Scopri come leggere e interpretare un Elettrocardiogramma: Guida completa e dettagliata all'ECG

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico indispensabile in cardiologia, utilizzato quotidianamente per valutare l'attività elettrica del cuore. Nonostante l'introduzione di tecnologie sofisticate, l'ECG rimane fondamentale per una diagnosi accurata e una terapia appropriata, soprattutto in situazioni di emergenza.

Principi Fondamentali dell'ECG

L'ECG registra l'attività elettrica del cuore attraverso onde, intervalli e segmenti che rappresentano i vari momenti del ciclo cardiaco. Quando un impulso elettrico attraversa il cuore, causa la contrazione e il rilassamento dei muscoli cardiaci.

Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa.

Le Onde dell'ECG: A Cosa Corrispondono?

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

Analisi Dettagliata delle Onde e degli Intervalli

Onda P

L'onda P è il primo segno visibile nel tracciato ECG e rappresenta la depolarizzazione degli atri. Questo è il momento in cui gli atri si contraggono per spingere il sangue nei ventricoli.

Caratteristiche normali: in un ECG normale, l’onda P è piccola, arrotondata e precede sempre il complesso QRS.

Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.

Complesso QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Il complesso QRS è la rappresentazione della depolarizzazione dei ventricoli, ossia il momento in cui i ventricoli si contraggono per pompare il sangue fuori dal cuore verso i polmoni e il resto del corpo.

Caratteristiche normali: in un ECG normale, il complesso QRS è un picco appuntito che si manifesta subito dopo l’onda P. La sua durata dovrebbe essere inferiore a 0,12 secondi.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto.

Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare.
Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco.

La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio. Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.

Onda T

L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, che corrisponde al momento in cui i ventricoli si rilassano dopo la contrazione, preparandosi al battito successivo. L’onda T riflette la capacità dei ventricoli di recuperare dopo la contrazione.

Caratteristiche normali: in condizioni normali, l’onda T è più ampia e arrotondata rispetto all’onda P e segue il complesso QRS.

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1).

Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.
Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo PR

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri.

Questo intervallo misura il tempo che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS, cioè il tempo necessario affinché l’impulso elettrico viaggi dagli atri ai ventricoli.

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS. Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

Segmento ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la dine dall’onda T.

Il segmento ST è il tratto piatto che segue il complesso QRS e rappresenta il periodo in cui il muscolo ventricolare è depolarizzato. In un ECG normale, questo segmento è allineato con la linea isoelettrica.

In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).
Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).
Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Intervallo QT

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Il QT misura il tempo che va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T, rappresentando il ciclo completo di depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli.

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms.

Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli.

Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R.

Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare.

Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.
Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale)
Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione).
La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P.
Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.

Morfologia del QRS

Cosa indica il complesso QRS?

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

Quanto dura il complesso QRS?

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto.

Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare.
Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
  - Se è positivo in D2, l’asse è normale.
  - Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro,
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

Esempio Pratico: Localizzazione dell'Infarto Miocardico Acuto (IMA)

La localizzazione del sopraslivellamento in un ECG ci dà informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa. Ad esempio:

Un sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che ci danno informazioni sulla parte inferiore del cuore) indica un IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra.
Un sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori, indica IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore.

Importanza dell'ECG nella Pratica Clinica

L’interpretazione di un ECG richiede competenze specialistiche e deve essere sempre contestualizzata con il quadro clinico del paziente. Effettuare un ECG può essere utile sia per chi presenta sintomi come palpitazioni, dolore toracico e affaticamento, sia come misura preventiva per chi ha fattori di rischio per malattie cardiache, come familiarità, obesità, fumo e ipertensione.

Tabella Riepilogativa dei Parametri ECG

Parametro	Descrizione	Valori Normali
Onda P	Depolarizzazione degli atri	Piccola, arrotondata, precede il QRS
Complesso QRS	Depolarizzazione dei ventricoli	Picco appuntito, durata < 0.12 secondi
Onda T	Ripolarizzazione dei ventricoli	Ampia, arrotondata, segue il QRS
Intervallo PR	Tempo di conduzione atrio-ventricolare	120-200 ms
Segmento ST	Periodo di depolarizzazione ventricolare	Allineato alla linea isoelettrica
Intervallo QT	Ciclo completo di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare	360-440 ms (QTc)
Frequenza Cardiaca	Numero di battiti cardiaci al minuto	60-100 BPM