Scopri Come Posizionare Correttamente gli Elettrodi ECG per Risultati Precisi e Affidabili!

L'elettrocardiogramma (ECG) è una delle indagini diagnostiche meno invasive, ma la sua corretta esecuzione è indispensabile ai fini della diagnosi. L’elettrocardiografo è uno degli strumenti che i medici utilizzano per stimare, diagnosticare e monitorare le funzioni cardiache del paziente stesso. Un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF). Si stima che ogni anno nel mondo oltre 50 milioni di elettrocardiogrammi vengano eseguiti per i motivi più svariati, dal primo contatto medico nel territorio al reparto di degenza, passando per il Pronto Soccorso.

Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale. La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma. Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo.

Preparazione del Paziente

Prima però di collegare tutti gli elettrodi al paziente, bisogna prepararlo. Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono:

Garantire privacy e confort al paziente.
Valutare la sintomatologia riferita: presenza di dolore anginoso? Se sì quanto da uno a dieci (NRS)?
Problemi: eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia).

Posizionamento degli Elettrodi Precordiali

Elettrodo V1

Posizionati alla sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, sull’immagine è il cerchio in rosso, posizionarvi sopra il pollice della mano sx. Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. Lì sarà posizionato l’elettrodo V1. Posizionati alla sinistra del paziente. posiziona in questo punto l’elettrodo V1. Individuare e posizionare l’elettrodo V1 e elettrodo V2 dell’ECG .

Elettrodo V2

Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2 come da immagine sopra. Individuare e posizionare l’elettrodo V4 dell’ECG.

Elettrodo V3

Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco). Elettrodi ECG: posizionare l’elettrodo V3, a metà tra elettrodo V2 e V4.

Elettrodo V4

Ricordate! Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.

Elettrodi V5 e V6

Come posizionare gli elettrodi v5 e v6.

Posizionamento degli Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde. Posizionare gli elettrodi periferici con il gironeve.

Posizionamenti Alternativi degli Elettrodi

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. In questi casi, gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui. Ma quanto è corretto questo posizionamento alternativo degli elettrodi?

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ECG periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche.

Questi posizionamenti alternativi cambiano in qualche modo l’interpretazione dell’ECG? Permettono di mantenere l’ECG uno strumento diagnostico ripetibile e confrontabile nel tempo nonostante un posizionamento “personalizzato” degli elettrodi? Si verificano variazioni morfologiche che compromettono l’identificazione di uno STEMI?

Il posizionamento più utilizzato per facilitare l’esecuzione dell’elettrocardiogramma può essere rappresentato dal riposizionamento degli elettrodi periferici nel torso oppure sulle spalle. Questo posizionamento prende il nome di posizionamento modificato di Mason-Likar, nato per l’utilizzo durante i test da sforzo in quanto riduce gli artefatti da movimento. Applicato al contesto di PS/118, permette di eseguire l’ECG senza dover spogliare completamente il paziente, ma scoprendo unicamente il torso.

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali.

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma. Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi.

Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Risoluzione dei Problemi

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante. Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi. Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo. Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Ecco alcuni problemi che si possono riscontrare durante la registrazione di un ECG:

inversione degli elettrodi: il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR. Se gli elettrodi vengono invertiti il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
tremori muscolo-scheletrici: rigidità muscolari dell’assistito dovuta all’agitazione, contrazioni involontarie legate ad altre patologie.

Derivazioni Unipolari e Bipolari

Le derivazioni D1-D2-D3 sono dette bipolari perché 2 elettrodi posti agli angoli del triangolo di Einthoven calcolano la variazione di potenziale. I 2 elettrodi saranno uno positivo ed uno negativo, è semplice quindi intuire che D1 sarà la risultante del potenziale del polo positivo posto sul braccio sinistro e del polo negativo al braccio destro. D2 si otterrà, invece, collegando il polo positivo alla gamba sinistra ed il polo negativo al braccio destro. l’elettrodo nero (neutro) alla caviglia destra con la funzione di terra e per la regolazione dell’amplificazione aumentando il segnale/rumore grazie al driven right leg circuit.

Considerazioni Finali

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.

Take home message

posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard;
se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato;
l’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale;
se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della tracciaallora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.