.
Un percorso complesso e impegnativo, a volte doloroso, indispensabile per la sopravvivenza del paziente, e quasi sempre a carico esclusivo del Nefrologo (la complessità della patologia allontana il paziente anche dalla medicina di base). Come logica conseguenza, la faticosa cronicità della patologia renale porta con sé una altrettanto impegnativa relazione medico-paziente e quindi la necessità di tempi di cura maggiori rispetto ad altre tipologie di pazienti.
Ricordiamo che il tempo dedicato alla comunicazione ed alla relazione con il paziente è annoverato come “tempo di cura” nelle normative che regolano la Legge sul consenso informato. Inoltre, la Nefrologia è una specializzazione ad appannaggio quasi esclusivamente ospedaliero a causa della frequente necessità di accedere a terapie e servizi che non sono accessibili in regime di libera professione.
La logica deduzione è che questa specializzazione risulti molto poco appetibile ai neolaureati in Medicina che auspicherebbero per il loro futuro una professione, sì difficile e impegnativa, ma anche economicamente remunerativa. Quindi, la tendenza naturale è quella di scegliere una scuola che in futuro possa permettere ampi sbocchi anche verso l’attività privata, oggi molto più redditizia.
L’accesso alla scuola di specializzazione in Nefrologia richiede inevitabilmente passione e dedizione in previsione di turni di lavoro molto impegnativi e con responsabilità probabilmente maggiori di altre specializzazioni ospedaliere. La logica conseguenza è che i bandi di concorso per le scuole di specializzazione in Nefrologia vedano sempre meno medici iscritti, a favore di altre specializzazioni più “appetibili”.
Soluzioni Proposte
Come risolvere questa carenza? È verosimilmente necessario agire su più fronti, partendo dai corsi universitari: portare la nefrologia ad un livello superiore con simposi ad hoc che possano dare valore anche all’attiva pratica, teorica ed emotiva del nefrologo. Inoltre, potrebbe essere importante spostare l’insegnamento della Nefrologia all’ultimo anno di università, quando lo studente è più formato e predisposto a recepire nozioni più complesse.
Terapie Cellulari Avanzate in Ematologia
Il Polo Ematologico Seragnoli del Policlinico di Sant'Orsola è attivo sia sui trapianti tradizionali che sulla ricerca e lo sviluppo di terapie cellulari moderne con CAR T. Ne parliamo con la professoressa Francesca Bonifazi, ematologa a capo del programma di terapie cellulari.
Francesca Bonifazi, CAR T e terapie cellulari avanzate Sant’Orsola - Io ho sempre fatto trapianti di midollo osseo, ho fatto il presidente della Società Italiana dei Trapianti e ho scritto alcune pagine importanti nel trapianto, come la profilassi delle complicanze immunologiche, oppure mi sono occupata di trapianto nelle malattie tipo leucemia acuta refrattaria, oppure di complicanze importanti. Per quanto riguarda invece le terapie cellulari avanzate, sono al, io lavoro presso il Sant'Orsola, che è stato in Emilia-Romagna il primo centro a infondere terapie cellulari avanzate, quindi abbiamo una rete regionale che in qualche maniera coordino e quindi ad oggi ho eseguito circa 150 infusioni di cellule CAR T.
Molte malattie del midollo osseo, neoplastiche, non neoplastiche, ma anche malattie congenite tipo immunodeficienze, possono essere ancora oggi curate con questa terapia che è una terapia salvavita, che si chiama trapianto di midollo osseo. In realtà non si fa solo dal midollo, le cellule staminali del donatore si possono prendere anche dal sangue periferico, dal cordone, e così via.
In altre parole si prendono le cellule del paziente, in genere sono linfociti che sono cellule del sistema immunitario, si modificano geneticamente, si armano contro il tumore e poi si reiniettano nel paziente e lì, nell'organismo del paziente, queste cellule così armate, arrabbiate contro la neoplasia, che combattono il tumore.
La rivoluzione delle terapie cellulari avanzate è così importante che in realtà questo tipo di terapia sta uscendo dall'ematologia e sta conquistando anche altri ambiti, tipo quello delle malattie autoimmuni, l'oncologia e così via.
Noi siamo tra i primi tre centri come infusione di cellule, ma l'ambizione del Sant'Orsola, da quando è diventato istituto di ricerca, quindi IRCCS, è quello anche di investire sulla produzione locale di cellule CAR. Ed è per questo che vorremmo diventare non solo, come già siamo, centro che infonde con un'attività di infusione che a oggi è tra le prime tre in Italia, direi, ma anche centro di produzione in loco di queste terapie. Quindi non faremo più andare via le cellule del paziente, ma potremo anche produrle localmente.
Generare una nuova expertise che oggi è scarsamente presente, proprio sulle terapie cellulari avanzate. Perché se si producono in loco queste terapie, ci deve essere tutta una parte di ricerca e sviluppo, appunto, che trova nuovi target di malattia, li, insomma, massimizza tutti gli effetti e migliora quindi l'efficacia di queste terapie.
Le Sfide e le Risorse
Purtroppo non si può parlare di autosufficienza. Le terapie cellulari avanzate sono considerate farmaci. Questi farmaci sono regolarmente autorizzati e quindi hanno un'indicazione in particolari condizioni. Noi, quello che vorremmo fare è dedicarci anche a malattie rare, quindi che non sono oggetto dell'interesse delle aziende farmaceutiche, e quindi sviluppare terapie cellulari per malattie rare, oppure sviluppare nuovi costrutti che siano, come dire, più intelligenti, fatti meglio e così via.
Senza progresso, senza ricerca, siamo abbastanza in crisi. Questa è una terapia che ha sconvolto veramente il nostro modo di vedere e di pensare. Però ricordiamo ancora che ci sono tanti pazienti che anche nonostante queste terapie falliscono, appunto, le terapie non sono terapie infallibili, c'è margine di miglioramento. E quindi il senso della ricerca è, a mio modestissimo avviso, l'unica maniera con cui possiamo reagire alla frustrazione del fallimento.
Avremmo bisogno di più risorse, non c'è dubbio. E volendo essere molto molto sintetica: avremmo bisogno di nuovi spazi, spazi più ampi, avremmo bisogno di poter assumere - voi sapete che c'è un blocco all'assunzione del personale in sanità, ed è difficile. Noi ci mettiamo tanto ad appassionare e a formare le nuove generazioni. E poi li manteniamo con un precariato che tende a essere molto, molto lungo.
Ultimo, ma non ultimo, e penso che questa è una cosa che condividono tutti i miei colleghi in qualunque reparto di qualunque ospedale, la complessità della parte burocratica amministrativa che ci complica la vita e ci rovina un po' la vita e sottrae tempo per parlare con i pazienti, per pensare, per studiare.
In generale oggi noi assistiamo a un depauperamento della sanità pubblica semplicemente perché non c'è il carburante: c'è poco carburante, quindi dobbiamo andare piano. È ovvio che più cose si imparano, si fanno, si possono fare, quindi più aumenta la domanda, noi cerchiamo di andare dietro con l'offerta. Ma vorrei anche scalzare questo paragone dell'offerta e della domanda, perché la sanità non è mercato. Non dobbiamo, secondo me, lavorare in funzione della domanda e dell'offerta, ma dell'appropriatezza.
Io cambierei domanda e offerta con ricerca e appropriatezza, secondo me questi devono essere i pilastri per la sanità del futuro. Una sanità che pensa troppo alla collettività tende a trascurare il bisogno del singolo. E l'esempio è facile, quello della malattia rara. Allora, se siamo tutti spostati sulla comunità, la malattia rara scompare perché è rara, è costosa e quindi, diciamo perde di importanza. Dall'altra, se prevale l'individuo, muore la collettività, quindi non ce ne facciamo niente.
Penso ad una società dove solo in pochi si possono curare, oppure dove solo a pochi è data la possibilità di accesso a terapie innovative salvavita. Perché poi queste persone sono persone che sono in una società, in una società civile, e quindi potremmo fare delle società un po' zoppe.
Le Nuove Generazioni di Medici
Ci dobbiamo ricordare che questa professione è fatta non solo di condivisione di tanto dolore, ma anche di tante gioie, sia per i pazienti, dei familiari, ma anche dei colleghi più giovani. Al di là dello status di medico universitario che ha, diciamo, come mission quella che è la formazione, ricordiamoci che per deontologia con il giuramento di Ippocrate, abbiamo il dovere di insegnare ai giovani.
Allora alle nuove generazioni dobbiamo insegnare non solo delle nozioni, dobbiamo insegnare e trasmettere la nostra passione e la nostra considerazione. Io quello che cerco di trasmettere è che non curiamo malattie, ma curiamo dei malati. E allora penso che se riusciamo a fare questo shift, questo mestiere possa riservarci ancora a qualcosa di molto bello.
Alcune specializzazioni vivono momenti di grande difficoltà, lo sapete tutti, quelle dell'emergenza, della rianimazione. L'ematologia è una specializzazione di nicchia e quindi noi abbiamo il privilegio di avere dei giovani molto molto motivati, perché tutte le volte che è una cosa di nicchia… Ci sono dei pro e dei contro, perché in ematologia si fa poca libera professione innovazione. In ematologia si vedono tante persone morire. In ematologia si assiste, tuttavia, forse, a una delle discipline che ha la maggior possibilità di innovazione.
Vorrei ricordare che l'ematologia, quindi sì, tutta l'ematologia, ha fatto un po' da apripista anche per altre branche della medicina. E in ematologia la biologia e l'immunologia, quindi la parte cellulare dei meccanismi, quindi capire come funzionano le cose, è molto, molto sviluppata e quindi può trovare, certamente, in tante persone, in tanti giovani medici, un ambito molto interessante.
Il Valore del Dono
“c'è un'economia sovversiva del dono, del gratis, dello spariglio, che riceve in cambio una restituzione gigantesca. Si tratta del dono da vita a vita.”
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