Ecografia Tridimensionale Ginecologica: Scopri Tutti i Vantaggi e Svantaggi Incredibili!

L'ecografia ginecologica ha ormai imposto la sua presenza nell'ambito diagnostico ginecologico, essendo un esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile. Oggigiorno l’ecografia 2D rappresenta la metodica convenzionale per lo studio ultrasonografico delle strutture anatomiche di interesse ginecologico, tuttavia l’utilizzo dell’ecografia 3D consente di raccogliere informazioni aggiuntive per migliorare la diagnostica non invasiva di alcune condizioni patologiche.

Grazie all’utilizzo di sonde a elevata frequenza, è possibile avere una visione d'insieme non solo dell’utero e delle ovaie, ma anche di tutto il settore addominale che, oltre all’apparato ginecologico femminile, ospita intestino, vescica e ureteri. Spesso viene effettuata dopo un’ecografia di primo livello per un approfondimento di tipo diagnostico.

Come Funziona l'Ecografia 3D

L’ecografia 3D si basa sull’utilizzo di software che, partendo dalle scansioni bidimensionali, riescono a ricreare sullo schermo i volumi solidi tridimensionali. L’acquisizione dei dati può avvenire manualmente, se l’operatore muove la sonda scansionando tutto l’organo d’interesse, oppure automaticamente, se occorre tenere ferma la sonda mentre l’ecografo esegue la scansione. Successivamente le immagini vengono processate e animate dal macchinario e possono essere ottimizzate manualmente dall’ecografista in modo da ottenere il rendering finale della struttura in esame.

L’ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento.

Applicazioni in Ginecologia

In ambito ginecologico, l'ecografia 3D consente uno studio più approfondito della sfera genitale interna femminile, utero e ovaie. Permette inoltre la proiezione di strutture ed organi in bidimensionale, che solitamente non sono ottenibili con l’ecografia tradizionale.

Malformazioni Uterine

Lo studio ecografico 3D rappresenta attualmente la tecnica gold standard per la diagnosi di eventuali anomalie congenite dell’utero poiché permette una valutazione sensibile, specifica e non invasiva della morfologia uterina. Tali anomalie congenite sono presenti nel 24% delle pazienti con aborti spontanei ricorrenti: l’utero arcuato è la forma più comune, seguita dall’utero subsetto e dall’utero bicorne.

Presenti già alla nascita oppure comparse nel corso della vita, le malformazioni a carico dell’utero sono un problema molto più frequente di quanto si possa immaginare. La loro prevalenza è approssimativamente del 16% in donne con diagnosi di aborti ripetuti. In genere, l’utero è un organo cavo, dalla forma che assomiglia a una pera (chiamato corpo), mentre la parte finale è molto simile a un manicotto, il cosiddetto collo dell’utero. Il corpo forma con il collo un angolo aperto verso il davanti, cioè verso il pube.

Gli eventuali errori nello sviluppo dell’utero possono essere anche molto differenti da una donna all’altra. Per alcune, la malformazione non rappresenta un vero e proprio problema per diventare mamma e, durante i 9 mesi della gravidanza, il suo utero può prendere nuove forme o posizioni che le permettono di portare a termine un’eventuale gravidanza senza particolari problemi. Per altre donne, invece, pur non impedendo il concepimento, la malformazione può alterare il naturale andamento della gravidanza, provocando alcuni inconvenienti: quello più frequente è un aborto precoce che si verifica già durante le prime settimane di gravidanza, a causa di una scarsa irrorazione di sangue al feto. In altri casi, un utero malformato può rendere molto più difficile il travaglio di parto, e allora la nascita del piccolo può diventare particolarmente difficoltosa.

Nelle pazienti con pluriabortività, infertilità non altrimenti spiegata, aborti tardivi, placentazioni anomale, parto pretermine, presentazioni fetali anomale… fino al 25% dei casi ci si trova di fronte a una problematica di malformazione mulleriana (struttura embrionaria da cui trae origine l’apparato genitale interno).

Le malformazioni che possono colpire l’utero possono essere l’utero arcuato, setto, bicorne o didelfo (due colli e due corpi uterini).

In questi casi, l’uso della 3D supera la risonanza magnetica e l’isterosalpingografia e permette di evitare esami invasivi come l’isteroscopia con laparoscopia.

Endometriosi

L'ecografia per endometriosi deve essere fatta, preferibilmente, tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione. Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.

Trova ampia applicazione anche nello studio di quadri indefiniti di dolore pelvico, non riconducibili clinicamente ad una precisa patologia; l’ecografia di secondo livello, attraverso un’accurata esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili o in alternativa la presenza di miomi o masse responsabili della sintomatologia.

L’ecografia di secondo livello è riconosciuta come primo step nell’imaging (insieme delle tecniche radiodiagnostiche, ndr) sia per diagnosticare l’endometriosi, sia per stabilirne la stadiazione e l’estensione. Questo ha un notevole valore ai fini della diagnosi di questa subdola malattia evolutiva, per la quale tutt’oggi si riportano ritardi diagnostici di circa 7 anni, e del suo monitoraggio nel tempo.

La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri. Esame transrettale: per esempio nel caso di pazienti con integrità imenale in cui l’approccio transaddominale non risulta soddisfacente o nel caso di patologie dell’apparato genitale femminile che si estendono al tratto distale dell’apparato gastroenterico (sigma e retto).

Ai fini di un accurato studio della zona giunzionale, zona compresa fra endometrio e miometrio, nella pazienti affette da adenomiosi e/o endometriosi.

Valutazione della Pervietà Tubarica

Altra applicazione sempre in ambito ginecologico è la valutazione della pervietà tubarica, in circa il 30% dei casi di infertilità femminile la causa è ascrivibile alla chiusura parziale o completa delle salpingi. La sonoisterosalpingografia 3D è un esame semplice, non invasivo, ambulatoriale e permette di valutare real time la pervietà tubarica con l’ausilio di mezzo di contrasto schiuma gel acquoso, che viene spontaneamente riassorbito nel giro di 48 ore.

Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 g del ciclo.

È una metodica ecografica che consente di valutare la pervietà tubarica ovvero l’eventuale passaggio in una o in entrambe le tube uterine. L’esame viene eseguito in ambulatorio, senza utilizzare anestesia locale, e si svolge in tre tempi principali. Previo posizionamento di speculum vaginale, si introduce in utero un sottile catetere.

Al termine della procedura si esegue la sonoisterografia per un ulteriore valutazione della morfologia della cavità uterina al fine di escludere possibili malformazioni congenite o patologie endocavitarie. Successivamente si visualizza la cervice e si inserisce un sottile catetere di gomma morbida, sterile e monouso in cavità uterina a livello endocervicale.

Nelle pazienti in età fertile è consigliabile effettuare l’esame in fase follicolare precoce, al termine della mestruazione e comunque prima dell’ovulazione (in pratica entro il 10°-12° giorno del ciclo per le pazienti con ciclo regolare).

L'esame deve essere eseguito tra l' 8° e il 12° giorno del ciclo, non devono essere presenti perdite ematiche, i rapporti devono essere protetti dall'inizio del ciclo fino al giorno dell'esame. L’esame può durare fino a 25-30 minuti.

Tale metodica presenta un’ottima tollerabilità nella maggior parte delle pazienti. Possono essere caratterizzati da: lieve fino a forte dolore addominale di tipo mestruale, sudorazione, nausea, vomito, bradicardia e lipotimia. Inoltre dopo l’esame si possono verificare scarse perdite ematiche vaginali.

Altre Applicazioni Ginecologiche

Studio delle malformazioni uterine (utero setto, utero bicorne, didelfo…) con importanti risvolti per la medicina della riproduzione.
In caso di sospetto carcinoma endometriale è stato dimostrato che il volume endometriale rappresenta un parametro più sensibile e specifico per la diagnosi rispetto alla valutazione bidimensionale dello spessore, inoltre il 3D permette una valutazione della vascolarizzazione endometriale, che aumenta in caso di malignità.
Nella valutazione della riserva ovarica, per il conteggio più preciso del numero di follicoli antrali.
Sindrome dell’ovaio policistico, per il calcolo del volume dello stroma in rapporto al volume ovarico complessivo.
Infertilità e poliabortività.

Ecografia 3D in Ostetricia

L’ecografia tridimensionale ha un importante utilizzo anche in ambito ostetrico. In ostetricia l’ecografia 3D viene utilizzata per la visualizzazione del volto fetale (baby face), l’esame andrebbe eseguito tra le 24 e le 28/30 settimane gestazionali epoca in cui il volto fetale ha acquisito una struttura anatomica definita e allo stesso tempo il rapporto tra feto, utero e liquido amniotico permette un’acquisizione ottimale delle immagini.

Altra applicazione in ambito ostetrico con indicazione medica, nel sospetto di patologie ostetriche quali labiopalatoschisi, anomalie degli arti o della colonna vertebrale.

L’ecografia 3D in gravidanza consente ai genitori di vedere il viso del loro bimbo quando è ancora nella pancia. Molte donne desiderano vedere il loro piccolo prima che nasca. Rispetto all’ecografia tradizionale che offre un’immagine bidimensionale in bianco e nero, l’ecografia 3D consente di vedere il bambino in modo più concreto. Permette di ottenere un’immagine tridimensionale, a colori, accurata e ad alta definizione.

È possibile effettuare l’ecografia 3D nelle prime settimane di gravidanza per via transvaginale, tra il 2° e 3° trimestre per via sovrapubica. Facendola nel secondo e terzo trimestre è possibile aggiungerla ad una delle tre ecografie obbligatorie da svolgere in gravidanza (ostetrica, morfologica, di accrescimento). È comunque preferibile farla nel momento della seconda ecografia, quella morfologica. In ogni caso può essere eseguita con successo in qualunque periodo della gravidanza. A partire dalla 25esima settimana, l’immagine sarà però migliore perché il feto è di medie dimensioni e l’impatto estetico sarà migliore.

La qualità dell’immagine dipende dalla posizione del feto e dallo spessore del tessuto adiposo nella parete addominale della mamma. Le immagini sono infatti migliori quando il piccolo è rivolto verso la sonda e non vi sono davanti il cordone, gli arti o la placenta e se il tessuto adiposo della mamma ha uno spessore piccolo che non interferisce con la trasmissione degli ultrasuoni.

Ecografia 4D

Esiste anche l’ecografia 4D. Grazie ad una tecnologia avanzata, tale tipologia di ecografia consente di vedere il feto in tridimensionale ed in movimento. È possibile dunque oggi vedere il piccolo “in diretta”.

Limiti e Considerazioni

Erroneamente si pensa basti un ecografo di alta fascia per fare una buona analisi e una diagnosi attendibile, ma in realtà l'expertise dell'operatore ha un enorme significato: bisogna essere aggiornati sui risultati degli studi più recenti, sulla base dei quali vengono redatte le linee guida, in costante evoluzione. L'ecografia ginecologica è una metodica molto diffusa che, ormai sempre più spesso, affianca la consueta visita ginecologica. Tuttavia, le società scientifiche acclamano da anni la necessità di una formazione specifica nell'ambito della scuola di specialità di ginecologia e ostetricia.

Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico.

Si parla di ecografia ginecologica di secondo livello quando l’expertise (ovvero la competenza, ndr) di un operatore dedicato, raggiunta dopo training teorico e pratico in centri di eccellenza, permette di comprendere con un’accuratezza molto alta la patologia che sottende alla richiesta di diagnosi.

Il Futuro dell'Ecografia Ginecologica

Abbiamo partecipato, insieme a 12 centri europei, allo studio promosso dal Karolinska Institutet per l’analisi computerizzata di immagini ecografiche, usando reti neurali profonde per discriminare i tumori ovarici benigni da quelli maligni e confrontarne l'accuratezza diagnostica con la valutazione soggettiva di un esperto in ecografia. I risultati interni ottenuti nel centro svedese sono molto promettenti. Siamo ancora in una fase di studio e per adesso l’intelligenza artificiale non è utilizzata nella pratica quotidiana con le pazienti, ma l’obiettivo è sicuramente quello di servirsene, in futuro, per facilitare la diagnosi.

Nell'ambito del gruppo italiano Mito (Multicentre Italian Trials in Ovarian Cancer and Gynecological Malignancy - Sperimentazioni italiane multicentriche nel cancro ovarico e nella malignità ginecologica) studieremo la possibilità di differenziare tumori uterini, distinguendo tra benigni e maligni, e di alcune tipologie di cancro ovarico, applicando all’ecografia una tecnica chiamata radiomica. In questo modo le immagini ecografiche vengono lette da sofisticati algoritmi che sono in grado di rilevare differenti peculiarità oggettive che l’occhio umano non è in grado di cogliere. I dati potrebbero fornire informazioni sui sottostanti fenomeni pato-fisiologici, inaccessibili alla semplice analisi visiva. Inoltre, tramite la radiogenomica, è possibile mettere in relazione i dati ottenuti con la radiomica con i dati genomici del tumore che, come ormai noto, presenta specifiche mutazioni geniche.