Scopri Come Interpretare un ECG nell'Infarto Miocardico Acuto STEMI: Guida Essenziale e Segreti da Esperti!

L'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) rappresenta un'emergenza cardiologica tempo-dipendente. Un tempestivo riconoscimento, una diagnosi accurata basata sull'elettrocardiogramma (ECG) e un intervento rapido sono cruciali per ridurre la mortalità e la morbilità associate a questa condizione.

Questo articolo si propone di fornire una panoramica completa sullo STEMI, partendo dai concetti di base fino alle strategie terapeutiche più avanzate, tenendo conto delle sfide diagnostiche e delle peculiarità cliniche.

Definizione e Fisiopatologia dello STEMI

La definizione di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) è ampia ed articolata, riguarda pazienti con sintomi riconducibili ad un’ischemia miocardica (carenza di ossigeno a livello del tessuto cardiaco) che sono a rischio di infarto miocardico acuto o necrosi cardiaca nell’immediato futuro.

Le SCA si distinguono in due grandi categorie a seconda del referto dell’elettrocardiogramma (ECG): infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), causato da un’occlusione acuta e totale di un vaso coronarico, e infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), determinato da un’occlusione coronarica parziale o intermittente.

L'infarto miocardico acuto (IMA) si verifica quando il flusso sanguigno a una porzione del muscolo cardiaco (miocardio) viene improvvisamente interrotto, causando la morte (necrosi) delle cellule miocardiche. Nello STEMI, questa interruzione è generalmente dovuta all'occlusione completa di un'arteria coronaria da parte di un trombo, spesso formatosi sulla rottura di una placca aterosclerotica.

L'occlusione completa determina una necrosi transmurale, ovvero che coinvolge l'intero spessore della parete miocardica irrorata dall'arteria occlusa. A differenza dello STEMI, l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) è tipicamente causato da un'occlusione parziale o intermittente dell'arteria coronaria, o da una significativa riduzione del flusso sanguigno senza occlusione trombotica completa, portando a una necrosi miocardica subendocardica (limitata allo strato interno del miocardio).

Si parla invece di angina quando è comunque presente il tipico sintomo del dolore toracico ma non vi è necrosi miocardica (morte delle cellule del tessuto cardiaco). La forma più grave è sicuramente rappresentata dall’infarto STEMI, dove l’occlusione totale di un vaso importante può causare la mancata ossigenazione (ischemia) del tessuto cardiaco per un tempo prolungato.

Tanto maggiore è la durata dell’evento ischemico, tanto maggiore sarà l’area interessata dalla morte cellulare, tanto più grave sarà l’esito dell'infarto. Pertanto è importante intervenire nel più breve tempo possibile per rimuovere l’occlusione vascolare, ristabilendo il corretto circolo sanguigno e la corretta ossigenazione del tessuto cardiaco.

In Italia, si stima che in un anno oltre 135.000 individui siano colpiti da un evento coronarico e di questi 45.000 siano eventi fatali.

Soggetti e fattori di rischio

I fattori di rischio per la Sindrome Coronarica Acuta sono comuni ad altre patologie cardiache e comprendono età avanzata (>45 anni per gli uomini e >55 anni per le donne), ipertensione arteriosa, colesterolo elevato, fumo di sigaretta, mancanza di attività fisica, diabete di tipo 2, storia familiare di angina pectoris, malattie cardiache o ictus.

La prevenzione, associata a un corretto stile di vita, sono fondamentali per prevenire i fenomeni di aterosclerosi che è la principale causa di occlusione dei vasi che porta ad insorgenza di infarto.

Riconoscimento Clinico dello STEMI

Il sintomo cardine dello STEMI è il dolore toracico, tipicamente oppressivo, costrittivo o urente, localizzato al centro del torace o irradiato al braccio sinistro, alla spalla, al collo o alla mandibola. Tuttavia, la presentazione clinica può variare significativamente, soprattutto negli anziani, nei diabetici e nelle donne.

In questi pazienti, i sintomi possono essere atipici, come dispnea (mancanza di respiro), nausea, vomito, debolezza improvvisa o sincope (perdita di coscienza). È fondamentale considerare lo STEMI in tutti i pazienti che presentano sintomi compatibili, anche se atipici, soprattutto in presenza di fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, fumo di sigaretta e familiarità per malattie cardiovascolari precoci.

Diagnosi Elettrocardiografica (ECG) dello STEMI

L'elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni è lo strumento diagnostico principale per lo STEMI. La diagnosi di STEMI si basa sulla presenza di un sopraslivellamento del tratto ST, misurato nel punto J (la giunzione tra il complesso QRS e il tratto ST), in almeno due derivazioni contigue.

I criteri diagnostici specifici variano a seconda della derivazione e del sesso del paziente. In generale, si considera significativo un sopraslivellamento del tratto ST di almeno 1 mm in tutte le derivazioni, eccetto V2 e V3. In V2 e V3, i criteri sono i seguenti:

Uomini di età inferiore a 40 anni: ≥ 2.5 mm
Uomini di età superiore a 40 anni: ≥ 2 mm
Donne: ≥ 1.5 mm

Oltre al sopraslivellamento del tratto ST, altri reperti ECG che possono suggerire uno STEMI includono:

Onde T iperacute (onde T ampie e appuntite)
Sottoslivellamento reciproco del tratto ST in derivazioni opposte a quelle con sopraslivellamento
Comparsa di onde Q patologiche (onde Q ampie e profonde)
Blocco di branca sinistro di nuova insorgenza (BBS)

È importante sottolineare che l'ECG deve essere interpretato nel contesto clinico del paziente. Alcune condizioni non cardiache, come la pericardite, possono mimare i reperti ECG dello STEMI. Inoltre, la sensibilità dell'ECG per la diagnosi di STEMI non è del 100%, soprattutto nelle fasi iniziali dell'infarto.

Pertanto, in caso di sospetto clinico di STEMI con ECG non diagnostico, è necessario ripetere l'ECG a intervalli di 15-30 minuti e considerare l'esecuzione di esami di laboratorio per la valutazione dei biomarcatori cardiaci (troponina).

Il percorso diagnostico

La SCA deve essere trattata con estrema urgenza. I sintomi caratterizzanti da riconoscere sono: dolore al petto, sudorazione, nausea e difficoltà respiratoria. Il paziente dev’essere tempestivamente trasportato al Pronto Soccorso già ai primi sintomi, qui sarà il medico a stabilire la causa del dolore toracico.

Nel caso di sospetto clinico di Infarto Miocardico Acuto (IMA) il paziente verrà sottoposto ad ECG e ad esami di laboratorio per la valutazione dei biomarcatori cardiaci, utili a confermare o meno la presenza di IMA.

In caso di infarto STEMI, il paziente dovrà essere inviato all’angiografia per verificare l’entità dell’occlusione e stabilire la corretta strategia di riapertura del vaso sanguigno (posizionamento di uno stent o di un bypass aorto-coronarico).

In caso di un infarto NSTEMI, il dosaggio dei biomarcatori cardiaci (troponina cardiaca) consentirà di effettuare una diagnosi corretta e stabilire la migliore gestione del paziente.

Ulteriori esami diagnostici di supporto possono essere la radiografia del torace, che consente al medico di controllare la dimensione cardiaca e la morfologia cardiovascolare oppure un’ ecocardiografia, per verificare la corretta funzionalità di pompa del cuore (in particolare dopo la riapertura del vaso sanguigno).

Biomarcatori Cardiaci nello STEMI

I biomarcatori cardiaci, in particolare la troponina, sono proteine rilasciate nel sangue quando le cellule miocardiche subiscono danni. L'aumento dei livelli di troponina è un indicatore di necrosi miocardica.

Sebbene l'ECG sia lo strumento diagnostico principale per lo STEMI, la valutazione dei biomarcatori cardiaci è utile per confermare la diagnosi, valutare l'estensione del danno miocardico e stratificare il rischio del paziente.

È importante notare che l'aumento dei livelli di troponina può essere osservato anche in altre condizioni non ischemiche, come insufficienza cardiaca, miocardite, embolia polmonare e insufficienza renale. Pertanto, l'interpretazione dei livelli di troponina deve essere fatta nel contesto clinico del paziente e dei reperti ECG.

Intervento Rapido nello STEMI: La Strategia di Riperfusione

L'obiettivo principale del trattamento dello STEMI è ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria coronaria occlusa il più rapidamente possibile, al fine di limitare l'estensione del danno miocardico. Questa strategia è nota come riperfusione.

Esistono due strategie principali di riperfusione:

Angioplastica primaria (PCI primaria): consiste nell'esecuzione di un'angiografia coronarica e nell'angioplastica con stent dell'arteria occlusa. La PCI primaria è la strategia di riperfusione preferita, se disponibile in tempi rapidi (entro 120 minuti dal primo contatto medico).
Trombolisi: consiste nella somministrazione di farmaci trombolitici (come l'alteplase o il tenecteplase) per dissolvere il trombo che occlude l'arteria coronaria. La trombolisi è una strategia alternativa alla PCI primaria, da considerare quando la PCI primaria non è disponibile in tempi rapidi.

La scelta tra PCI primaria e trombolisi dipende da diversi fattori, tra cui il tempo trascorso dall'inizio dei sintomi, la disponibilità di un centro di emodinamica con personale esperto, il rischio di sanguinamento del paziente e la presenza di controindicazioni alla trombolisi.

In generale, la PCI primaria è associata a migliori risultati clinici rispetto alla trombolisi, ma solo se eseguita in tempi rapidi. Se la PCI primaria non può essere eseguita entro 120 minuti dal primo contatto medico, la trombolisi dovrebbe essere considerata, a meno che non vi siano controindicazioni.

Gestione Farmacologica dello STEMI

Oltre alla riperfusione, la gestione farmacologica dello STEMI è fondamentale per ridurre il rischio di complicanze e migliorare la prognosi del paziente. I farmaci comunemente utilizzati nello STEMI includono:

Aspirina: un antiaggregante piastrinico che aiuta a prevenire la formazione di nuovi trombi.
Inibitori del recettore P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel): altri antiaggreganti piastrinici che agiscono sinergicamente con l'aspirina per prevenire la formazione di trombi.
Anticoagulanti (eparina, enoxaparina, fondaparinux): farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue.
Beta-bloccanti: farmaci che rallentano la frequenza cardiaca e riducono la pressione arteriosa, diminuendo il carico di lavoro del cuore.
ACE-inibitori o ARB: farmaci che riducono la pressione arteriosa e proteggono il cuore.
Statine: farmaci che riducono i livelli di colesterolo LDL ("colesterolo cattivo") nel sangue.
Morfina: un analgesico che aiuta a ridurre il dolore toracico.

La scelta dei farmaci e la loro durata di somministrazione dipendono dalle caratteristiche cliniche del paziente, dalla strategia di riperfusione utilizzata e dalla presenza di eventuali controindicazioni.

Differenze Chiave tra STEMI e NSTEMI

La tabella seguente riassume le principali differenze tra STEMI e NSTEMI:

Caratteristica	STEMI	NSTEMI
ECG	Sopraslivellamento del tratto ST	Sottoslivellamento del tratto ST, inversione dell'onda T o ECG normale
Occlusione coronarica	Occlusione acuta e completa	Occlusione parziale o stenosi severa
Riperfusione	Immediata (PCI primaria o trombolisi)	Stratificazione del rischio; PCI entro 24-72 ore per pazienti ad alto rischio
Prognosi	Potenzialmente più grave se non trattato rapidamente	Variabile a seconda del rischio del paziente

L’offerta di Roche Diagnostics

Diagnosticare precocemente e tempestivamente l’infarto acuto del miocardio è di fondamentale importanza per salvare la vita del paziente.

Le linee guida 2020 dell’European Society of Cardiology (ESC) indicano che il clinico deve ricevere la risposta al quesito diagnostico, avvalendosi entro 1 h del dosaggio della troponina ad alta sensibilità (in continuità con quanto già indicato nelle Linee Guida del 2015).

Il test Troponina T ad alta sensibilità disponibile sulle piattaforme di laboratorio non solo fornisce un risultato in soli 9 minuti, ma consente di rilevare un infarto nelle fasi più precoci rilevando concentrazioni nell’ordine dei picogrammi presenti nel sangue del paziente.

Riferimenti:
Onnis E, Stara R, Cadeddu C, Sole G, Montisci R, Ruscazio M, Meloni L. Coinvolgimento del miocardio remoto nel corso di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST: le alterazioni ischemiche eterozonali all'elettrocardiogramma. G Ital Cardiol 2007;8(2):115-122.