Elettrocardiogramma Semplificato: Scopri Come Funziona e Cosa Ti Dice il Tuo Cuore!

L’elettrocardiogramma (ECG) è la registrazione dell’attività elettrica cardiaca e la sua rappresentazione su carta termica. L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante. L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L'infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma troverà più semplice interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza, seguendo uno schema.

Come funziona l'ECG

Un elettrocardiografo è un dispositivo computerizzato che, attraverso una serie di elettrodi, registra la funzione cardiaca e la traduce graficamente su un monitor o su un foglio di carta millimetrata. Il grafico ottenuto dopo la registrazione della funzione cardiaca prende il nome di tracciato. In un generico tracciato, a descrivere il ritmo e l'attività elettrica del cuore sono delle linee, che nel gergo medico assumono la dicitura di "onde". L'aspetto delle onde e la distanza tra loro sono gli elementi del tracciato che permettono ai cardiologi di interpretare lo stato di salute del cuore sotto esame. L'ultima informazione fondamentale sull'elettrocardiografo concerne i tempi e la velocità dell'apparecchio nel disegnare il tracciato. La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec.

Preparazione e svolgimento dell'esame

L’esecuzione dell’elettrocardiogramma standard non prevede alcuna norma di preparazione. Prima che abbia inizio l'elettrocardiogramma a riposo, un assistente del medico - in genere un infermiere - invita il paziente a togliersi gli indumenti e ad accomodarsi in un comodo lettino, presente nell'ambulatorio dove avverrà la procedura diagnostica. Al termine di questa parte preliminare, lo stesso assistente applica sul torace, sulle braccia e sulle gambe del paziente gli elettrodi dell'elettrocardiografo. In numero di 12 o 15, gli elettrodi per un ECG a riposo sono di fatto delle placche metalliche, applicabili alla pelle in vari modi: tramite una porzione adesiva (in questo caso assomigliano a dei cerotti), tramite ventose o tramite un gel adesivo. Dopo l'applicazione degli elettrodi sul paziente, il "solito" assistente medico o il cardiologo avviano l'elettrocardiografo e ha così inizio la registrazione. La fase di registrazione dura in genere pochi secondi, che è quanto basta per ottenere un tracciato sufficiente a una valutazione della funzione cardiaca. Durante la procedura vera e propria, il paziente deve respirare regolarmente - salvo altre indicazioni - ma non deve muoversi o parlare, perché così facendo potrebbe falsare l'esito dell'esame.

Tipi di elettrocardiogramma

ECG a riposo (standard): con il paziente sdraiato sul lettino.
ECG sotto sforzo: con il paziente che cammina su un tapis roulant o pedala su una cyclette. L’elettrocardiogramma sotto sforzo permette di individuare patologie cardiache latenti.
ECG secondo Holter o dinamico: offre la possibilità di monitorare la funzione cardiaca nell'arco di un certo periodo di tempo, in genere 24 ore.

Come leggere un ECG normale

Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale. La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale). La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG. Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia). La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Esaminiamo ogni singola frase:

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:
1. le onde P devono essere presenti
2. le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
3. ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
4. l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
5. la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min.
Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.
Conduzione atrioventricolare nella norma: è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).
Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù.
Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).

Onde ed Intervalli dell'ECG

L’Ecg è composto da onde ed intervalli. Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante.

Onde ECG: a cosa corrispondono?

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri. L'onda P rappresenta la diffusione dell'attività elettrica nel miocardio atriale. E' una deflessione arrotondata di piccola ampiezza che precede il QRS.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS. L'intervallo PQ (o PR) rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare. Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini).
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli. Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R. La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco.
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare. Il segmento ST è la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento). La linea isoelettrica è rappresentata dal livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l'intervallo tra l'onda T e l'onda P.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli. L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca. Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare. Il valore normale varia da 360 a 440 ms.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

Analisi del ritmo cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale. Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale) Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione).

La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter. Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Anomalie riscontrabili nell'ECG

L’ECG è utile per diagnosticare molti disturbi, tra i quali:

irregolarità del ritmo cardiaco (aritmie)
frequenza cardiaca veloce (tachicardia) o lenta (bradicardia)
patologie del muscolo cardiaco (cardiomiopatie)
cardiopatie ischemiche
infarto del miocardio

Ecco alcune delle anomalie più comuni riscontrabili nell'ECG:

Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti).
Fibrillazione atriale: Assenza di onde P.
Infarto del miocardio: Scomparsa dell'onda S, la quale va a fondersi con l'onda T.
Tachicardia sinusale: Onde P con frequenza superiore ai 100 battiti per minuto.

Come Posizionare gli Elettrodi per un ECG Affidabile

Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali. Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

Derivazioni degli arti (unipolari):

GAMBA DX: NERO
MANO DX: ROSSO
MANO SN: GIALLO
PIEDE SN: VERDE

Derivazioni precordiali:

La prima cosa da fare è trovare il 2 spazio intercostale. Si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis).
Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.
V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3.