L'obiettivo principale dell’AI (analisi integrata) è l’identificazione tempestiva di ipossia/acidosi fetale al fine di consentire interventi appropriati, prima che si instauri un danno irreversibile.
L’AI dovrebbe essere utilizzata di routine per il monitoraggio intrapartum nei travagli fisiologici, ovvero i travagli che non presentino fattori di rischio, per i quali non vi è indicazione alla CTG in continuo. Si ricorda che l’AI richiederebbe la presenza costante dell’ostetrica con la gestante in travaglio (rapporto 1:1, one to one).
Il monitoraggio in continuum (cioè durante tutto il periodo del travaglio, a partire da travaglio attivo) va eseguito nel caso di indicazione medica specifica, quando si escludono i criteri di basso rischio.
Tale metodica nasce verso la fine degli anni 60, periodo in cui sono stati introdotti anche altre tecniche quali: il prelievo di sangue dallo scalpo fetale, il monitoraggio continuo del pH fetale, il dosaggio dei lattati, l’ossimetria pulsata fetale e l’analisi del tratto ST dell’elettrocardiogramma fetale.
Tachicardia Fetale
La principale causa di tachicardia fetale è l’iperpiressia materna. Quest’ultima può essere di origine extra-uterina oppure intra-uterina. Ad esempio l’analgesia epidurale può causare ipertermia e di conseguenza tachicardia fetale.
All’inizio di uno stato di ipossiemia fetale non-acuta, la secrezione di catecolamine può risultare in tachicardia fetale. Valori compresi tra 100 e 110 bpm possono presentarsi anche in feti normali, specialmente se post-termine.
Variabilità Ridotta
Una variabilità ridotta può presentarsi per stati di ipossia/acidosi del Sistema Nervoso Centrale con conseguente depressione dell’attività del Sistema Simpatico e Parasimpatico; ma può anche essere causata da pre-esistenti danni cerebrali fetali, infezioni, farmaci con effetto inibitore sul Sistema Nervoso Centrale o parasimpaticolitici.
Durante il sonno profondo fetale la variabilità è solitamente ai limiti inferiori di norma, ma l’ampiezza media tra il picco più alto e quello più basso è raramente inferiore a 5 bpm.
La valutazione di questo parametro è soggetta ad un alto grado di variabilità inter-operatore, quindi si raccomanda di rivalutare con attenzione il tracciato in caso di risultato borderline.
La fisiopatologia di questo pattern non è completamente compresa, ma si può presentare associata a decelerazioni ricorrenti quando lo stato di ipossia/acidosi fetale evolve rapidamente.
Accelerazioni Fetali
La maggior parte delle accelerazioni coincidono con i movimenti attivi fetali (MAF) e rappresentano un segno di reattività neurologica fetale, che esclude l’ipossia/acidosi fetale.
Dopo 32-34 settimane di età gestazionale compaiono gli stati comportamentali fetali; durante i periodi di sonno profondo, che possono durare fino a 50 minuti, le accelerazioni raramente si verificano.
Decelerazioni
Decelerazioni precoci: decelerazioni poco profonde, di breve durata, con variabilità conservata al loro interno e sincrone con la contrazione uterina. Le decelerazioni variabili costituiscono la maggior parte delle decelerazioni che si verificano durante il travaglio, e riflettono una reazione barorecettore- mediata alla aumentata pressione arteriosa fetale, come accade durante la compressione del cordone ombelicale.
L’inizio e il ritorno graduale alla linea di base sono definiti come un tempo superiore a 30 secondi tra inizio/fine della decelerazione ed il suo nadir.
Pattern Sinusoidale
Si tratta di un particolare pattern caratterizzato dal susseguirsi di oscillazioni regolari con un’ampiezza di 5-15 bpm e una frequenza di 3-5 cicli per minuto. La base fisiopatologica del pattern sinusoidale non è del tutto compresa; esso si verifica in caso di anemia fetale severa come nella alloimmunizzazione anti-D, emorragia feto-materna, sindrome da trasfusione gemello-gemello e rottura di vasa previa.
È un quadro cardiotocografico che assomiglia al pattern sinusoidale, ma ha un profi lo più seghettato piuttosto che ondulato. La sua durata raramente supera i 30 minuti ed è caratterizzato da tracciato normale prima e dopo il segmento d’attenzione.
Stati Comportamentali Fetali
Il riscontro dell’alternanza dei diversi stati comportamentali fetali è indice di reattività neurologica e assenza di ipossia/acidosi. Il sonno profondo può durare fi no a 50 minuti a termine di gestazione ed è caratterizzato da linea di base stabile, accelerazioni rare, variabilità borderline.
Il sonno attivo è il più frequente stato comportamentale fetale ed è caratterizzato da un moderato numero di accelerazioni e variabilità normale. La veglia attiva è rara ed è caratterizzata da un grande numero di accelerazioni e variabilità normale. In quest’ultimo pattern le accelerazioni possono essere così frequenti da causare difficoltà nella definizione della linea di base.
Anomalie nell'Analisi Integrata (AI)
Una FCF inferiore ai 110 bpm per almeno 10 minuti, in caso di frequenza precedentemente nella norma, è fortemente suggestiva di una decelerazione prolungata o di una bradicardia fetale, e costituisce un’indicazione al monitoraggio cardiotocografico in continuo.
Talvolta, le decelerazioni possono essere associate alla postura supina materna, che causa una compressione aorto-cavale. La situazione potrebbe rapidamente migliorare cambiando posizione.
Un intervallo tra due contrazioni inferiore a 2 minuti deve indurre al rilevamento della frequenza delle contrazioni uterine per almeno 10 minuti. Più di 5 contrazioni percepite in tale periodo di tempo rappresentano una tachisistolia.
Interpretazione dell'Elettrocardiogramma
L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L’Ecg è composto da onde ed intervalli. La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec. Es. Una frequenza normale va da 60 a 100 bpm.
Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini.
Aritmie Comuni
La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.
Valori di Riferimento
Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini). Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti). Il valore normale varia da 360 a 440 ms.
Ruolo dell'Infermiere
L’infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice (e cerebralmente più stimolante) interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.
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