Ecografia Transvaginale di Secondo Livello: Scopri le Linee Guida Essenziali e le Applicazioni Innovative

L'ecografia ginecologica è una metodica molto diffusa che, ormai sempre più spesso, affianca la consueta visita ginecologica. L’ecografica ginecologica ha imposto oramai la sua presenza nell’ambito diagnostico ginecologico, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile. L’ecografia è un esame indolore, poco invasivo e poco dispendioso in termini di tempo e denaro.

Grazie all’utilizzo di sonde a elevata frequenza, è possibile avere una visione di insieme non solo dell’utero e delle ovaie, ma anche di tutto il settore addominale che, oltre all’apparato ginecologico femminile, ospita intestino, vescica e ureteri.

Cos'è l'Ecografia di Secondo Livello?

Si parla di ecografia ginecologica di secondo livello quando l’expertise di un operatore dedicato, raggiunta dopo training teorico e pratico in centri di eccellenza, permette di comprendere con un’accuratezza molto alta la patologia che sottende alla richiesta di diagnosi. Spesso viene effettuata dopo un’ecografia di primo livello per un approfondimento di tipo diagnostico.

Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”. Si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale.

Importanza della Formazione

Erroneamente si pensa basti un ecografo di alta fascia per fare una buona analisi e una diagnosi attendibile, ma in realtà l'expertise dell'operatore ha un enorme significato: bisogna essere aggiornati sui risultati degli studi più recenti, sulla base dei quali vengono redatte le linee guida, in costante evoluzione. Tuttavia, le società scientifiche acclamano da anni la necessità di una formazione specifica nell'ambito della scuola di specialità di ginecologia e ostetricia. È quello che ci auspichiamo di raggiungere a breve.

Le più importanti Società Scientifiche Internazionali impegnate nella ricerca auspicano che chi esercita l’ecografia ginecologica abbia svolto un percorso di formazione assistito da tutor esperto sia in ambito didattico teorico che pratico.

Come afferma il Prof. Ricci “C’è bisogno di una rivoluzione culturale, bisogna cambiare l’approccio metodologico a questi problemi. Però se non lavoriamo proprio sulla base e sulla cultura dell’endometriosi non riusciremo a progredire. Vedo che negli ultimi anni si è fatto molto, non si tratta soltanto di vedere utero e ovaie ma si tratta di inserire tutta una serie di valutazioni, di cui ha parlato in parte la dott.ssa Buonomo, che ogni ginecologo dovrebbe conoscere almeno ad un livello base. La diagnosi finale non gli si richiede ma gli si chiede di indentificare quei casi che necessitano di una seconda valutazione”.

Di questo ne stanno parlando, da diversi anni, le diverse società scientifiche nazionali ed internazionali, che auspicano che, nell’ambito del training della formazione, nella scuola di specialità di ostetricia e ginecologia vengano, per ciò che concerne l’esame ecografico ginecologico, introdotti fin dal primo anno, degli step di didattica sia teorica che clinica con tutor esperti e dedicati che riguardino inizialmente la studio della metodica, delle linee guida, dei quadri di normalità, fino ad arrivare alle diagnosi più fini e difficoltose nell’ambito oncologico e appunto della patologia endometriosica.

Applicazioni dell'Ecografia di Secondo Livello

La conoscenza dell’anatomia ecografica e l’approfondimento culturale di tipo scientifico hanno portato al raggiungimento di un buon livello di diagnosi nell’ambito di tutte le patologie ginecologiche, ma in particolare per l’ovaio. Pertanto, tra le varie opzioni terapeutiche, risulta possibile un approccio conservativo nel 70-80% dei casi, monitorando la formazione nel tempo, senza bisogno di ricorrere a un intervento chirurgico.

Viceversa, se la lettura della cisti secondo i dettami dello Iota evidenzia la presenza anche di un minimo sospetto, o se il quadro clinico della paziente lo impone, l’iter consigliato prevede necessariamente la chirurgia.

In oncologia è difatti fondamentale riuscire ad inquadrare in fase pre-operatoria una lesione in maniera precisa e dettagliata in modo da poter eseguire successivamente un intervento mirato ed adeguato; è in questa fase che l’ecografia di secondo livello si distingue per sensibilità e specificità stadiativa.

Diagnosi e Stadiazione dell'Endometriosi

Un’altra condizione per la quale l’ecografia di secondo livello si è rilevata determinante è la patologia endometriosica. L’ecografia di secondo livello è riconosciuta come primo step nell’imaging sia per diagnosticare l’endometriosi, sia per stabilirne la stadiazione e l’estensione. Questo ha un notevole valore ai fini della diagnosi di questa subdola malattia evolutiva, per la quale tutt’oggi si riportano ritardi diagnostici di circa 7 anni, e del suo monitoraggio nel tempo.

Trova ampia applicazione anche nello studio di quadri indefiniti di dolore pelvico, non riconducibili clinicamente ad una precisa patologia; l’ecografia di secondo livello, attraverso un’accurata esplorazione dell’intera regione pelvica e addominale, è in grado di individuare focolai endometriosici non altrimenti rilevabili o in alternativa la presenza di miomi o masse responsabili della sintomatologia.

Ecografia per endometriosi: L'esame deve essere fatto, preferibilmente, tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione.
Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.

Comparto anteriore, interessato nel 3-6 per cento dei casi: La vescica è la sede più frequentemente interessata con una sensibilità e specificità di rilevazione molto alta (85 per cento dei casi) ; in misura inferiore il setto vescico-vagino/uterino, i fornici vaginali e la vagina. Anche l’uretere non viene coinvolto frequentemente, ma il suo studio è importate: il suo decorso addominale è più difficile da diagnosticare rispetto alla parte pelvica dove l’ecografia transvaginale lo rileva molto bene; una mancata diagnosi può portare al “rene escluso”, un danno d’organo irreversibile che si cronicizza nell’arco degli anni ma con una manifestazione totalmente asintomatica.

Nelle pazienti con sintomi o segni suggestivi di endometriosi, un’ecografia di I° livello che conclude solo con una ricerca di endometriosi ovarica non deve essere considerata rassicurante.

L’endometriosi è una patologia benigna è come tale viene spesso sottovalutata, nonostante, influenzi molto negativamente la qualità della vita delle donne affette.

Rispetto alle cause che determinano il dolore pelvico spesso è mancato un approccio sistematico. Se una donna non riesce ad avere figli, più o meno in Italia e nel mondo, si ha un percorso delineato. Sul dolore pelvico purtroppo questo percorso è molto più incerto, un po’ perché le donne rimangono a casa soffrendo ogni mestruazione pensando che sia una cosa normale, un po’ perché molti ginecologici di fronte a questi casi non pensano che ci possano essere problemi di endometriosi e quindi non approfondiscono.

Deve cambiare l’atteggiamento culturale nei confronti dell’approccio ecografico per sapere esattamente come fare l’ecografia. L’utilizzo di certi artifici e modalità di esecuzione stanno aggiungendo tantissime informazioni, cambiando in modo fondamentale la gestione della paziente con il dolore di tipo pelvico cronico.

Valutazione dei Tumori Ovarici

Nell’anno 2005 il Prof. Stefano Guerriero è entrato a far parte del International Ovarian Tumour Analysis (IOTA) group Phase II, un gruppo internazionale di studiosi, che raccoglie le eccellenze in questo campo ove si indagano le possibilità diagnostiche dell’ecografia utilizzando modelli elaborati per mezzo del computer. Attualmente, con tale gruppo, è coinvolto in uno studio multicentrico sulla caratterizzazione preoperatoria dei tumori ovarici basata su modelli di intelligenza artificiale. Anche l’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste con la dott.ssa Francesca Buonomo come responsabile fa parte del gruppo di studi IOTA dal 2013 e condivide i risultati gli studi in corso.

Abbiamo partecipato, insieme a 12 centri europei, allo studio promosso dal Karolinska Institutet per l’analisi computerizzata di immagini ecografiche, usando reti neurali profonde per discriminare i tumori ovarici benigni da quelli maligni e confrontarne l'accuratezza diagnostica con la valutazione soggettiva di un esperto in ecografia. I risultati interni ottenuti nel centro svedese sono molto promettenti.

Siamo ancora in una fase di studio e per adesso l’intelligenza artificiale non è utilizzata nella pratica quotidiana con le pazienti, ma l’obiettivo è sicuramente quello di servirsene, in futuro, per facilitare la diagnosi.

Nell'ambito del gruppo italiano Mito (Multicentre Italian Trials in Ovarian Cancer and Gynecological Malignancy - Sperimentazioni italiane multicentriche nel cancro ovarico e nella malignità ginecologica) studieremo la possibilità di differenziare tumori uterini, distinguendo tra benigni e maligni, e di alcune tipologie di cancro ovarico, applicando all’ecografia una tecnica chiamata radiomica. In questo modo le immagini ecografiche vengono lette da sofisticati algoritmi che sono in grado di rilevare differenti peculiarità oggettive che l’occhio umano non è in grado di cogliere. I dati potrebbero fornire informazioni sui sottostanti fenomeni pato-fisiologici, inaccessibili alla semplice analisi visiva. Inoltre, tramite la radiogenomica, è possibile mettere in relazione i dati ottenuti con la radiomica con i dati genomici del tumore che, come ormai noto, presenta specifiche mutazioni geniche.

Grazie ai risultati preliminari dello studio ecografico multicentrico Iota 5, tuttora in corso, pubblicato nel 2019 sull’autorevole rivista “The Lancet Oncology”, è stato possibile confermare la validità dell’approccio conservativo ecografico. L’atteggiamento di attesa per le neoformazioni classificate come benigne da un operatore esperto, non ha presentato conseguenze negative, né complicanze che si temevano come rottura, torsione e degenerazione maligna delle cisti.

Altre Tecniche Ecografiche

Morfologia uterina 3D
Sonoisterosalpingografia: L'esame deve essere eseguito tra l' 8° e il 12° giorno del ciclo, non devono essere presenti perdite ematiche, i rapporti devono essere protetti dall'inizio del ciclo fino al giorno dell'esame.

L’ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento.

Ecografia in Gravidanza

Le ecografie durante la gravidanza servono a monitorare lo sviluppo e il benessere del bambino durante la gestazione, offrendo informazioni cruciali sulla salute del nascituro e della donna. Le ecografie fetali possono essere eseguite in due modalità:

ecografie transvaginali (o interne), indicate principalmente nelle prime fasi della gravidanza, quando il feto è ancora troppo piccolo per essere visibile dall’esterno;
ecografie addominali (o esterne), solitamente eseguite a partire all’incirca dall’11ª settimana, con una sonda passata direttamente sull’addome della madre.

Secondo le linee guida italiane, si raccomandano almeno 3 ecografie obbligatorie durante una gravidanza fisiologica, garantite dal Servizio Sanitario Nazionale:

ecografia ostetrica nel primo trimestre (generalmente tra l’11ª e la 13ª settimana);
ecografia morfologica nel secondo trimestre (tra la 20ª e la 22ª settimana);
ecografia biometrica nel terzo trimestre (tra la 30ª e la 34ª settimana).

Oltre a quelle più importanti sopra citate, possono essere necessarie ulteriori ecografie di controllo su indicazione del medico, in base alle condizioni specifiche della madre o del feto, ad esempio in caso di gravidanze gemellari o se si sospettano delle complicazioni.

Tipi di Ecografie in Gravidanza

eco di primo livello: includono le ecografie standard, ossia quelle eseguite in tutte le gravidanze per confermare la vitalità del feto e monitorarne la crescita;
eco di secondo livello: si tratta di ecografie ostetriche più dettagliate, generalmente impiegate per indagare eventuali malformazioni o anomalie strutturali.

Ecografie nel Primo Trimestre

Ecografia di datazione (6ª - 8ª settimana): conferma la gravidanza, localizza il sacco gestazionale, determina l’età gestazionale e verifica il battito cardiaco;
Ecografia genetica (11ª - 13ª settimana): misura la translucenza nucale e stima il rischio di anomalie cromosomiche, come la trisomia 21 o 18.

Ecografie nel Secondo Trimestre

Ecografia morfologica (20ª - 22ª settimana): valuta la crescita del bambino, individua eventuali malformazioni e monitora lo sviluppo degli organi;
Eventuale ecografia 3D o 4D (23ª - 29ª settimana): può essere richiesta per una visualizzazione tridimensionale più dettagliata o in tempo reale del nascituro.