Scopri Tutto sulle Anomalie Irritative Diffuse nell’Elettroencefalogramma: Cause, Sintomi e Diagnosi

L’elettroencefalogramma (EEG) è l’esame che permette di rilevare e monitorare l’attività elettrica del cervello. Durante il test, attraverso l’applicazione di elettrodi al cuoio capelluto, vengono registrati gli impulsi elettrici prodotti dalle cellule cerebrali, che vengono rappresentati da linee ondulate su uno schermo.

Interpretazione di un Evento Parossistico

Nell’interpretare un evento parossistico, il processo diagnostico deve innanzitutto stabilire se l’evento (spesso un disturbo improvviso della coscienza) è ascrivibile ad una crisi epilettica o a un fenomeno accessuale di altra natura. Molte sono infatti le condizioni che possono determinare eventi improvvisi e di breve durata, riferiti con sintomi e segni simili alle crisi epilettiche.

Il resoconto del paziente e degli accompagnatori e la raccolta accurata della storia clinica sono il fondamento della diagnosi. È cruciale il numero degli episodi osservati o riferiti (la prima crisi è raramente convincente) così come la precisione delle descrizioni.

La diagnosi differenziale diventa difficile nel bambino e nelle persone di bassa scolarizzazione o dotate di scarsa capacità di osservazione e espressione o di poca memoria. Gli errori e le incertezze diagnostiche sono frequenti; temporeggiare è utile per la diagnosi ma non è sempre utile per il paziente.

Elementi indicativi di epilessia sono esordio acuto, breve durata, occorrenza imprevedibile, fattori provocativi specifici come luci intermittenti o il risveglio, interferenza con le attività quotidiane, somiglianza dei successivi episodi, frequente compromissione della coscienza, commistione di eventi motori (scosse) e vegetativi (scialorrea e perdita di urine), caduta traumatiche. Molti elementi emergono solo con il ripetersi delle crisi, proprio quello che i pazienti vogliono evitare.

Condizioni che possono mimare le crisi epilettiche:

Sincopi (di origine cardiaca, da alterata reazione vagale, da ipotensione ortostatica, ecc)
Disturbi cerebrovascolari (attacchi ischemici transitori carotidei, le ischemie vertebrobasilari con “drop attack”, amnesie globali transitorie)
Disturbi del sonno (pavor nocturnus, sonnambulismo, apnee notturne)
Narcolessia (crisi narcolettiche e cataplettiche)
Disturbi tossico-metabolici (crisi ipoglicemiche, intossicazioni da sostanze, crisi tetaniche da ipocalcemia)
Disordini del movimento (crisi dislettiche, discinesie, distonie, corea parossistica, cadute nei parkinsonismi)
Vertigini parossistiche (malattia di Meniére, vertigini posizionali)
Emicrania (emicrania con aura, emicrania basilare, cefalea a grappolo)
Dolori parossistici (nevralgie trigeminali e glossofaringea)
Crisi psicogene (attacchi di panico, pseudocrisi, simulazioni) e le cadute occasionali non spiegate

Se la crisi consiste in un disturbo improvviso della coscienza o una caduta non chiarita i principali eventi da escludere sono le sincopi, e in seconda istanza le cadute occasionali, i “drop attacks”, le intossicazioni da sostanze, le crisi ipoglicemiche, le crisi cataplettiche; se la crisi è focale i dubbi principali riguardano gli attacchi ischemici, i disordini del movimento, le aure emicraniche.

Ruolo dell'Elettroencefalografia (EEG)

Raggiunta la convinzione della natura epilettica dell’evento, è necessario stabilire subito se si tratti di crisi sintomatiche di una malattia acuta in atto (per esempio una encefalite, una meningite o un evento emorragico cerebrale in progressione) o se le crisi sono espressione di una condizione epilettica cronica o che può cronicizzarsi.

L’elettroncefalografia (EEG), cioè la registrazione della attività elettrica cerebrale mediante elettrodi posti sullo scalpo, fornisce informazioni insostituibili. Le attività patologiche dell’EEG di veglia sono onde lente e anomalie parossistiche o specifiche.

Le onde lente (attività da 0.5 a 5 c/s, definite onde theta e delta) indicano in maniera molto generica una sofferenza cerebrale focale o diffusa. Solo le anomalie parossistiche (punte, onde puntute, polipunte, complessi punta-onda o polipunta-onda) sono indicative di epilessia. Possono mostrare distribuzione focale o diffusa, ma a meno che le crisi siano molto frequenti le anomalie sono eventi rari e casuali, difficili da osservare in un esame standard, che dura da 30 a 60 minuti.

Raramente il paziente si addormenta spontaneamente durante il tracciato, evento favorevole poiché le anomalie tendono ad attivarsi nella fase iniziale del sonno; per facilitare l’addormentamento si può registrare il tracciato dopo deprivazione di sonno.

La casualità delle alterazioni rende molto utili le registrazioni di 24 ore, con il paziente libero di muoversi nell’ambiente domestico (EEG dinamico o ambulatoriale). L’esame è significativo non solo per la osservazione prolungata ma la registrazione di una intera notte di sonno e del risveglio; il tracciato è molto ricco di artefatti, ma l’interpretazione è sempre possibile.

L’EEG viene di solito registrato negli intervalli fra le crisi e raccoglie quindi attività intercritiche; può capitare di registrare una crisi (attività critica), evento più facile se le crisi sono frequenti e nelle registrazioni di 24 ore.

Le anomalie parossistiche durante una crisi mostrano un andamento ritmico e una evoluzione, con una progressiva modificazione morfologica e topografica L’attività EEG critica può essere focale o generalizzata; nelle crisi focali le alterazioni tendono a propagare dall’area di origine alle regioni circostanti o alle aree omologhe controlaterali; nelle crisi generalizzate possono mostrare una evoluzione o mantenere, come nelle crisi di assenza, un sostanziale monomorfismo e una distribuzione fin dall’inizio generalizzata.

Si usa sempre di più nell’esame standard in laboratorio la registrazione simultanea EEG e video (video EEG). L’osservazione occasionale di una crisi consente di raccogliere i segni clinici. Può capitare di osservare una crisi solamente nell’EEG: non sempre le crisi hanno una espressione clinica, informazione già di per sé utile.

L’EEG è utilizzato per confermare la diagnosi di epilessia, classificare il tipo di crisi, localizzare l’area epilettogena (in particolare nei candidati all’intervento chirurgico); inoltre è utile per quantificare le attività patologiche (critiche ed intercritiche) e supportare la decisione di un eventuale riduzione/sospensione della terapia, funzione per la quale è indispensabile la registrazione di 24 ore.

Neuroimmagini e Altri Metodi di Indagine

Le neuroimmagini morfologiche, in particolare la risonanza encefalica, è un altro elemento essenziale nell’approccio diagnostico all’epilessia. La TC è meno utile, se non per specifiche condizioni come le calcificazioni cerebrali o se vi sono controindicazioni alla risonanza.

La risonanza permette di identificare le patologie che sottendono l’epilessia ed è fondamentale per la diagnosi etiologica. La sensibilità dell’esame risonanza aumenta in utilizzando magneti ad alto campo e parametri specifici, se si tiene conto delle indicazioni cliniche e se viene interpretato da neuroradiologi esperti.

Le neuroimmagini funzionali (SPECT, PET, risonanza funzionale o fMRI, risonanza spettroscopica o MRS) forniscono informazioni non solo sulla struttura ma sulle attività cerebrali, in particolare nelle strutture interessate dai processi epilettici.

La SPECT fornisce dati funzionali attraverso la perfusione cerebrale, la PET attraverso il metabolismo del glucosio, fMRI attraverso il segnale BOLD (basato sull’aumento del flusso cerebrale e una modifica del rapporto emoglobina/desossiemoglobina nelle aree attive), la risonanza spettroscopica attraverso la modifica di specifici metaboliti.

L’esame del liquor è utile in tutti i sospetti di patologia encefalica infiammatoria; gli esami di laboratorio e gli altri esami di routine, assieme alle investigazioni specifiche, sono necessari nelle patologie di organo.

Classificazione delle Sindromi Epilettiche

La classificazione delle sindromi epilettiche è uno strumento prezioso e in continua evoluzione che consente, nella pratica clinica, di riconoscere e caratterizzare la maggior parte delle epilessie e di definirne la prognosi e la terapia.

Una sindrome costituisce un insieme di sintomi e segni, legati ad una comune eziologia, associati in maniera sistematico e non casuale. In epilessia una sindrome viene definita in base a antecedenti familiari, eziopatogenesi (inclusiva di neuroimmagini, dati metabolici, genetica), età di esordio, tipo di crisi, manifestazioni neurologiche associate, alterazioni EEG, prognosi.

In modo analogo alle crisi, le sindromi vengono classificate secondo due grandi assi: le sindromi (o epilessie) generalizzate e le sindromi (o epilessie) focali. In relazione all’etiopatogenesi ognuno di questi due gruppi sarà ulteriormente suddiviso, al suo interno, in forme idiopatiche, sintomatiche, criptogeniche (o probabilmente sintomatiche) e non definite.

Come abbiamo fatto per le crisi, la classificazione internazionale della International League Against Epilepsy (ILAE) è riportata in Appendice come Tabella 8.

Sindromi Generalizzate Idiopatiche

Costituiscono circa 1/3 di tutte le epilessie. Sono età dipendenti e quindi con possibile remissione spontanea; rispondono di solito alla terapia medica, ma nella banda di età critica sono molto spesso farmacodipendenti. In alcune forme (per esempio il grande male al risveglio) la banda di età si prolunga per tutta la vita.

La maggior parte esordisce nell’infanzia o nell’adolescenza; più rare le forme ad esordio in età adulta e anziana. Sono geneticamente determinate ma con ereditarietà multifattoriale e antecedenti familiari sparsi e non sistematizzabili.

Le crisi sono di tipo generalizzato (le più frequenti: assenze, mioclonie, crisi tonico-cloniche), Il quadro neurologico e neuroradiologico è normale; l’EEG intercritico è spesso diagnostico, specie nelle registrazioni di 24 ore, e mostra anomalie bilaterali e sincrone che non raramente si attivano con iperpnea, stimolazioni luminose, nelle prime fasi del sonno o risveglio.

La attivazione al risveglio del grande male è molto suggestiva della forma idiopatica. Sono riportate le sindromi più rappresentative.

Assenze dell’infanzia: esordio compreso tra 4-8 anni con crisi di assenza di breve durata ma di frequenza molto elevata (plurigiornaliere), raramente crisi generalizzate tonico-cloniche; EEG con scariche bilaterali di complessi punta-onda a 3 c/s attivati dalla iperventilazione; risposta alla terapia è eccellente, prognosi ottima con risoluzione entro i 15-20 anni.
Assenze dell’adolescenza: esordio tra i 10-17 anni con crisi di assenza meno frequenti ma di durata più lunga rispetto alla forma dell’infanzia, rare mioclonie, rare crisi generalizzate tonico-cloniche; EEG con scariche diffuse di complessi punta-onda a 3 c/s, meno frequente la attivazione alla iperpnea; risposta alla terapia eccellente; la prognosi è più incerta rispetto alla forma infantile, poiché la presenza di crisi convulsive rende possibili recidive tardive.
Epilessia mioclonica giovanile (sindrome di Janz): esordio tra i 12-18 anni con crisi miocloniche e crisi tonico-cloniche, tipicamente al risveglio (famoso il “segno del caffelatte”: una mioclonia che rovescia la tazza durante la colazione, circa 15 minuti dopo il risveglio); crisi favorite dalla perdita di sonno (prima crisi in occasione della gita scolastica); EEG con scariche diffuse di punta-onda e polipunta-onda a 3.5-6 c/s e con rara ma molto indicativa attivazione al risveglio; frequente fotosensibilità clinica ed EEG: le crisi sono provocate da luci ambientali instabili come una tenda mossa dal vento, il sole fra gli alberi o il sole riflesso sul mare, ed l’EEG è attivato dalla stimolazione luminosa intermittente alla “frequenza magica” di 10-15 lampi/secondo.
Grande male sporadico: esordio tra 6 e 35 anni (picco a 18 anni) con crisi generalizzate tonico-cloniche che possono verificarsi ad ogni ora del giorno (grande male “random”) o prevalentemente al risveglio (grande male al risveglio); possono associarsi “crisi minori” (qualche assenza o qualche mioclonia); EEG spesso normale, talora con alterazioni solo in sonno e - condizione molto specifica - alterazioni entro 10-20 minuti dal risveglio; frequente fotosensibilità.
Stati di male di assenza (confusionali) “de novo” dell’adulto: compaiono in età avanzata come prima manifestazione o come seguito di una epilessia generalizzata giovanile. Gli episodi sono rari e si ripetono con lunghi intervalli, ma sono. di durata assai maggiore rispetto ai tempi abituali della epilessia. Il paziente appare confuso, perde il controllo del proprio comportamento, agisce come un grave demente, dimentica o ignora le esigenze dell’esistenza quotidiana. Può rimanere chiuso in casa inerte e passivo, o vagare senza meta nelle strade per ore; alcune volte le crisi durano giorni o settimane. L’EEG mostra durante l’evento una franca attività epilettiforme diffusa o un rallentamento globale del ritmo di fondo ed è unico strumento diagnostico per questa condizione, che genera molti errori diagnostici.

Sindromi Generalizzate Sintomatiche (Encefalopatie Epilettogene)

Sono condizioni eterogenee che hanno in comune la ricorrenza di crisi generalizzate (soprattutto assenze atipiche, mioclonie, crisi cloniche, toniche, atoniche e tonico cloniche) cui possono associarsi crisi parziali anche multifocali, rendendo la diagnosi particolarmente difficoltosa.

Si associano di solito deficit neurologici e spesso ritardo intellettivo, come mancata acquisizione delle tappe psicomotorie o come regressione delle abilità già acquisite. Si riesce abitualmente a evidenziare, con le neuroimmagini e le investigazioni metaboliche e genetiche, una patologia encefalica plurifocale o sistemica.

Rientrano in questo gruppo molte patologie genetiche come le facomatosi (sclerosi tuberosa, la neurofibromatosi, ecc.), le aminoacidopatie, le malattie da accumulo di prodotti metabolici delle cellule nervose, le distrofie della mielina, alcune alterazioni cromosomiche; ma anche patologie acquisite come gli esiti di anossia perinatale grave, di traumi cranici gravi e di meningoencefaliti batteriche, virali o postvacciniche.

Nelle patologie genetiche e metaboliche le manifestazioni cliniche sono età-dipendenti e a esordio di solito infanto-giovanile. Le forme sindromiche sono numerose e le crisi epilettiche stesse, quando evolvono con crisi frequenti e stati di male, diventano a loro volta patogene e possono provocare o aggravare il deficit cognitivo e i segni neurologici.

Queste condizioni si definiscono “encefalopatie epilettogene”, a indicare la concorrenza eziopatogenetica di patologia di base ed epilessia. Sono spesso alla base di epilessie catastrofiche, e l’evoluzione peggiorativa può condurre a morte.

Nelle patologie acquisite l’età di esordio dipende ovviamente dalla patologia di base. L’EEG mostra un ritmo di fondo destrutturato e anomalie localizzate. Le encefalopatie epilettogene evolvono spesso l’una nell’altra, e sfociano in condizioni gravi dell’adolescente e dell’adulto.

Sindrome di Ohtahara: Compare nei primi tre mesi di vita con crisi toniche, spasmi in flessione, crisi miocloniche, arresto dello sviluppo psicomotorio. L’EEG mostra scariche diffuse frammiste a fasi di depressione dell’attività di fondo, aspetto definito con la dizione inglese di “burst-suppression”. Può evolvere nella forma di West.
Sindrome di West: Esordisce entro il primo anno di vita (picco fra 4 e 7 mesi) con spasmi per lo più in flessione, ma anche in estensione e flesso-estensione, a carico del collo e degli arti, in particolare dei distretti prossimali, associata a severa regressione psicomotoria. Il correlato EEG è rappresentato dalla ipsaritmia, un quadro di completa disorganizzazione dell’attività di fondo, su cui si inscrivono onde lente ed elementi puntuti di elevato voltaggio a morfologia irregolare, esordio multifocale e rapida diffusione sull’intero ambito encefalico. Può evolvere nella forma di Lennox-Gastaut.
Sindrome di Dravet (epilessia mioclonica severa dell’infanzia): Esordisce nel primo anno con crisi convulsive estremamente resistenti, febbrili e non, seguite da crisi focali, unilaterali, tonico-cloniche diffuse, miocloniche, raramente atoniche, in un susseguirsi difficilmente controllabile e frammisto a stati di male ( è un esempio tipico di “epilessia catastrofica”). Spesso sono provocate da febbre, cui i pazienti vanno spesso incontro. Si associano arresto o regressione dello sviluppo psicomotorio, che compaiono dopo lo scoppio della epilessia, verso il secondo anno. La condizione tende comunque a stabilizzarsi dopo il quarto anno. Paradossalmente l’EEG è poco dimostrativo e mostra alterazioni plurifocali e diffuse soprattutto nel sonno. Esitano, oltre al ritardo mentale, stati di iperattività motoria o di tipo autistico, e una epilessia mioclonica resistente. Sembra avere una eziologia specifica, poiché in circa un terzo dei casi sono dimostrabili mutazioni del gene SCN1A che regola i canali del sodio. Può verificarsi la morte non spiegata (SUDEP).
Sindrome di Lennox-Gastaut: Insorge fra i 1 e i 7 anni e l’eziologia resta ignota in almeno il 40% dei casi. Si manifesta con una tipica triade caratterizzata da crisi epilettiche di differente tipologia (assenze atipiche, crisi toniche, atoniche, miocloniche e tonico-cloniche), ritardo mentale di severità variabile e un tracciato EEG caratteristico (scariche di punta-onda lente a 2-32.5 c/s ad espressione diffusa).
Sindrome di Landau-Kleffner: Anche nota come “afasia epilettica acquisita”, è una rara condizione ad esordio infantile (picco fra 4 e 7 anni) che si caratterizza per la presenza di un disturbo di tipo fasico a decorso progressivo, con andamento fluttuante, incostantemente associato a difficoltà d’apprendimento e ritardo mentale.

Sindromi Focali Idiopatiche

Includono epilessie di solito età dipendenti, caratterizzate dalla mancanza di patologie dimostrabili nelle aree responsabili delle crisi, dall’assenza di deficit neurologici e cognitivi, dalla frequente familiarità e da una evoluzione tendenzialmente benigna (non nelle localizzazioni frontali).

I geni fino ad ora identificati codificano per subunità dei canali ionici e collocano molte di queste forme nel gruppo delle canalopatie; solo l’epilessia del lobo temporale laterale, autosomica dominante, non sembra legata ad alterazioni dei canali. Alcune forme esordiscono nell’infanzia, altre in età giovanile o adulta. Sono state fino ad ora identificate e classificate le seguenti sindromi.

Epilessia benigna a punte centro-temporali (o a punte rolandiche): Esordisce fra i 2 e i 15 anni, ed è il prototipo e la più frequente delle epilessie parziali idiopatiche. Le crisi originano dalle strutture corticali opercolari e perisilviane deputate a funzioni motorie e fasiche. Compaiono quasi esclusiva nel sonno e si manifestano con clonie localizzate prevalentemente nella regione orofaciale, disartria, ipersalivazione, talora con tendenza alla generalizzazione. L’EEG mostra punte ripetitive di elevato voltaggio, a localizzazione centrale, marcatamente facilitate nel sonno. Le crisi rispondono alla terapia, ma necessitano nelle fasi attive di una copertura farmacologica intensiva. Il carattere benigno si rivela perciò, più che nella risposta terapeutica, nella evoluzione spontaneamente migliorativa, con regressione delle crisi entro i 15-20 anni. Viene da molti discussa la opportunità di terapia, giustificata talora solamente dall’ansia parentale.
Epilessia occipitale benigna: Più rara della forma centro-temporale, la sintomatologia clinica prevalente è vegetativa e visiva, ed esprime l’interessamento delle aree posteriori di un lato. Vi sono due forme cliniche, una più precoce (sindrome di Panayoutopoulos), con esordio fra 1 e 14 anni e crisi a semeiologia prevalentemente vegetativa, specie nausea e vomito; vi è spesso compromissione della coscienza e deviazione degli occhi. Caratteristiche sono la presenza di cefalea all’inizio degli attacchi e la lunga durata delle crisi, in metà dei casi da 30 minuti a più ore. La forma più tardiva (sindrome di Gastaut) esordisce fra i 3 e i 20 anni con crisi prevalentemente visive, costituite da allucinazioni elementari di luci multicolori in movimento, della durata di pochi minuti, a coscienza usualmente conservata. Vi può essere cefalea post-ictale. Ambedue le forme mostrano parossismi EEG occipitali facilitati dal sonno ed hanno una buona prognosi, con regressione delle crisi entro pochi anni dall’esordio.
Epilessia notturna autosomica dominante del lobo frontale: Esordisce fra i 10 anni e l’età adulta, ed è caratterizzata da grappoli di crisi notturne motorie, con manifestazioni distonico/ipercinetiche (vengono definite “crisi ipermotorie”). Le crisi possono essere scambiate per fenomeni accessuali del sonno di origine non epilettica ma sono spesso talmente eclatanti da suscitare il sospetto di eventi psicogeni. Sono brevi ma si ripetono anche 20-30 volte durante la notte. La coscienza è conservata. L’EEG può essere normale anche durante la crisi, poiché l’origine della scarica è spesso profonda o situata nella parte mediale del lobo frontale. Anche l’esame neurologico e le neuroimmagini sono solitamente normali. La forma è genetica, autosomica dominante a bassa penetranza. Sono state identificate mutazioni dei geni CHRNA4 e CHRNB2 posti rispettivamente sul cromosoma 20 q e 15q, che codificano i recettori alla acetilcolina. La prognosi non è buona, poiché le crisi, anche se tendono ad attenuarsi con l’avanzare degli anni, durano spesso per tutta la vita, e rispondono poco alle terapie. Il farmaco di elezione è la carbamazepina.
Epilessia autosomica dominante del lobo temporale laterale: Esordisce nell’età adolescenziale o giovanile. Le crisi indicano al elettiva compromissione della parte laterale del lobo temporale, e sono caratterizzate da allucinazioni uditive elementari, vertiginose, visive, disfasiche e, meno frequentemente, psichiche ed esperienziali. Sono usualmente brevi, rare con una buona risposta alla terapia e quindi a buona prognosi. L’EEG mostra in genere reperti normali o rare anomalie, prevalentemente lente, localizzate nelle parte posteriore del lobo temporale; risonanza normale. La forma è geneticamente determinata da mutazione del gene LGI1 (sito sul cromosoma 10q24).
Epilessia del lobo temporale (mediale): Esordisce nell’adolescenza o nell’età giovanile. Le crisi indicano la prevalente compromissione della porzione mediale del lobo temporale, e sono caratterizzata da manifestazioni cognitive (già visto, già vissuto, estranei...).

Tipologie di EEG

l’encefalogramma di base (o standard)
l’elettroencefalogramma in privazione di sonno, che registra l’attività cerebrale dopo che il paziente è rimasto sveglio la notte antecedente al giorno dell’esecuzione dell’esame.
l’EEG dinamico, o elettroencefalogramma Holter, che consiste nella registrazione dell’attività cerebrale al di fuori della struttura ospedaliera per un periodo di uno o più giorni, sia durante il sonno sia durante la veglia.
il Video EEG, o telemetria video, un elettroencefalogramma dinamico della durata di uno o più giorni che viene svolto in una struttura ospedaliera con registrazione video.

Quando si Esegue l'Elettroencefalogramma

L'elettroencefalogramma è in grado di registrare le anomalie dell'attività elettrica che caratterizzano determinate malattie dell'encefalo. Pertanto, i medici ricorrono all'elettroencefalografia quando sospettano o devono monitorare le seguenti patologie:

Epilessia e attacchi epilettici.
Tumore al cervello.
Trauma alla testa.
Encefalopatie.
Encefalite.
Ictus.
Disturbi del sonno.
Demenza.
Morte cerebrale.
Coma.