Elettrocardiogramma Standard: Guida Completa alla Posizione degli Elettrodi e Interpretazione Facile

L'Elettrocardiogramma (ECG) è una delle indagini diagnostiche meno invasive, ma la sua corretta esecuzione è indispensabile ai fini della diagnosi. Un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF).

Ma perché un ECG a 12 derivazioni ha 10 elettrodi? Oggi ci sono ECG portatili interpretativi a 12 derivazioni che mostrano chiaramente non solo come posizionare gli elettrodi, ma anche se aderiscono al meglio. Ecco allora “svelato” perché un ecg a 12 derivazioni ha solo 10 elettrodi.

Derivazioni Unipolari e Bipolari

Le derivazioni D1-D2-D3 sono dette bipolari perché 2 elettrodi posti agli angoli del triangolo di Einthoven calcolano la variazione di potenziale. I 2 elettrodi saranno uno positivo ed uno negativo, è semplice quindi intuire che D1 sarà la risultante del potenziale del polo positivo posto sul braccio sinistro e del polo negativo al braccio destro. D2 si otterrà, invece, collegando il polo positivo alla gamba sinistra ed il polo negativo al braccio destro. L’elettrodo nero (neutro) alla caviglia destra ha la funzione di terra e serve per la regolazione dell’amplificazione aumentando il segnale/rumore grazie al driven right leg circuit.

In casi particolari nei quali, ad esempio, il paziente abbia subito l’amputazione di un arto, l’elettrodo può essere applicato in un punto del moncone dell’arto o alla sua radice.

Come Posizionare gli Elettrodi per un ECG Standard

Per ottenere un test ECG che risulti valido, il corretto collegamento delle derivazioni è importantissimo. Il corretto posizionamento degli elettrodi ecg è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale. La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Derivazioni degli Arti (Unipolari)

Gamba DX: NERO
Mano DX: ROSSO
Mano SN: GIALLO
Piede SN: VERDE

Derivazioni Precordiali

La prima cosa da fare è trovare il 2° spazio intercostale, che si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis). Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.

V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3. Individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.
V3: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).

Mnemotecnica per il Posizionamento degli Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

ECG Normale: Come Riconoscerlo

Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale. La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale).

La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG.

Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia). La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Esaminiamo ogni singola frase:

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:
1. le onde P devono essere presenti
2. le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
3. ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
4. l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
5. la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min.
Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).
Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù.

Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).

Problemi Comuni Durante la Registrazione di un ECG

È importante prevenire ed identificare problemi che si possono riscontrare durante la registrazione di un ECG:

Inversione degli elettrodi: il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
Tremori muscolo-scheletrici: rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.

Azioni Infermieristiche nella Preparazione del Paziente

Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono:

Garantire privacy e confort al paziente.
Eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia).
Valutare la sintomatologia riferita: presenza di dolore anginoso? Se sì quanto da uno a dieci (NRS)?

Posizionamenti Alternativi degli Elettrodi

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie [1].

Considerazioni sui Posizionamenti Alternativi

Posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard.
Se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato.
L’ECG eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale.

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.