Ematocrito Alto ed Emoglobina Alta: Scopri le Cause Nascoste e Come Intervenire Subito!

Il termine policitemia identifica ogni generico aumento del numero di globuli rossi nel sangue, evento che nella pratica clinica si traduce normalmente nell'aumento dell'emoglobina plasmatica e dell'ematocrito (viscosità del sangue). La policitemia può essere rilevata come aumento oltre la norma dell’ematocrito, dell’emoglobina o del numero di globuli rossi. L’ematocrito è il parametro che indica la percentuale di globuli rossi presenti nel sangue rispetto al volume totale. Valori normali di ematocrito variano tra il 38% e il 50% negli uomini e tra il 35% e il 47% nelle donne.

L'emoglobina è una proteina presente nei globuli rossi, responsabile del trasporto dell'ossigeno in tutto il corpo. Quando i suoi livelli superano i valori normali (12-16 g/dL nelle donne e 13-17 g/dL negli uomini), si parla di emoglobina alta o poliglobulia.

Cause dell'Aumento di Ematocrito ed Emoglobina

L’aumento dell’ematocrito può derivare da cause fisiologiche o patologiche. Tra le cause fisiologiche, la disidratazione è una delle più comuni: quando il corpo perde una grande quantità di liquidi (ad esempio a causa di febbre, diarrea o intensa sudorazione), il volume plasmatico si riduce e i globuli rossi risultano più concentrati nel sangue. Anche l’altitudine elevata può portare a un aumento dell’ematocrito, poiché l’organismo cerca di compensare la minore disponibilità di ossigeno producendo più globuli rossi.

Anche la disidratazione può causare un aumento temporaneo dell'emoglobina, in quanto la riduzione del volume plasmatico concentra i globuli rossi nel sangue.

Le cause patologiche includono condizioni come la policitemia vera, un disturbo del midollo osseo che porta alla produzione incontrollata di globuli rossi, aumentando la densità del sangue. Anche malattie polmonari croniche, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l’apnea notturna, possono contribuire all’aumento dell’ematocrito, poiché il corpo risponde alla carenza di ossigeno producendo più eritrociti. Altre condizioni, come malattie cardiache congenite, tumori renali e insufficienza renale cronica, possono influenzare la produzione di globuli rossi e aumentare l’ematocrito.

I problemi ai polmoni, come la bronchite cronica e l'enfisema, possono aumentare i livelli di emoglobina perché il corpo cerca di compensare la difficoltà a ricevere ossigeno.

Le policitemie secondarie, invece, sono in genere associate a un aumento della produzione di eritropoietina. A scatenarlo possono essere condizioni che provocano ipossia cronica (come l’enfisema, la bronchite cronica, malattie cardiovascolari croniche, apnee del sonno, alterazioni del flusso di sangue ai reni, ipertensione polmonare, difetti congeniti dell’emoglobina oppure vivere in alta quota) o la presenza di tumori che producono eritropoietina (come il carcinoma epatocellulare, il carcinoma a cellule renali, l’adenocarcinoma e i tumori all’utero).

Infine, la policitemia relativa può essere associata a una riduzione del volume del sangue causato dalla disidratazione. Può essere ad esempio associata a grave diarrea, forte vomito o sudorazione eccessiva.

Tipologie di Policitemia

Policitemia Relativa: Il numero di globuli rossi appare aumentato in risposta a una riduzione del volume di plasma nel sangue, per esempio a causa di uno stato di disidratazione indotto da eventi come diarrea, vomito o sudorazione eccessiva, consumo insufficiente di liquidi o farmaci diuretici.
Policitemia Primaria: Deriva da un difetto nel processo di sintesi di globuli rossi. la policitemia vera, una neoplasia mieloproliferativa in cui il midollo osseo produce un numero eccessivo di globuli rossi, e nella maggioranza dei casi anche di globuli bianchi e piastrine.
Policitemia Secondaria: Causata da altre patologie o fattori ambientali che influenzano la produzione di globuli rossi, a seguito di un aumento della produzione di eritropoietina. Questa situazione può verificarsi quando il corpo cerca di adattarsi a una condizione di ipossia cronica, ossia una carenza di ossigeno nel sangue, producendo più globuli rossi per catturarlo.

Policitemia Vera: Una Neoplasia Mieloproliferativa

La policitemia vera è una neoplasia mieloproliferativa di tipo cronico, in cui le normali cellule midollari crescono troppo, pur mantenendo la capacità di maturare e differenziarsi nelle normali cellule del sangue. La malattia è caratterizzata da un rilevante aumento del numero di globuli rossi (eritrociti) a cui spesso si affianca anche un aumento di globuli bianchi e piastrine, seppure in maniera di solito meno rilevante. L’anormale quantità di globuli rossi rende il sangue meno fluido e può causare problemi di circolazione alle estremità e un aumentato rischio di trombosi, il maggior pericolo per chi soffre di questa patologia.

Nella gran parte dei casi (oltre il 95%) la policitemia vera è caratterizzata da una specifica mutazione del gene JAK2, che porta all’attivazione di una via di proliferazione cellulare. Questa si traduce in un incremento dei valori dei globuli rossi e delle altre cellule del sangue.

La malattia ha un’incidenza stimata tra 2,3-2,8 casi ogni 100.000 persone e colpisce in prevalenza maggiormente gli uomini, con un rapporto 1,2:1. La comparsa è tipica di una fase di età abbastanza avanzata, con un’età media alla diagnosi di circa 60 anni; i pazienti al di sotto dei 40 anni rappresentano solo il 5% dei casi.

Sintomi e Diagnosi della Policitemia Vera

La malattia è spesso asintomatica e viene rivelata nel corso di normali analisi di routine. A volte possono essere presenti sintomi legati all’aumento della viscosità del sangue, come formicolii a mani e piedi e ronzii alle orecchie. Può anche essere presente rossore al volto, bruciore alle estremità o prurito, specie dopo la doccia. Talvolta si rileva poi un incremento delle dimensioni della milza.

Gli elevati valori di emoglobina, dei globuli rossi e dell’ematocrito (il rapporto fra i globuli rossi e il resto delle componenti del sangue) sono un segno distintivo della malattia e uno dei criteri diagnostici. Per porre la diagnosi si ricerca poi la mutazione di JAK2 con un esame di biologia molecolare, e si dosano i livelli di eritropoietina, che è di solito ridotta. Per definire meglio il quadro della malattia e confermare la diagnosi, nella stragrande maggioranza dei casi si effettua oggi anche la biopsia osteomidollare.

Prognosi e Complicazioni

La policitemia vera presenta un andamento lento, con ottima sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, rimane una malattia cronica, a oggi non del tutto eradicabile. Gli eventi trombotici rappresentano la principale complicanza. Per questa ragione la valutazione puntuale del profilo di rischio del paziente è fondamentale. Vengono valutati l’età, la storia di precedenti eventi trombotici ma anche fattori di rischi cardiovascolare come ipertensione, valori elevati di colesterolo e fumo.

Se non trattata, l'emoglobina alta può portare a complicanze serie. Possono manifestarsi anche problemi cardiaci, come ipertensione e insufficienza cardiaca.

Terapia della Policitemia Vera

Il principale obiettivo terapeutico è quello di ridurre il rischio di trombosi del paziente, riportando l’ematocrito a un valore inferiore al 45% tramite salassi regolari, cioè il periodico prelievo di moderate quantità di sangue, e l’utilizzo della cardioaspirina, che riduce l’aggregazione delle piastrine. Inoltre, importante è la correzione dei fattori di rischio cardiovascolare.

Nei pazienti a più alto rischio, cioè quelli sopra i 60 anni o con storia di trombosi, o nei casi con globuli bianchi e piastrine elevate o scarsa tolleranza ai salassi, è solitamente raccomandato un trattamento citoriduttivo, in grado di ridurre la proliferazione delle cellule del midollo. La terapia di prima linea è stata storicamente l’idrossiurea, farmaco chemioterapico a basse dosi che ha dimostrato la capacità di ridurre il rischio di trombosi e sicurezza a lungo termine. Tuttavia, sono possibili tossicità, specie a livello della pelle.

Nei pazienti più giovani o non responsivi all’idrossiurea viene considerato l’uso dell’interferone alfa, specie nella sua formulazione a lunga durata, l’interferone “pegilato”. Studiato anche nelle forme a basso rischio, presenta eccellente sicurezza a lungo termine, anche se può essere associato a effetti avversi tipo-influenzali e a più rare complicanze autoimmuni. Nei pazienti resistenti all’idrossiurea è stato recentemente approvato l’inibitore di JAK1-2 ruxolitinib, farmaco che ha anche particolare efficacia sui sintomi sistemici come sudorazioni e prurito e sull’ingrossamento della milza.

Nei pazienti anziani che non rispondono o non tollerano l’idrossiurea vengono talvolta impiegati farmaci alchilanti, come il busulfano.

Tabella Riassuntiva dei Trattamenti

Trattamento	Indicazioni	Obiettivi
Salassi	Tutti i pazienti	Ridurre l'ematocrito sotto il 45%
Cardioaspirina	Tutti i pazienti	Ridurre l'aggregazione delle piastrine
Idrossiurea	Pazienti ad alto rischio	Ridurre la proliferazione delle cellule del midollo
Interferone alfa	Pazienti giovani o non responsivi all'idrossiurea	Ridurre la proliferazione delle cellule del midollo
Ruxolitinib	Pazienti resistenti all'idrossiurea	Inibire JAK1-2, ridurre sintomi sistemici
Farmaci alchilanti (Busulfano)	Pazienti anziani non responsivi all'idrossiurea	Deprimere l'attività proliferativa del midollo osseo

Eritrocitosi: Un Quadro Dettagliato

Il termine eritrocitosi è utilizzato per identificare un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da un’espansione del compartimento eritroide, con conseguente aumento dei valori di emoglobina e di ematocrito al di sopra delle 2 deviazioni standard (DS) o 97° centile rispetto a soggetti di pari eta’ e sesso. Tuttavia vanno considerate anche altre condizioni nell’inquadramento di un’eritrocitosi, prima tra tutte l’altitudine (la vita in alta montagna ne determina un aumento fisiologico), la razza (i livelli medi di emoglobina nei soggetti di razza nera sono mediamente inferiori) o le abitudini di vita del paziente (si veda ad esempio l’eritrocitosi spuria dei fumatori).

L’eritrocitosi può essere relativa o assoluta. Nella forma relativa l’aumento della massa eritrocitaria non è reale, ma relativo ad una riduzione della massa plasmatica. Tale evenienza in età pediatrica si realizza molto facilmente per la disidratazione secondaria ad esempio a diarrea, all’uso di diuretici o semplicemente alla scarsa introduzione di liquidi. D’altra parte, nella valutazione di un quadro di eritrocitosi, bisogna anche considerare che uno stato di carenza di ferro può anche mascherare una condizione di eritrocitosi.

Le forme assolute possono essere poi suddivise in primarie e secondarie; ed entrambe possono essere congenite o acquisite. La forma primaria è caratterizzata da un’intrinseca alterazione dei progenitori eritroidi che si espandono indipendentemente dallo stimolo dell’eritropoietina (Epo). Queste forme si caratterizzano per i bassi livelli di Epo, dovuti al fisiologico feedback negativo indotto dall’aumento autonomo della massa eritrocitaria.

Le eritrocitosi secondarie, invece, sono caratterizzate dall’espansione del compartimento eritroide in seguito a stimoli “esterni” (generalmente dall’Epo) e pertanto sono caratterizzate da alti livelli sierici dell’Epo. Tra le Eritrocitosi secondarie acquisite vi sono quelle da produzione ectopica di Epo, come da neoplasie del fegato (epatoma, HCC), del sistema nervoso centrale (emangioblastoma), del rene (nefroblastoma, carcinoma a cellule renali) o del sistema endocrino (i.e. feocromocitoma) e le eritrocitosi da aumentata produzione fisiologica di Epo (secondaria a patologie polmonari, cardiache, epatiche o renali).

Le forme congenite andranno sospettate se è presente familiarità positiva per eritrocitosi, e nei casi con eritrocitosi ad insorgenza molto precoce (<2 anni). Ulteriori elementi di sospetto per forme congenite sono: ipotensione arteriosa, ipertensione polmonare e presenza di vene varicose (tipiche della forma VHL-correlata).

Sintomi dell'Emoglobina Alta

I sintomi dell'emoglobina alta sono principalmente legati all'aumento della viscosità del sangue e al conseguente rallentamento del flusso sanguigno. Questa condizione può compromettere la circolazione e l'ossigenazione dei tessuti, nonostante l'elevato numero di globuli rossi.

Trattamento dell'Emoglobina Alta

Il trattamento dell'emoglobina alta dipende dalla causa sottostante e dalla gravità della condizione. La flebotomia, o salasso terapeutico, è spesso il trattamento di prima scelta per ridurre rapidamente il volume dei globuli rossi. In caso di policitemia vera, potrebbero essere necessari farmaci specifici per controllare la produzione di globuli rossi.