Scopri le Caratteristiche Chiave dell'Infarto Inferiore Pregresso all'ECG che Devi Conoscere!

L’infarto del miocardio è una patologia pericolosa che può portare all’arresto cardiaco e alla morte. Più comunemente conosciuto come infarto o attacco di cuore, l’infarto del miocardio è una patologia che provoca la necrosi del tessuto muscolare del cuore, causata a sua volta dall’interruzione del flusso sanguigno all’interno di una o più arterie coronarie.

L’ischemia cardiaca, termine che indica l’apporto insufficiente di sangue e ossigeno al cuore, sfocia nell’infarto quando è talmente critica e prolungata da portare alla morte dei tessuti.

Tipologie di Infarto Miocardico

L’infarto miocardico può essere distinto in diverse tipologie:

Infarto acuto del miocardio: forma più comune che comporta la necrosi del tessuto miocardico, in questo caso dovuta a un episodio acuto di ostruzione delle coronarie;
Infarto fulminante: un attacco di cuore estremamente grave, che comporta la necrosi molto rapida di ampie aree del cuore, l’arresto cardiaco e spesso la morte del paziente;
Infarto silente e/o asintomatico: forma di infarto che si manifesta senza o con pochi sintomi, spesso atipici o non gravi, dove lo stato di salute non sembra essere compromesso;
Infarto pregresso: condizione in cui in passato si è verificato un infarto miocardico, ma che viene riscontrato a seguito di esami e accertamenti cardiologici successivi all’evento.

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico fondamentale in cardiologia, capace di fornire una rappresentazione grafica dell'attività elettrica del cuore.

Tra le componenti cruciali dell'ECG, il complesso QRS riveste un ruolo di primaria importanza. Esso rappresenta la depolarizzazione ventricolare, ovvero l'onda di eccitazione elettrica che induce la contrazione dei ventricoli, le camere cardiache responsabili del pompaggio del sangue verso la circolazione sistemica e polmonare.

Cosa Rappresenta il Complesso QRS?

Per comprendere appieno il significato del complesso QRS, è utile ripercorrere brevemente il ciclo cardiaco dal punto di vista elettrico. L'impulso elettrico che innesca il battito cardiaco nasce nel nodo senoatriale (NSA), il pacemaker naturale del cuore, situato nell'atrio destro.

Da qui, l'onda di depolarizzazione si propaga attraverso gli atri, causando la loro contrazione (rappresentata dall'onda P sull'ECG). Successivamente, l'impulso raggiunge il nodo atrioventricolare (NAV), subisce un breve rallentamento, e quindi si diffonde rapidamente attraverso il fascio di His e le branche destra e sinistra, fino a raggiungere le cellule miocardiche ventricolari.

È proprio questa rapida e coordinata depolarizzazione dei ventricoli che genera il complesso QRS sull'ECG.

Il complesso QRS è composto tipicamente da tre onde, non sempre tutte presenti in ogni derivazione ECG:

Onda Q: È la prima deflessione negativa (verso il basso) del complesso. Quando presente, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare, che avviene tipicamente da sinistra a destra. In alcune derivazioni, una piccola onda Q è considerata normale. Tuttavia, onde Q ampie e profonde in determinate derivazioni possono essere indicative di infarto miocardico pregresso.
Onda R: È la prima deflessione positiva (verso l'alto) del complesso. Rappresenta la depolarizzazione della massa principale dei ventricoli. L'onda R è generalmente l'onda più ampia del complesso QRS.
Onda S: È una deflessione negativa che segue l'onda R. Rappresenta la depolarizzazione delle porzioni basali dei ventricoli e delle regioni posteriori.

Non sempre tutte e tre le onde sono visibili. A volte, il complesso può essere costituito solo da un'onda R (complesso R), o da un'onda Q e un'onda R (complesso QR), o da un'onda R e un'onda S (complesso RS), o anche solo da un'onda QS (complesso QS, tipicamente patologico). La nomenclatura (Q, R, S) è convenzionale e si basa sull'ordine delle deflessioni rispetto alla linea isoelettrica.

Valori Normali del Complesso QRS: Durata, Ampiezza e Morfologia

L'analisi del complesso QRS si concentra principalmente su tre aspetti: la durata, l'ampiezza (o voltaggio) e la morfologia.

Durata del Complesso QRS

La durata del complesso QRS riflette il tempo necessario per la depolarizzazione completa dei ventricoli. In condizioni normali, questo processo è rapido e coordinato, grazie al sistema di conduzione specializzato. La durata si misura dall'inizio dell'onda Q (o dell'onda R, se la Q è assente) alla fine dell'onda S, espressa in millisecondi (ms) o in quadratini piccoli sull'ECG (alla velocità standard di 25 mm/s, un quadratino piccolo orizzontale corrisponde a 40 ms).

Valori normali di durata del QRS:

Adulti: < 120 ms (meno di 3 quadratini piccoli). Generalmente, si considera normale un valore inferiore a 110 ms.
Bambini: La durata può essere leggermente inferiore rispetto agli adulti, ma generalmente non inferiore a 70-80 ms.

Un QRS allargato (durata ≥ 120 ms) indica un ritardo nella depolarizzazione ventricolare. Questo può essere dovuto a diverse cause, tra cui:

Blocco di branca: Interruzione della conduzione dell'impulso in una delle branche del fascio di His (branca destra o branca sinistra). Il blocco di branca destra (BBD) e il blocco di branca sinistra (BBS) sono cause comuni di QRS largo, con morfologie caratteristiche del complesso a seconda della branca bloccata.
Ritardo di conduzione intraventricolare (RCI): Un rallentamento più generalizzato della conduzione all'interno dei ventricoli, che può essere causato da patologie miocardiche, farmaci, o squilibri elettrolitici.
Pre-eccitazione ventricolare (Sindrome di Wolff-Parkinson-White - WPW): Presenza di una via di conduzione anomala (fascio di Kent) che bypassa il nodo AV, causando una depolarizzazione ventricolare anticipata e, tipicamente, un QRS allargato e un'onda delta nella fase iniziale del complesso.
Ritmo ventricolare: Ritmi originati nei ventricoli (ritmo idioventricolare, ritmo da pacemaker ventricolare) tendono ad avere QRS larghi poiché la depolarizzazione si propaga in modo meno coordinato rispetto alla conduzione attraverso il sistema His-Purkinje.

È importante sottolineare che la durata del QRS va sempre interpretata nel contesto clinico e in relazione alla morfologia del complesso e alle altre componenti dell'ECG.

Ampiezza (Voltaggio) del Complesso QRS

L'ampiezza del complesso QRS, misurata in millivolt (mV) o in millimetri (mm) sull'ECG (alla calibrazione standard di 10 mm/mV), riflette la massa muscolare ventricolare e l'efficacia della conduzione elettrica. Si valuta misurando l'altezza dell'onda R e la profondità dell'onda S in diverse derivazioni, in particolare nelle derivazioni precordiali (V1-V6) e nelle derivazioni degli arti (I, II, III, aVR, aVL, aVF).

Valori normali di ampiezza del QRS:

Criteri di Sokolow-Lyon per l'ipertrofia ventricolare sinistra (IVS):
- Somma dell'onda S in V1 e dell'onda R in V5 o V6 (si sceglie la maggiore delle due) > 35 mm (o 3.5 mV).
- Onda R in aVL > 11 mm (o 1.1 mV).
Criteri di Cornell per l'IVS:
- Somma dell'onda R in aVL e dell'onda S in V3 > 28 mm (o 2.8 mV) negli uomini e > 20 mm (o 2.0 mV) nelle donne.

Esistono altri criteri per valutare l'ampiezza del QRS, e la loro sensibilità e specificità variano. È importante considerare l'insieme dei criteri e il contesto clinico.

Un aumento dell'ampiezza del QRS (alto voltaggio) può suggerire:

Ipertrofia ventricolare: Aumento della massa muscolare ventricolare, spesso secondario a ipertensione arteriosa, valvulopatie, cardiomiopatie, o sport agonistico (cuore d'atleta).
Giovani e soggetti magri: In individui giovani e magri, il voltaggio può essere fisiologicamente più elevato.

Una diminuzione dell'ampiezza del QRS (basso voltaggio) può essere associata a:

Versamento pericardico: Accumulo di liquido nel sacco pericardico che attenua la trasmissione dei potenziali elettrici.
Enfisema polmonare: L'iperinflazione polmonare può interporre tessuto isolante tra il cuore e gli elettrodi ECG.
Ipotiroidismo: Può ridurre il voltaggio ECG.
Cardiomiopatia dilatativa: In fase avanzata, può ridurre il voltaggio.
Obesità: Un eccessivo tessuto adiposo può attenuare il segnale ECG.
Infiltrazione miocardica (amiloidosi, sarcoidosi): L'infiltrazione del miocardio può ridurre il voltaggio.
Infarto miocardico esteso: In fase cronica, con perdita di tessuto miocardico vitale, il voltaggio può diminuire.

Come per la durata, anche l'ampiezza del QRS va interpretata nel contesto clinico e considerando le altre anomalie ECG.

Morfologia del Complesso QRS

La morfologia del complesso QRS si riferisce alla forma e alla sequenza delle onde Q, R e S. La morfologia normale varia leggermente a seconda della derivazione ECG, in relazione alla direzione vettoriale della depolarizzazione ventricolare rispetto all'asse della derivazione.

Morfologia normale del QRS:

Derivazioni precordiali (V1-V6):
- V1-V2: Onda R piccola, onda S ampia. Il complesso diventa prevalentemente negativo (rS pattern).
- V3-V4: Transizione, l'ampiezza dell'onda R aumenta e l'ampiezza dell'onda S diminuisce.
- V5-V6: Onda R ampia, onda S piccola o assente. Il complesso diventa prevalentemente positivo (qR pattern o R pattern). Piccola onda q iniziale normale in V5-V6.
Derivazioni degli arti (I, II, III, aVR, aVL, aVF): Morfologia variabile, ma generalmente complessi positivi o prevalentemente positivi in derivazioni come I, II, aVF, e prevalentemente negativi in aVR.

Morfologie anomale del QRS possono indicare:

Blocco di branca destra (BBD): Tipica morfologia rsR' in V1-V2 (pattern a "orecchie di coniglio"), con QRS allargato (≥ 120 ms). Onde S larghe e slargate in V6, I, aVL.
Blocco di branca sinistra (BBS): Tipica morfologia complesso QRS largo e monomorfico in V5-V6, con onda R intagliata o slargata e assenza di onda q iniziale. Onde S profonde in V1-V2. QRS allargato (≥ 120 ms).
Infarto miocardico pregresso: Presenza di onde Q patologiche (ampie ≥ 1 mm e profonde ≥ 1/3 dell'altezza del QRS) in derivazioni corrispondenti al territorio infartuato. Ad esempio, onde Q in derivazioni inferiori (II, III, aVF) possono indicare infarto inferiore. Onde Q anteriori (V1-V4) possono indicare infarto anteriore.
Ipertrofia ventricolare sinistra (IVS): Aumento del voltaggio del QRS (criteri di Sokolow-Lyon, Cornell), spesso associato a deviazione assiale sinistra e alterazioni dell'onda T (sottoslivellamento ST e inversione dell'onda T nelle derivazioni laterali).
Ipertrofia ventricolare destra (IVD): Onda R alta in V1 e onda S profonda in V6 (pattern R/S > 1 in V1 e R/S < 1 in V6). Deviazione assiale destra.
Pre-eccitazione ventricolare (WPW): Onda delta (slargamento iniziale del QRS), QRS allargato, intervallo PR corto.

L'interpretazione della morfologia del QRS è complessa e richiede una conoscenza approfondita dell'elettrofisiologia cardiaca e delle caratteristiche ECG delle diverse patologie.

Interpretazione Clinica del Complesso QRS: Dal Particolare al Generale

L'analisi del complesso QRS non è mai un evento isolato, ma deve essere integrata nel contesto dell'intero tracciato ECG e del quadro clinico del paziente. Si procede da un'analisi "particolare" delle singole caratteristiche del QRS (durata, ampiezza, morfologia) a una valutazione "generale" che considera il QRS nel contesto del ritmo cardiaco, delle altre onde ECG (P, T, intervallo PR, intervallo QT), e delle informazioni cliniche.

Analisi "Particolare" del QRS:

Durata: Valutare se la durata è normale (< 120 ms) o allargata (≥ 120 ms). Se allargata, considerare le possibili cause (blocchi di branca, RCI, WPW, ritmo ventricolare).
Ampiezza (Voltaggio): Valutare se il voltaggio è normale, aumentato (alto voltaggio) o diminuito (basso voltaggio). Se aumentato, considerare ipertrofia ventricolare. Se diminuito, considerare versamento pericardico, enfisema, ecc. Applicare i criteri di Sokolow-Lyon e Cornell per l'IVS.
Morfologia: Descrivere la morfologia del QRS nelle diverse derivazioni, soprattutto in V1-V6 e in quelle che mostrano anomalie. Identificare eventuali onde Q patologiche, pattern di blocco di branca (rSR' in V1-V2 nel BBD, QRS largo e monomorfico in V5-V6 nel BBS), onda delta (WPW).

Analisi "Generale" e Integrazione Clinica:

Ritmo cardiaco: Qual è il ritmo di base (sinusale, fibrillazione atriale, flutter atriale, ritmo ectopico)? Il QRS è preceduto da un'onda P? C'è una relazione 1:1 tra onde P e complessi QRS (ritmo sinusale, blocco AV di I grado)? Assenza di correlazione P-QRS (blocco AV completo)?
Intervallo PR: È normale (120-200 ms), corto (< 120 ms, WPW), o allungato (> 200 ms, blocco AV di I grado)?
Intervallo QT e onda T: L'intervallo QT è normale per la frequenza cardiaca? Ci sono anomalie dell'onda T (inversione, appiattimento, iperacuzie)? Alterazioni ST (sopraslivellamento, sottoslivellamento)? Queste alterazioni possono essere associate a ischemia miocardica, squilibri elettrolitici, farmaci, ecc.
Asse cardiaco: L'asse cardiaco è normale, deviato a sinistra, deviato a destra, o indeterminato? La deviazione assiale può essere associata a ipertrofia ventricolare, blocchi di branca, infarto miocardico, ecc.
Contesto clinico: Qual è l'età, la storia clinica (anamnesi), i sintomi del paziente? Sono presenti fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, fumo)? Qual è il motivo dell'ECG (screening, dolore toracico, follow-up di patologia cardiaca nota)?

L'interpretazione finale dell'ECG, e quindi del complesso QRS, deve sempre considerare l'insieme di questi elementi.

Un QRS largo in un paziente con dolore toracico acuto e sopraslivellamento del tratto ST può suggerire un infarto miocardico acuto con blocco di branca preesistente o insorto acutamente. Un QRS ad alto voltaggio in un paziente iperteso di lunga data può supportare la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra. Un QRS a basso voltaggio in un paziente con dispnea e rumori cardiaci attutiti può suggerire un versamento pericardico.

In definitiva, la corretta interpretazione del complesso QRS, e dell'ECG in generale, richiede competenza, esperienza e integrazione delle informazioni ECG con il contesto clinico.

Azzarelli S, Galassi AR, Centamore G, Carini V. Segni elettrocardiografici di pregresso infarto miocardico in paziente con cisti da echinococco epatica. Ital Heart J Suppl 2003;4(10):866-868. Descriviamo il caso di un uomo di 32 anni che era ricoverato presso il Dipartimento di Chirurgia per essere sottoposto a exeresi di una grossa cisti da echinococco epatica. L’elettrocardiogramma preoperatorio mostrava la presenza di onde Q nelle derivazioni inferiori, suggestive di pregresso infarto miocardico. L’ecocardiogramma bidimensionale evidenziava che la cisti di echinococco epatica sollevava la parete diaframmatica del ventricolo sinistro. L’elettrocardiogramma eseguito il giorno successivo all’intervento chirurgico mostrava la scomparsa delle onde Q nelle derivazioni inferiori.