Scopri i Segreti della Morfologia ai Limiti nell'Interpretazione dell'ECG!

L’elettrocardiogramma è uno degli esami che vengono più spesso praticati nelle strutture sanitarie e consente di andare ad esplorare l’attività elettrica del cuore e le possibili anomalie correlate ad essa. Inoltre spesso l’elettrocardiogramma può essere utile come primo indicatore di una patologia cardiaca occulta. L’interpretazione è fonte di gratificazione soprattutto quando l’interprete ne deduce uno stato patologico e avvisa il clinico del risultato.

Interpretazione Approfondita dell'ECG: Un Approccio Sistematico

Per garantire un’interpretazione accurata e fedele dell’elettrocardiogramma è necessario un approccio sistematico. Con l’esperienza certi segni elettrocardiografici possono essere identificati contemporaneamente, delineando nel loro insieme una diagnosi clinica che li riunisce.

L’interpretazione dell’elettrocardiogramma non è un esercizio di riconoscimento morfologico. Al contrario, richiede che l’esaminatore adotti un atteggiamento mentale investigativo e si sforzi di capire perché l’elettrocardiogramma mostri una certa morfologia.

Alterazioni anatomiche simili si manifestano sull’elettrocardiogramma di superficie in modo differente secondo la derivazione elettrocardiografica presa in esame. Per esempio, la derivazione precordiale V1 si trova prevalentemente sopra il ventricolo destro e spesso gli eventi elettrici cardiaci che interessano il ventricolo destro si osservano meglio in questa derivazione. Al contrario, la derivazione precordiale V6 guarda il ventricolo sinistro e, come prevedibile, evidenzia meglio gli eventi elettrici cardiaci del ventricolo sinistro. Conoscere le correlazioni fra elettrocardiogramma e anatomia cardiaca è di aiuto nel pianificare una strategia interpretativa che riduca le probabilità di farsi sfuggire un segno importante.

Valutazione della Qualità del Tracciato

Prima di procedere con l'interpretazione, è necessario assicurarsi che il tracciato sia di buona qualità, privo di artefatti o interferenze che potrebbero comprometterne l'accuratezza. Artefatti comuni includono tremori muscolari, movimenti del paziente o interferenze elettromagnetiche.

Determinazione della Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca si calcola misurando l'intervallo tra due complessi QRS consecutivi. In un ECG standard, la velocità di scorrimento della carta è di 25 mm/s, quindi ogni quadratino piccolo (1 mm) corrisponde a 0,04 secondi e ogni quadratino grande (5 mm) a 0,20 secondi. La frequenza cardiaca normale a riposo varia generalmente tra 60 e 100 battiti al minuto.

Analisi del Ritmo

Il ritmo cardiaco si riferisce alla sequenza di attivazione delle camere cardiache. Il ritmo sinusale è il ritmo normale, in cui l'impulso elettrico origina dal nodo seno-atriale (il pacemaker naturale del cuore). Altri ritmi possono essere patologici, come la fibrillazione atriale, il flutter atriale, o le aritmie ventricolari.

Il Primo Passo: Identificare l’Attività Atriale e Definire il Ritmo Cardiaco

Il primo passo nell’interpretazione dell’elettrocardiogramma è identificare l’attività atriale e definire il ritmo cardiaco. Se sono presenti onde P, è importante misurare con precisione l’intervallo fra una P e la successiva. Si determina così la frequenza della depolarizzazione atriale.

Dopo aver identificato la morfologia dominante dell’onda P, si determina l’asse dell’onda P sul piano frontale. Un asse sul piano frontale nella norma indica un’origine dello stimolo dal nodo del seno, che si manifesta con un vettore della P positivo nelle derivazioni I, II e aVF. Un asse della P anomalo depone per una origine ectopica, non sinusale, dell’onda P.

Anomalie del Ritmo Atriale

Fibrillazione atriale: una sequenza rapida, irregolare e disorganizzata di depolarizzazioni atriali con frequenza di 400-700 al minuto senza onde P distinte. L’attivazione atriale è rappresentata da onde fibrillatorie. In assenza di blocco atrioventricolare la risposta ventricolare è del tutto irregolare.
Flutter atriale: una sequenza rapida e regolare di depolarizzazioni atriali con frequenza di 250-350 al minuto ritenuta comunemente espressione di un circuito di rientro atriale. Le onde atriali sono denominate “onde F” e mostrano un aspetto a “denti di sega”, meglio osservabile nelle derivazioni V1, II, III e aVF.
Tachicardia atriale: una tachicardia automatica regolare originante da un singolo focus atriale ectopico che mostra un’onda P con asse sul piano frontale anomalo. La frequenza atriale tipica è fra 180 e 240 al minuto.
Segnapassi atriale “migrante” (wandering atrial pacemaker): la frequenza di depolarizzazione atriale è compresa fra 60 e 100 al minuto. L’intervallo fra un’onda P e la successiva è variabile rispecchiando la presenza di diversi foci di attivazione atriale.
Tachicardia atriale multifocale: un ritmo cardiaco tachicardico con una frequenza delle depolarizzazioni atriali superiore a 100 al minuto, in cui tutti i complessi QRS sono preceduti da un’onda P. Onde P di almeno tre diverse morfologie devono essere presenti in un singolo elettrocardiogramma a 12 derivazioni perché siano soddisfatti i criteri diagnostici. Gli intervalli PR sono variabili e la risposta ventricolare è completamente irregolare per l’imprevedibile timing della depolarizzazione atriale.
Ritmo atriale ectopico: una sequenza regolare di depolarizzazioni atriali di origine non sinusale con frequenza compresa fra 60 e 100 al minuto.
Bradicardia atriale ectopica: una sequenza regolare di depolarizzazioni atriali di origine non sinusale con frequenza inferiore a 60 al minuto.
Ritmo da rientro nel nodo del seno: un circuito di rientro che coinvolge il nodo del seno e i tessuti circostanti. La morfologia delle onde P e l’asse sul piano frontale sono normali stante l’origine dal nodo del seno. La depolarizzazione atriale è regolare con un frequenza compresa fra 60 e 100 al minuto.
Tachicardia da rientro nel nodo del seno: un circuito di rientro che coinvolge il nodo del seno e i tessuti circostanti. La morfologia delle onde P e l’asse sul piano frontale sono normali stante l’origine dal nodo del seno. La depolarizzazione atriale è regolare con un frequenza superiore a 100 al minuto.
Tachicardia da rientro nel nodo atrioventricolare: questa aritmia è legata alla presenza di due vie separate a livello del nodo atrioventricolare con conduzione rallentata in una via e blocco di conduzione unidirezionale nell’altra. I criteri elettrocardiografici comprendono una frequenza ventricolare fra 140 e 200 al minuto e un ritmo regolare con esordio e interruzione bruschi. L’aritmia è spesso innescata da un complesso atriale prematuro. Onde P invertite possono essere iscritte prima del complesso QRS, dentro il complesso QRS o dopo il complesso QRS nel segmento ST.
Tachicardia sopraventricolare: termine complessivo che abbraccia aritmie tachicardiche regolari che originano dagli atri o dalla giunzione atrioventricolare.

Anomalie del Ritmo Giunzionale

Ritmo giunzionale: questa aritmia può verificarsi in caso di intossicazione digitalica con soppressione dell’attività sinusale e blocco in uscita dal nodo del seno.
Bradicardia giunzionale: questa aritmia origina nel nodo atrioventricolare e rappresenta un ritmo cardiaco regolare che nasce da un segnapassi sussidiario a una frequenza inferiore a 60 al minuto.
Tachicardia giunzionale: la frequenza ventricolare è regolare e tipicamente compresa fra 120 e 200 al minuto. Il nodo atrioventricolare assume la funzione di segnapassi cardiaco principale.
Ritmo giunzionale accelerato: ritmo regolare a una frequenza compresa fra 60 e 100 al minuto. Il nodo atrioventricolare assume la funzione di segnapassi cardiaco.
Ritmo di scappamento giunzionale: questa aritmia si verifica comunemente in caso di intossicazione digitalica con soppressione dell’attività sinusale e blocco in uscita dal nodo del seno.

Ritmo Ventricolare

In ogni elettrocardiogramma si dovrebbe ricercare la presenza di un ritmo ventricolare indipendente.

Tachicardia ventricolare: ritmo ventricolare protratto di origine ventricolare con una frequenza di 140-240 al minuto.
Parasistolia ventricolare: ritmo ventricolare indipendente con sequenza di scarica e depolarizzazione regolari.
Ritmo idioventricolare: ritmo regolare con una frequenza ventricolare inferiore a 60 al minuto. Sono presenti complessi QRS allargati solitamente con dissociazione fra i complessi ventricolari e l’attività atriale.
Ritmo idioventricolare accelerato: ritmo regolare a frequenza di 60-100 al minuto. Sono presenti complessi QRS allargati solitamente con dissociazione fra i complessi ventricolari e l’attività atriale.

Intervalli

Intervallo PR

Identificare precocemente e stabilire in modo accurato l’intervallo PR è importante. Un intervallo PR costante di durata normale (120-200 msec) indica una conduzione intra-atriale, conduzione nel nodo atrioventricolare e associazione atrioventricolare normali. Un intervallo PR variabile depone per la possibile presenza di dissociazione atrioventricolare e di vari tipi di blocco cardiaco, fenomeni che richiedono ulteriori analisi approfondite. Un intervallo PR ridotto può essere espressione di una conduzione intra-atriale e atrioventricolare facilitata o di preeccitazione ventricolare.

Intervallo R-R

Il calcolo esatto dell’intervallo fra un’onda R e la successiva determina la frequenza di depolarizzazione ventricolare. In presenza di una conduzione atrioventricolare normale, la frequenza ventricolare è uguale a quella atriale. Se è presente un disturbo di conduzione atrioventricolare occorre determinare il rapporto di conduzione atrioventricolare (numero di onde P per ogni complesso QRS). In caso di dissociazione atrioventricolare o di blocco cardiaco completo coesistono due ritmi cardiaci indipendenti che originano da foci cardiaci distinti, ognuno dei quali deve essere oggetto di interpretazione.

Blocchi Atrioventricolari

Blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz I (Wenckebach): si tratta di un blocco di conduzione atrioventricolare situato all’interno del nodo atrioventricolare a monte del fascio di His. Un progressivo allungamento dell’intervallo PR diventa evidente con la comparsa di un’onda P e un complesso QRS non condotto che rappresenta la fine del ciclo di conduzione. Un aspetto comune è la presenza di gruppi di complessi QRS. Spesso sono presenti differenti rapporti di conduzione atrioventricolare.
Blocco di conduzione atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz II: questo disturbo di conduzione si verifica a livello del nodo atrioventricolare al disotto del fascio di His. Questa categoria di pazienti necessita del posizionamento di un pacemaker a meno che il disturbo di conduzione sia prontamente reversibile. Comune è il rapporto di conduzione 2:1. Questa aritmia si caratterizza per l’assenza di un progressivo allungamento dell’intervallo PR con improvvisa comparsa di un complesso QRS non condotto.
Blocco atrioventricolare avanzato: è noto anche come blocco atrioventricolare di alto grado e si verifica quando il rapporto di conduzione è uguale o superiore a 3:1 in presenza di un ritmo atriale non tachicardico.
Blocco cardiaco completo: nel blocco cardiaco completo o di terzo grado non è presente una conduzione atrioventricolare. Pertanto gli atri e i ventricoli hanno ritmi indipendenti.Il ritmo ventricolare è regolare e rappresenta un ritmo di scappamento con frequenza fra 20 e 60 alminuto.
Conduzione atrioventricolare variabile: questo fenomeno si verifica più comunemente durante flutter atriale e tachicardia atriale a una frequenza atriale superiore a 130 al minuto. A frequenze atriali elevate si verifica un blocco di conduzione fisiologico a livello del nodo atrioventricolare di entità variabile e non prevedibile.

Intervallo del Complesso QRS

La durata del complesso QRS può essere misurata in modo ottimale nelle derivazioni degli arti dall’inizio dell’onda R (dall’inizio dell’onda Q se presente) alla fine dell’onda S. Se la durata è superiore a 100 msec ma inferiore a 120 msec il ritardo di conduzione del complesso QRS è meglio classificato come non specifico. Se la durata del QRS supera 120 msec ma senza una morfologia specifica è di nuovo meglio classificabile come ritardo aspecifico della conduzione intraventricolare.

Il blocco completo di branca sinistro presenta una durata del QRS superiore a 120 msec, assenza di un’onda q (depolarizzazione settale) nelle derivazioni I e V5-6, un complesso QRS positivo nelle derivazioni I, V5-6 e sottoslivellamento del segmento ST con inversione dell’onda T nelle derivazioni I e V5-6.

Intervallo QT

A differenza degli altri intervalli cardiaci, l’intervallo QT mostra interdipendenza con la frequenza cardiaca. La durata dell’intervallo QT è inversamente proporzionale alla lunghezza del ciclo R-R. L’intervallo QTc rappresenta l’intervallo QT diviso per la radice quadrata dell’intervallo R-R. Questa operazione corregge l’intervallo QT per la frequenza cardiaca e rende standard questa misurazione.

Si tratta di una misurazione manuale complicata e di un calcolo da eseguire su ogni elettrocardiogramma. Attualmente gli apparecchi elettrocardiografici forniscono una stampata riassuntiva di tutti gli intervalli compreso il QTc. Questi valori rappresentano un utile riferimento, ma non sono scevri da limiti e potenziali errori. Si invita il lettore a verificare in ogni tracciato l’accuratezza delle misure generate dal computer.

Per quanto riguarda l’intervallo QT, un approccio abbastanza accurato ma rapido consiste nel valutare rispettivamente questo intervallo nella II derivazione degli arti. Se l’intervallo QT è inferiore al 50% dell’intervallo fra l’onda R e la successiva, non è probabilmente presente un suo allungamento.

Cause di prolungamento dell'intervallo QT:

Sindrome del QT lungo idiopatico
Affezioni del sistema nervoso centrale
Ipocalcemia
Farmaci antiaritmici cardiaci
Psicofarmaci

La presenza di un intervallo QT breve, che può essere manifestazione di una sottostante alterazione del quadro elettrolitico, è messa meglio in evidenza da una attenta valutazione dell’intervallo e dalla ispezione visiva. Spesso è inizialmente suggerita da un aspetto tronco del segmento ST.

Morfologie Elettrocardiografiche Specifiche

Dopo aver valutato la frequenza cardiaca, il ritmo, gli intervalli e l’asse del QRS sul piano frontale è corretto procedere all’identificazione delle specifiche morfologie elettrocardiografiche.

Onda P

Oltre all’identificazione dell’onda P e alla determinazione dell’asse della P sul piano frontale, aspetti morfologici specifici dell’onda P suggeriscono una sottostante patologia cardiaca strutturale e del sistema di conduzione. La morfologia dell’onda P è valutata meglio nelle derivazioni V1 e II. Segni importanti in queste derivazioni comprendono alterazioni dell’atrio sinistro e alterazioni dell’atrio destro.

Questo fenomeno riflette un ritardo nella depolarizzazione dell’atrio sinistro che si manifesta con un vettore terminale dell’onda P negativo dato che la depolarizzazione dell’atrio sinistro procede in direzione opposta a V1. Nella derivazione II la durata dell’onda P supera i 110 msec con un vettore positivo bifido. La seconda, o terminale, componente di questo vettore positivo dell’onda P rappresenta la depolarizzazione ritardata dell’atrio sinistro.

Il segno elettrocardiografico di alterazione dell’atrio destro consiste in un’onda P di ampiezza pari o superiore a 2,5 mm. nella derivazione II. Data la direzione anteriore del vettore dell’onda P in presenza di alterazione dell’atrio destro, spesso si osserva un’onda P alta, di 1,5 mm o più, in V1.

Nell’elettrocardiogramma di superficie non è possibile distinguere se un’alterazione atriale rappresenti una dilatazione della camera e/o un ritardo di conduzione.

Complesso QRS

La valutazione della morfologia del complesso QRS rappresenta un singolo passo importante. E’ meglio procedere con un’iniziale attenta valutazione della presenza o assenza di onde Q. Le onde Q di durata significativa dal punto di vista diagnostico indicano nella maggior parte dei casi un sottostante infarto miocardico.

Nelle derivazioni V2-4, un’onda Q di durata diagnostica è pari o superiore a 25 msec. In presenza di un infarto miocardico, le onde Q sono molto comunemente raggruppate all’interno di “regioni” che rispecchiano una specifica distribuzione delle arterie coronariche. Quando si identifica un’onda Q, è utile...