ECG Standard: Scopri il Numero Esatto di Derivazioni e il Posizionamento Perfetto per una Diagnosi Precisa!

L'Elettrocardiogramma (ECG) è una delle indagini diagnostiche meno invasive, ma la sua corretta esecuzione è indispensabile ai fini della diagnosi. Un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF).

La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Derivazioni Unipolari e Bipolari

Le derivazioni D1-D2-D3 sono dette bipolari perché 2 elettrodi posti agli angoli del triangolo di Einthoven calcolano la variazione di potenziale. I 2 elettrodi saranno uno positivo ed uno negativo, è semplice quindi intuire che D1 sarà la risultante del potenziale del polo positivo posto sul braccio sinistro e del polo negativo al braccio destro. D2 si otterrà, invece, collegando il polo positivo alla gamba sinistra ed il polo negativo al braccio destro.

Ecco allora “svelato” perché un ecg a 12 derivazioni ha solo 10 elettrodi. l’elettrodo nero (neutro) alla caviglia destra ha la funzione di terra e serve per la regolazione dell’amplificazione aumentando il segnale/rumore grazie al driven right leg circuit. In casi particolari nei quali, ad esempio, il paziente abbia subito l’amputazione di un arto, l’elettrodo può essere applicato in un punto del moncone dell’arto o alla sua radice.

Come Posizionare gli Elettrodi ECG

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo:

Posizionamento degli Elettrodi Precordiali

Come posizionare l’elettrodo V1: Posizionati alla sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, sull’immagine è il cerchio in rosso, posizionarvi sopra il pollice della mano sx. Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. posiziona in questo punto l’elettrodo V1.
Come posizionare l’elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2 come da immagine sopra.
Elettrodo V3: Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).
Come posizionare l’elettrodo V4: Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.
Come posizionare gli elettrodi v5 e v6: Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Posizionamento degli Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Posizionamento Alternativo degli Elettrodi: Periferiche sugli Arti o sul Torace?

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui. Ma quanto è corretto questo posizionamento alternativo degli elettrodi?

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi. La questione sull’efficacia di posizionamenti alternativi degli elettrodi è stata ampiamente dibattuta in molti studi scientifici.

Le società scientifiche nazionali e internazionali sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

Risoluzione dei Problemi Durante la Registrazione

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante.

Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi. Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo.

prevenire ed identificare problemi che si possono riscontrare durante la registrazione di un ECG:

inversione degli elettrodi: il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
tremori muscolo-scheletrici: rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.

Interpretazione del Tracciato

Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto. Al raggiungimento di questo risultato qualsiasi operatore sanitario deve porsi in maniera interrogativa per carpire - non per forza con obiettivo diagnostico, che è una prerogativa medica - l’eventuale presenza o meno di segni patologici, tramite un’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Ma per anticiparvi immediatamente qualche “trucco” ricordate di individuare sul tracciato la derivazione aVF: è la sola e unica derivazione specularmente negativa dove tutte le altre tendono ad essere positive (onda R verso l’alto).

Importanza della Standardizzazione

La sequenza delle operazioni da questo punto in poi è legata alle diverse caratteristiche dell’apparecchiatura usata. Questa calibratura indica che il tracciato utilizza le misure standard per cui un cm in senso verticale è uguale ad un millivolt. E’ possibile aumentare per ottenere complessi più alti (in cui sia più facile apprezzare particolari dettagli) e ridurre per ottenere complessi più bassi (per evitare ad es. Ricercare indizi che possano far pensare ad un’errata collocazione degli elettrodi (es. Dott.

Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono: Garantire privacy e confort al pz. Problemi: eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia).

Considerazioni Speciali

In caso di paziente con amputazioni di uno o piu’ arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso. E’ bene avere un approccio con il bambino meno invasivo possibile tranquillizzandolo e lasciandogli vicino la mamma.

Il Ruolo dell'ECG nel Pronto Soccorso

Alla maggior parte dei pazienti che incontriamo in Pronto Soccorso viene eseguito un ECG e in alcuni casi questo viene ripetuto e confrontato nel tempo. Nella mia esperienza degli ultimi due anni di PS e 118 ho visto eseguire una quantità immensa di ECG per i motivi più vari, dal paziente a domicilio con dolore toracico in atto a quello che si presenta all’attenzione del triagista in piena notte.