Ecografia di Secondo Livello Ginecologica: Guida Completa alla Preparazione e Consigli Utili

L’ecografia ginecologica è una metodica molto diffusa che, ormai sempre più spesso, affianca la consueta visita ginecologica, essendo l’esame indolore, poco invasivo e facilmente accessibile. Grazie all’utilizzo di sonde a elevata frequenza, è possibile avere una visione di insieme non solo dell’utero e delle ovaie, ma anche di tutto il settore addominale che, oltre all’apparato ginecologico femminile, ospita intestino, vescica e ureteri.

Cos'è l'Ecografia di Secondo Livello?

Si parla di ecografia ginecologica di secondo livello quando l’expertise di un operatore dedicato, raggiunta dopo training teorico e pratico in centri di eccellenza, permette di comprendere con un’accuratezza molto alta la patologia che sottende alla richiesta di diagnosi. Spesso viene effettuata dopo un’ecografia di primo livello per un approfondimento di tipo diagnostico.

Pertanto, tra le varie opzioni terapeutiche, risulta possibile un approccio conservativo nel 70-80% dei casi, monitorando la formazione nel tempo, senza bisogno di ricorrere a un intervento chirurgico. Grazie ai risultati preliminari dello studio ecografico multicentrico Iota 5, tuttora in corso, pubblicato nel 2019 sull’autorevole rivista “The Lancet Oncology”, è stato possibile confermare la validità dell’approccio conservativo ecografico.

L'atteggiamento di attesa per le neoformazioni classificate come benigne da un operatore esperto, non ha presentato conseguenze negative, né complicanze che si temevano come rottura, torsione e degenerazione maligna delle cisti. Viceversa, se la lettura della cisti secondo i dettami dello Iota evidenzia la presenza anche di un minimo sospetto, o se il quadro clinico della paziente lo impone, l’iter consigliato prevede necessariamente la chirurgia.

Importanza nella Diagnosi dell'Endometriosi

Un’altra condizione per la quale l’ecografia di secondo livello si è rilevata determinante è la patologia endometriosica. L’ecografia di secondo livello è riconosciuta come primo step nell’imaging sia per diagnosticare l’endometriosi, sia per stabilirne la stadiazione e l’estensione. Questo ha un notevole valore ai fini della diagnosi di questa subdola malattia evolutiva, per la quale tutt’oggi si riportano ritardi diagnostici di circa 7 anni, e del suo monitoraggio nel tempo.

Erroneamente si pensa basti un ecografo di alta fascia per fare una buona analisi e una diagnosi attendibile, ma in realtà l'expertise dell'operatore ha un enorme significato: bisogna essere aggiornati sui risultati degli studi più recenti, sulla base dei quali vengono redatte le linee guida, in costante evoluzione.

Il Futuro dell'Ecografia Ginecologica: Intelligenza Artificiale e Radiomica

Abbiamo partecipato, insieme a 12 centri europei, allo studio promosso dal Karolinska Institutet per l’analisi computerizzata di immagini ecografiche, usando reti neurali profonde per discriminare i tumori ovarici benigni da quelli maligni e confrontarne l'accuratezza diagnostica con la valutazione soggettiva di un esperto in ecografia. I risultati interni ottenuti nel centro svedese sono molto promettenti. Siamo ancora in una fase di studio e per adesso l’intelligenza artificiale non è utilizzata nella pratica quotidiana con le pazienti, ma l’obiettivo è sicuramente quello di servirsene, in futuro, per facilitare la diagnosi.

Nell'ambito del gruppo italiano Mito studieremo la possibilità di differenziare tumori uterini, distinguendo tra benigni e maligni, e di alcune tipologie di cancro ovarico, applicando all’ecografia una tecnica chiamata radiomica. In questo modo le immagini ecografiche vengono lette da sofisticati algoritmi che sono in grado di rilevare differenti peculiarità oggettive che l’occhio umano non è in grado di cogliere. I dati potrebbero fornire informazioni sui sottostanti fenomeni pato-fisiologici, inaccessibili alla semplice analisi visiva. Inoltre, tramite la radiogenomica, è possibile mettere in relazione i dati ottenuti con la radiomica con i dati genomici del tumore che, come ormai noto, presenta specifiche mutazioni geniche.

Ecografia Transvaginale: Di Cosa Si Tratta?

L’ecografia transvaginale è una tecnica diagnostica che permette di studiare la morfologia e lo stato di salute degli organi genitali interni femminili, ossia il collo dell’utero, l’utero, le salpingi e le ovaie. Una sonda rivestita da una pellicola ricoperta di gel viene introdotta nella vagina ed emette ultrasuoni, ovvero onde sonore a elevata frequenza, non udibili dall’orecchio umano. Queste sono riflesse in modo differente dai tipi di tessuti circostanti. I segnali provenienti dai tessuti sono registrati da un computer che ricostruisce su un monitor le immagini degli organi pelvici.

Quando è Prescritta l’Ecografia Transvaginale?

Questo tipo di ecografia viene normalmente richiesta per sanguinamenti anomali, dolori pelvici di origine ignota, amenorrea, per donne con problemi di infertilità, malformazioni congenite di utero e ovaie, e quando il medico ha un sospetto di tumori o infezioni. Può essere inoltre impiegata dal termine del primo mese di gravidanza perché permette di evidenziare più precocemente le immagini dell’embrione.

L’esame serve a ipotizzare l’origine di sanguinamenti o di dolori pelvici (infiammazioni possibili cause di infertilità) ed è utile a studiare la natura delle cisti ovariche, il rivestimento interno dell’utero (endometrio) e gli ingrossamenti della parete dell’utero. Può aiutare inoltre a individuare l’eventuale presenza di tumori. Infatti, l’ecografia transvaginale aiuta a individuare precocemente anomalie nell’endometrio, come ispessimenti, polipi o la presenza di liquido nell’utero. È particolarmente utile nelle donne in postmenopausa.

L’esame potrebbe non essere comunque sempre sufficiente, per cui potrebbero essere prescritti ulteriori esami di approfondimento. In alcuni casi possono essere utili le ecografie tridimensionali (3D) e in tempo reale (4D), dato che possono offrire immagini più chiare e dettagliate rispetto alla tradizionale ecografia in due dimensioni (2D), per esempio per analizzare meglio anomalie congenite o condizioni ginecologiche complesse.

Chi Può Sottoporsi all'Esame e Controindicazioni

L’indagine può essere eseguita in qualunque fase del ciclo mestruale e anche in gravidanza. Nelle donne vergini il ginecologo può valutare con la visita se l’imene è sufficientemente elastico da consentire l’esecuzione del test. In caso contrario si può decidere di ricorrere all’ecografia transrettale.

Preparazione all'Esame

Generalmente non è richiesta alcuna preparazione particolare nei giorni che precedono l’esame. Normalmente questa ecografia viene effettuata preferibilmente a vescica vuota, ma talvolta si richiede di averla piena (e quindi di bere un litro d’acqua entro un’ora prima e non urinare nell’ora precedente all’indagine) per effettuare anche l’ecografia pelvica esterna. Al momento dell’indagine ci si deve spogliare dalla vita in giù e sistemare sul lettino in posizione ginecologica. Non è richiesta nessun’altra preparazione al test.

Non occorre farsi accompagnare e si può tranquillamente guidare dopo l’esame.

L'Esame è Doloroso? Comporta Rischi?

La procedura è indolore, ma è possibile avvertire un leggero fastidio o un senso di pressione quando viene inserita la sonda.

No, perché l’ecografia non utilizza radiazioni ionizzanti, bensì onde sonore, innocue sia per la donna, sia per il feto, in caso di gravidanza in corso.

Durata dell'Esame

L’esame dura circa 10-20 minuti, ma può variare in relazione alle necessità individuali.

Ecografia Transvaginale di Secondo Livello: Un Approfondimento

L’ecografia transvaginale di secondo livello è un esame diagnostico incisivo che fornisce una visione dettagliata degli organi pelvici femminili. Si differenzia dall’ecografia transvaginale di primo livello per la sua maggiore accuratezza e la possibilità di eseguire valutazioni più complesse.

Quando è Necessaria?

L’ecografia transvaginale di secondo livello viene generalmente prescritta dal ginecologo in caso di:

Sospette patologie ginecologiche: come miomi uterini, fibromi ovarici, cisti ovariche, endometriosi, salpingiti
Valutazione della fertilità
Gravidanze a rischio
Controlli post-chirurgici ginecologici
Dolori pelvici cronici
Perdite ematiche vaginali anomale
Amenorrea (assenza del ciclo mestruale)

Come si Svolge?

L’esame si svolge in modo simile all’ecografia transvaginale di primo livello. La paziente si sdraia su un lettino ginecologico e si spoglia dalla vita in giù. Il medico inserisce delicatamente una sonda ecografica vaginale lubrificata per visualizzare gli organi pelvici. L’esame dura circa 10-20 minuti ed è indolore.

Cosa si Può Vedere?

L’ecografia transvaginale di secondo livello offre una visione dettagliata di:

Utero: forma, dimensioni, struttura, presenza di eventuali fibromi o miomi
Ovaie: forma, dimensioni, struttura, presenza di eventuali cisti
Tube di Falloppio: pervietà
Spazio di Douglas: eventuale presenza di liquido
Vescica e retto

Quali sono i Vantaggi?

Rispetto all’ecografia transvaginale di primo livello, offre:

Maggiore precisione diagnostica: permette di individuare anche piccole anomalie
Migliore visualizzazione di strutture delicate: come le tube di Falloppio
Possibilità di esami più complessi: valutazione del flusso sanguigno o valutazione 3D

Ulteriori Approfondimenti Ecografici

Morfologia uterina 3D
Sonoisterosalpingografia: L'esame deve essere eseguito tra l' 8° e il 12° giorno del ciclo, non devono essere presenti perdite ematiche, i rapporti devono essere protetti dall'inizio del ciclo fino al giorno dell'esame.
Ecografia di II° livello: L’esame è indolore. La valutazione ecografica non si limita solo agli organi dell’apparato riproduttivo (utero ed ovaie), ma è determinata ad approfondire l’eventuale coinvolgimento di patologia degli organi limitrofi come il retto ed il sigma, la vescica, gli ureteri.
Esame transrettale: per esempio nel caso di pazienti con integrità imenale in cui l’approccio transaddominale non risulta soddisfacente o nel caso di patologie dell’apparato genitale femminile che si estendono al tratto distale dell’apparato gastroenterico (sigma e retto).
Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.
Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 g del ciclo. L’esame può durare fino a 25-30 minuti.

Ecografia Tridimensionale

L’ecografia tridimensionale consente di studiare contemporaneamente un determinato settore dell’organo interessato sui tre piani ortogonali e di ricostruirne un volume. Un ulteriore vantaggio dell’ecografia tridimensionale è la possibilità di archiviare i volumi e di studiarli successivamente, procedimento particolarmente utile nell’inquadramento di patologie complesse o rare o per una migliore gestione della paziente pre e post-trattamento.

Ecografia Modificata

Un ulteriore step aggiuntivo è rappresentato dall’”ecografia modificata”. Si effettua a discrezione dell’ecografista per migliorare la definizione diagnostica su indicazione delle localizzazioni di patologia: esame ecografico guidato dal dolore; esame ecografico eseguito con rettosonografia o con la sonovaginografia e l’ecografia tridimensionale.

Preparazione Specifica per Alcuni Esami Ecografici

Ecografia per endometriosi: L'esame deve essere fatto, preferibilmente, tra l'8° e il 12° giorno del ciclo. In caso di assunzione di terapia ormonale, non ci sono indicazioni sui tempi di esecuzione.
Stadiazione dell’endometriosi: fase preovulatoria (entro il 10° giorno del ciclo). La mattina dell’esame bisogna fare un microclisma per la pulizia intestinale.
Valutazione della pervietà tubarica: (fase proliferativa) 8-12 giorno del ciclo.
Preparazione intestinale: La mattina dell'esame è preferibile effettuare un clistere o prendere un purgante per un’adeguata pulizia intestinale che permetta una corretta visualizzazione.

Ecografia di Secondo Livello in Oncologia Ginecologica

In oncologia è difatti fondamentale riuscire ad inquadrare in fase pre-operatoria una lesione in maniera precisa e dettagliata in modo da poter eseguire successivamente un intervento mirato ed adeguato; è in questa fase che l’ecografia di secondo livello si distingue per sensibilità e specificità stadiativa. L’esame non richiede alcuna preparazione, non necessita di riempimento vescicale ed è pressoché indolore.

Sonoisterosalpingografia: Valutazione della Pervietà Tubarica

È una metodica ecografica che consente di valutare la pervietà tubarica ovvero l’eventuale passaggio in una o in entrambe le tube uterine.

L’esame viene eseguito in ambulatorio, senza utilizzare anestesia locale, e si svolge in tre tempi principali:

Previo posizionamento di speculum vaginale, si introduce in utero un sottile catetere.
Al termine della procedura si esegue la sonoisterografia per un ulteriore valutazione della morfologia della cavità uterina al fine di escludere possibili malformazioni congenite o patologie endocavitarie.

Possono essere caratterizzati da: lieve fino a forte dolore addominale di tipo mestruale, sudorazione, nausea, vomito, bradicardia e lipotimia. Inoltre dopo l’esame si possono verificare scarse perdite ematiche vaginali.

Prelievo Ecoguidato: Esame Dedicato a Pazienti Non Operabili

E’ un esame dedicato alle pazienti che non sono in grado di sottoporsi a chirurgia. E’ un esame che richiede un’ottima conoscenza dell’anatomia pelvica e addominale eseguito ambulatorialmente. Non è doloroso, a detta delle pazienti che lo hanno eseguito, e permette, sotto guida ecografica, il prelievo di piccoli frustoli di tessuto generalmente neoplastico da analizzare con esame istologico ma anche immunoistochimico.

Indicazioni Specifiche per l'Ecografia di Secondo Livello Prenatale

Questo esame più approfondito è effettuato da ecografisti molto esperti che utilizzano apparecchiature di elevata qualità nell'ambito di un Centro al quale fanno riferimento altri medici che non si occupano specificamente di diagnosi prenatale. Pertanto, l'indicazione più frequente è proprio la richiesta da parte di un altro ginecologo.

Un'altra indicazione è rappresentata dalla gravidanza a rischio per malattie materne oppure in caso di esposizione del feto a farmaci o a sostanze teratogene e in presenza di alcune particolari infezioni materne insorte durante la gravidanza. Questa è anche necessaria quando si ha un cariotipo normale sul sangue materno o da procedure invasive, in concomitanza di una NT aumentata nel primo trimestre o in presenza di altri soft marker di anomalie cromosomiche nel corso del 4°-5° mese.

Infatti, in presenza di un quadro di questo tipo, è aumentato il rischio di malformazioni in generale e in particolare di quelle cardiache.

Altre Indicazioni per l'Ecografia di Secondo Livello Prenatale

sospetto o presenza di malformazione all'ecografia di primo livello
precedente gravidanza con feto malformato
liquido amniotico scarso o troppo abbondante
aumentato rischio genetico per cardiopatia e altre malformazioni congenite
ultrascreen positivo con rischio >1/350
riscontro ecografico di uno o più soft markers al 4° - 5° mese
cromosomopatie rilevate con il Prenatal Safe / Harmony test o con amniocentesi o villocentesi
infezioni in gravidanza
diabete e altre malattie materne
assunzione di farmaci che possono dare malformazioni al feto
esposizione ad agenti ambientali che possono dare malformazioni al feto
aumento alfa-fetoproteina sul sangue materno e nel liquido amniotico
gravidanza multipla
il feto cresce meno di quanto dovrebbe
abuso di droghe e alcool

È fondamentale eseguire l'esame in modo ottimale per ogni distretto fetale, dedicando tutto il tempo necessario, e che subito dopo venga fornita ai genitori una consulenza sia in caso di malformazioni sia in caso di normalità. Da questo punto di vista è utile la presenza del genetista che è sicuramente lo specialista più competente per gestire i casi patologici e illustrare ai futuri genitori i limiti dell'ecografia di secondo livello e degli altri esami prenatali.

Inoltre è opportuno stabilire una collaborazione anche con altri specialisti che, a seconda delle patologie diagnosticate, seguiranno il bambino in futuro. Infine è opportuno individuare centri ultraspecialistici che si occupano di diagnosi prenatale dei singoli settori, come ad esempio la neurosonografia e l'ecocardiografia fetali. Questi centri, definiti di terzo livello, sono in grado di approfondire le diagnosi anche con l'impiego di altre metodiche (RMN) e persino di eseguire interventi in utero.

Quando Eseguire l'Ecografia Transvaginale

Questo esame non si esegue con mestruazioni in corso ma in qualsiasi altro momento del ciclo mestruale (meglio dopo l'ovulazione, tra il 15° e il 28° giorno del ciclo).