L’ecografia è diventata negli ultimi anni uno strumento prezioso per una diagnosi rapida al letto del paziente nei reparti di emergenza e in altre strutture ospedaliere. L’ecografia si sta diffondendo sempre più nell’ambiente preospedaliero. Sebbene in questo contesto sia un intervento relativamente nuovo, esiste una letteratura sempre più crescente che mira a esplorare l’uso dell’ecografia preospedaliera.
L’ecografia point-of-care (POCUS) sembra essere adatta per l’ambiente preospedaliero, poiché per i pazienti critici possono essere utili una diagnosi tempestiva e interventi rapidi precoci.
Applicazioni dell'Ecografia Preospedaliera
L’uso dell’ecografia preospedaliera nell’HEMS ha incluso la valutazione dello shock, nonché le decisioni di triage, gestione e destinazione per i pazienti traumatizzati. Gli autori europei hanno segnalato molte altre modalità di utilizzo nei loro sistemi HEMS. Il trasporto in elicottero pone sfide uniche alla valutazione continua del paziente a causa del rumore ambientale e delle vibrazioni del motore.
L’ecografia preospedaliera potrebbe essere particolarmente utile nella valutazione del pneumotorace e del successo dell’intubazione quando l’auscultazione non è fattibile. I sanitari che utilizzano l’ecografia preospedaliera in un mezzo di terra sono stati analogamente descritti come fattibili, ma l’accuratezza dell’interpretazione è stata variabile in quanto può dipendere dall’esperienza dell’esecutore.
Alcuni esempi di utilizzo dell’ecografia preospedaliera sono l’ecografia polmonare per pneumo- o emotorace, che potrebbe essere utile per il personale che esegue la decompressione con ago. I primi soccorritori presso incidenti remoti che devono affrontare contatti più lunghi con i pazienti per l’assistenza definitiva potrebbero trarre vantaggio dall’avere le capacità diagnostiche aggiuntive offerte dall’ecografia preospedaliera.
Ecografia FAST e eFAST in Ambienti Militari e Civili
L’ecografia ha molteplici usi negli ambienti di combattimento e militari, inclusa l’esecuzione della valutazione mirata con l’esame ecografico per traumi (FAST) o una versione estesa (eFAST) che incorpora le finestre polmonari. L’ecografia preospedaliera può essere particolarmente utile per il triage e la valutazione dell’acuità, nonché per la ricategorizzazione.
Altre limitazioni alla traduzione dell’uso dell’ecografia preospedaliero da ambienti militari a quelli civili includono la prevalenza di giovani soldati maschi sani e lesioni penetranti o esplosive/esplosive in ambienti militari, rispetto ai dati demografici misti dei pazienti e alla preponderanza di traumi contusivi negli ambienti civili.
Il trauma comprende una delle condizioni più descritte per l’applicazione dell’ecografia preospedaliera. Gli esami FAST pre-ospedalieri sono altamente prevalenti per influenzare la destinazione o i cambiamenti di gestione. Diversi studi riportano cambiamenti nella gestione, come cambiamenti nella destinazione, nella priorità o nel livello di assistenza del trasporto.
Ciò è stato descritto più comunemente nei paesi europei e principalmente nel contesto dell’attivazione di un team traumatologico ove disponibile, ma la FAST preospedaliera sembra accelerare i tempi per la cura definitiva in alcuni sistemi. Per alcune lesioni come tamponamento cardiaco o pneumotorace, l’identificazione preospedaliera della lesione potrebbe rivelarsi immediatamente salvavita, sebbene l’identificazione dell’emo- o pneumotorace possa essere meno accurata rispetto ai test condotti in ospedale.
Ulteriori Applicazioni Diagnostiche
Un ulteriore utilizzo dell’ecografia preospedaliera è la misurazione del diametro della guaina del nervo ottico in pazienti con trauma cranico a rischio di elevata pressione intracranica. In alternativa, il doppler transcranico è stato descritto nell’ambito della valutazione di lesioni cerebrali traumatiche, aiutando a guidare la terapia osmotica o la somministrazione di farmaci vasoattivi volti a mantenere adeguate pressioni di perfusione cerebrale.
La valutazione della funzione cardiaca e dello stato del volume tramite l’ecografia preospedaliera può essere particolarmente utile per i pazienti in stato di shock e può informare i sanitari sulla necessità di rianimazione del volume, somministrazione di vasopressori o necessità di procedure invasive.
Ad esempio, l’esame Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH), che comprende le finestre cardiache, polmonari e addominali, è un utile protocollo di scansione per lo shock indifferenziato in un paziente medico. La valutazione del paziente dispnoico può essere difficile dal punto di vista diagnostico nell’ambiente preospedaliero e può essere aiutata dall’ecografia preospedaliera, come dimostrato da molteplici studi.
La valutazione di edema polmonare, polmonite, pneumotorace, emotorace e versamento pleurico può aiutare a chiarire l’eziologia della dispnea e aiutare a guidarne la gestione, sebbene a volte sia ancora necessaria l’imaging definitivo.
Diversi studi hanno valutato la fattibilità dell’uso dell’ecografia preospedaliera nell’arresto cardiaco extraospedaliero. La valutazione della perfusione e dell’attività cardiaca può essere utile nel guidare le decisioni e i tempi per l’interruzione della rianimazione, inclusa la valutazione della vera PEA rispetto alla pseudo-PEA (cattura meccanica con profonda ipotensione).
L’ecografia preospedaliera può anche aiutare a identificare alcune cause reversibili di arresto cardiaco o supportare le decisioni di rianimazione più sfumate in casi unici. Allo stesso modo, alcuni studi notano che l’ecografia preospedaliera può aiutare a prendere decisioni sulla cessazione delle manovre rianimatorie.
Un addome chirurgico è potenzialmente pericoloso per la vita e richiede una rapida identificazione anche in contesti ricchi di risorse. Rapporti di casi multipli principalmente in contesti con risorse limitate hanno anche dimostrato la possibilità di diagnosi preospedaliera di gravidanza extrauterina e un caso di rottura uterina dovuta all’impianto miometriale dell’embrione.
L’accesso vascolare può anche essere migliorato dagli ultrasuoni ed è stato spesso utilizzato per ottenere l’accesso venoso centrale. Uno studio descrive i risultati promettenti dell’uso degli ultrasuoni per il posizionamento di un accesso venoso periferico preospedaliero.
La visualizzazione della vascolarizzazione intracranica può consentire la visualizzazione del flusso, supportando la diagnosi di un’occlusione di un vaso di grandi dimensioni. Tre studi preospedalieri hanno valutato l’uso dell’ecografia transcranica e hanno dimostrato che è fattibile e potenzialmente accelera la cura dell’ictus.
Formazione e Competenze
Numerosi studi hanno descritto e valutato metodi di formazione per l’uso preospedaliero dell’ecografia da parte del personale sanitario e nel complesso vi è una significativa eterogeneità nei programmi di formazione. Brevi curricula di formazione sono stati orientati verso il personale di terra che esegue valutazioni limitate con una tecnica minima e una formazione sull’ottimizzazione dell’immagine.
Altri programmi di studio all’interno della letteratura comprendono un programma di uno o due giorni che prevede alcune ore di didattica, alcune ore di scansione pratica supervisionata, un esame clinico standardizzato oggettivo utilizzando attori sani e un esame scritto. In uno studio è stato descritto uno strumento di punteggio standardizzato per valutare la qualità dell’immagine che può essere utile nella formazione iniziale.
Considerazioni chiave per i programmi di formazione includono se il personale preospedaliero acquisirà immagini solo per la trasmissione e l’interpretazione remota o se l’interpretazione ecografica avverrà in loco. Mentre i ricercatori hanno sollevato preoccupazioni riguardo al decadimento delle abilità, altri hanno dimostrato che le abilità possono essere mantenute con opportunità di uso continuato.
Tecnica E-FAST: Tips & Tricks
Quando realizziamo il nostro E-Fast le domande alle quali devi dare una risposta sono semplici ovvero ricercare liquido ed aria dove non dovrebbero esserci:
- Sangue nella cavità peritoneale?
- Presenza di un emotorace?
- Versamento pericardico traumatico?
- Pneumotorace?
Quindi i punti 1-2 e 3 sono praticamente l’esame FAST mentre il punto 4 è Extended per valutazione PNX ovvero ricerca di aria e non più liquido.
- Quello che dobbiamo cercare in un esame FAST è la presenta di sangue ovvero raccolte ANECOGENE, ma come già detto nel post di Alessandro Riccardi, le caratteristiche del sangue possono essere anche ECOGENE se nel frattempo si sono formati dei coaguli quindi sonda precoce ma anche ripetibile.
- Non confondiamo le vescichette seminali nell’uomo con free fluid.
- Non confondiamo il free fluid con il grasso perirenale ricordiamoci del “segno del binario”.
- Nella valutazione dell’emotorace cerchiamo delle finestre complete per vedere bene diaframma come repere.
- E-FAST è un esame low cost, accurato e veloce ma senza CERVELLO è pericolosamente lento ed inaffidabile.
Il Mito del Morison “sensibile”
Quale finestra più sensibile per ricercare Free Fluid nella cavità addominale? la risposta scontata che troviamo nei “vecchi testi” è il Morison! Siamo sicuri?
Diamo una lettura ad una studio retrospettivo pubblicato su West J Emerg Med. 2017 Feb; 18(2): 270-280. “Caudal Edge of the Liver in the Right Upper Quadrant (RUQ) View Is the Most Sensitive Area for Free Fluid on the FAST Exam”. In questa analisi retrospettiva che ha incluso 1008 esami con 48 positivi, l’addome è stato studiato ecograficamente suddividendolo nei 3 classici quadranti: superiore dx (RUQ), superiore Sin (LUQ) e pelvi (SP) e quindi in sottoquadranti ovvero:
- Quadrante superiore destro
- RUQ1 - epato-diaframmatico;
- RUQ2 - Spazio di Morison;
- RUQ3 - bordo del fegato caudale e gronda paracolica superiore;
- Quadrante superiore sinistro
- LUQ 1 - diaframmatico-splenico;
- LUQ2 - spleno-renale;
- LUQ3 - intorno al polo inferiore del rene;
- Area sovrapubica
- SP1 - bilaterale alla vescica;
- SP2 - posteriore alla vescica;
- SP3 - posteriore all’utero (femmine, lo spazio di DOUGLAS retto-uterino che non esiste nel maschio!!!
Nella fase Extended della nostra FAST andiamo ad insonare il torace con l’obiettivo di trovare o escludere un PNX. Con la sonda ci mettiamo nella porzione del torace “più in alto” nel paziente supino ovvero in parasternale sulle 2°-3° cartilagini costali. E’ proprio qui che possiamo scovare anche i piccoli innocenti PNX. In questa fase è bene regolare il GAIN e quindi settare il fuoco sulla linea pleurica; anche sotto il sole, in estraopedaliero, così possiamo carpire i minimi artefatti delle linee B e quindi il “brusio” sliding della linea pleurica. Se abbiamo dubbi mettiamoci in M-Mode e valutiamo se presente o meno la nostra “spiaggia”( sandy beach sign) di salvezza.
Take Home Points
- Buon senso ad utilizzare gli ultrasuoni
- Non perdere tempo ritardando il trasporto dei paziente instabili in sala operatoria
- Non dimentichiamo di insonare il polo inferiore del rene
- Non dimentichiamo che i coaguli sono ecogeni
- Un E-FAST negativa non vuol dire rule out emorragia.
- Muoviamo bene la sonda per ottenere sempre immagini complete
- Adeguato Gain e quindi fuoco sempre sulla linea pleura per ricerca PNX
- Ricordiamo che esistono cisti renali/ovariche, vescichette seminali, grasso perirenale, grasso pericardico che potrebbero dare falsi positivi di free fluid
- Attenzione alla vescica poco distesa
- Il Morison non è lo spazio più sensibile per ricercare free fluid, ricordiamoci del polo inferiore del rene e punta caudale del fegato
- Lo spazio spleno diaframmatico è più sensibile a raccogliere free fluid a sin
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