L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico fondamentale in cardiologia. Oltre a garantire una buona qualità tecnica dell'elettrocardiogramma, l’infermiere deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L'ECG è composto da onde ed intervalli, tra cui l'intervallo QT, che riveste un'importanza particolare per la sua associazione con il rischio di aritmie ventricolari. L'infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.
L'alfabeto del ciclo cardiaco
Ogni evento elettrico che osserviamo nel tracciato corrisponde ad un evento meccanico del ciclo cardiaco. Il ciclo cardiaco, in quanto tale, è un susseguirsi e ripetersi di eventi. Sarà quindi fondamentale conoscere il significato di ogni singola onda o tratto, così come ogni suono corrisponde ad una lettera, così ogni segno elettrocardiografico corrisponde ad una fase del ciclo cardiaco.
In sintesi, nell’interpretazione di un elettrocardiogramma ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ecg, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore. È normale, per chi non abbia dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, che tutti questi segni possano apparire come un ghirigori senza significato ma, se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé.
Come leggere un elettrocardiogramma
Un'attenta lettura progressiva dei segni grafici dell’elettrocardiogramma, la comprensione basilare della loro natura ed un’esposizione metodologica delle aritmie dissertate ci renderà in grado di interpretare l’elettrocardiogramma e acquisire, con il tempo e lo studio, la capacità di riconoscere la maggior parte dei ritmi patologici. Così come per imparare a leggere, dobbiamo imparare le singole lettere dell’alfabeto, e riuscire a dare un senso alle parole e alle frasi, così per “leggere” l’elettrocardiogramma, e capire cosa vuole dirci il cuore del nostro paziente, è necessario dare un senso al singolo segno grafico che si presenta ai nostri occhi (sottoforma di onde e di tratti nel tracciato). Vuol dire appurare ogni singolo tratto, onda elettrica o segno grafico. Uno alla volta.
Approccio sistematico all’interpretazione dell’elettrocardiogramma
L’approccio sistematico, può variare da operatore a operatore, ma la sequenza qui consigliata è essenzialmente il metodo più facile per prendere confidenza con l’interpretazione dell’esame elettrocardiografico. Inoltre, prima di approcciarsi al paziente è necessario aver già valutato i suoi precedenti tracciati elettrocardiografici. Cosa dovremmo valutare prima di leggere l’elettrocardiogramma di un qualsiasi paziente? L’ultimo elettrocardiogramma utile, preferibilmente se presente diagnosi del cardiologo.
Onde ed intervalli dell'ECG
L'asse orizzontale del grafico rappresenta il tempo o la velocità, l'asse verticale l'ampiezza o il voltaggio. L'elettrocardiogramma (ECG) è composto da onde (un'onda P, un complesso QRS, un'onda T e, talvolta, un'onda U) e da segmenti o intervalli (intervallo PR, segmento ST, intervallo QT).
- Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
- Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS. I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s.
- Complesso QRS: rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare e quindi della sua contrazione. La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms.
- Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
- Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli, dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio complesso QRS) alla fine della ripolarizzazione (fine onda T).
- Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje (molto spesso non è visibile!).
Cos'è l'Intervallo QT e Perché Deve Essere Corretto
L'intervallo QT nell'ECG rappresenta il tempo impiegato dai ventricoli cardiaci per depolarizzarsi (contrarsi) e ripolarizzarsi (rilassarsi). La durata di questo intervallo è influenzata dalla frequenza cardiaca: più la frequenza è elevata, più l'intervallo QT tende ad accorciarsi, e viceversa. Per questo motivo, si utilizza il QTc, che è una correzione matematica dell'intervallo QT che tiene conto della frequenza cardiaca. La formula più comunemente utilizzata è quella di Bazett (QTc = QT / √RR), dove RR è l'intervallo tra due onde R successive nell'ECG, espresso in secondi. Esistono anche altre formule di correzione, come quella di Fridericia (QTc= QT/ RR 1/3) e Hodges, che possono essere più accurate in determinate situazioni cliniche. La scelta della formula di correzione può influenzare l'interpretazione del QTc, specialmente a frequenze cardiache estreme.
Valori Normali del QT
Il valore normale varia da 360 a 440 ms. Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms.
I valori normali del QTc variano leggermente tra uomini e donne. Generalmente, si considerano normali valori inferiori a 450 ms negli uomini e inferiori a 460 ms nelle donne. Un QTc prolungato è definito come un valore superiore a 470 ms negli uomini e 480 ms nelle donne. Tuttavia, è importante sottolineare che questi sono solo valori di riferimento e che l'interpretazione del QTc deve sempre essere contestualizzata in base alla situazione clinica del paziente, alla sua storia medica e ai farmaci che assume. Un QTc significativamente corto (inferiore a 350 ms) è meno comune, ma può essere associato a ipercalcemia o ad alcune rare sindromi genetiche.
Prolungamento del QTc: Cause e Fattori di Rischio
Un QTc prolungato indica un'alterazione della ripolarizzazione ventricolare, che può aumentare il rischio di aritmie ventricolari, in particolare la torsione di punta, una tachicardia ventricolare polimorfa che può degenerare in fibrillazione ventricolare e morte improvvisa. Le cause del prolungamento del QTc sono molteplici e possono essere classificate in:
- Farmaci: Molti farmaci possono prolungare l'intervallo QTc, tra cui antiaritmici, antipsicotici, antidepressivi, antibiotici, antimicotici e altri.
- Condizioni cardiache: Alcune condizioni cardiache, come la sindrome del QT lungo congenita, la bradicardia, l'insufficienza cardiaca congestizia e l'ischemia miocardica, possono aumentare il rischio di prolungamento del QTc.
- Anomalie elettrolitiche: Squilibri elettrolitici, come ipokaliemia (bassi livelli di potassio), ipomagnesiemia (bassi livelli di magnesio) e ipocalcemia (bassi livelli di calcio), possono prolungare l'intervallo QTc.
- Altre condizioni mediche: Alcune condizioni mediche, come l'ipotiroidismo, l'anoressia nervosa e le malattie renali, possono essere associate al prolungamento del QTc.
I fattori di rischio per il prolungamento del QTc includono l'età avanzata, il sesso femminile, la presenza di cardiopatie strutturali, l'assunzione di farmaci che prolungano il QTc, la presenza di anomalie elettrolitiche e la storia familiare di sindrome del QT lungo.
QTc Corto: Cause e Significato
Un QTc corto, sebbene meno comune del QTc prolungato, può anch'esso avere implicazioni cliniche. Può essere associato a ipercalcemia (alti livelli di calcio nel sangue), ipertermia (temperatura corporea elevata) e alcune rare sindromi genetiche, come la sindrome del QT corto congenita. Un QTc persistentemente corto dovrebbe indurre ulteriori indagini diagnostiche per escludere cause sottostanti.
Misurazione e Interpretazione del QTc nell'ECG
La misurazione accurata dell'intervallo QT è fondamentale per il calcolo del QTc. È importante utilizzare un ECG di buona qualità, con una linea di base stabile e onde ben definite. La misurazione dell'intervallo QT deve essere effettuata dalla comparsa dell'onda Q all'inizio del complesso QRS fino alla fine dell'onda T. In caso di onde T bifasiche o con morfologia complessa, è necessario misurare fino al punto in cui l'onda T ritorna alla linea di base. La misurazione deve essere ripetuta su diversi complessi QRS e calcolata la media per ottenere una stima più accurata.
L'interpretazione del QTc deve essere effettuata da un medico esperto in elettrocardiografia, che tenga conto della situazione clinica del paziente, della sua storia medica e dei farmaci che assume. Un QTc prolungato o corto, anche se isolato, deve essere valutato attentamente per escludere cause sottostanti e per stratificare il rischio di aritmie ventricolari.
Gestione del Prolungamento del QTc
La gestione del prolungamento del QTc dipende dalla causa sottostante e dal rischio di aritmie ventricolari. In generale, le misure da adottare includono:
- Identificazione e sospensione dei farmaci che prolungano il QTc: Questa è la prima e più importante misura da adottare.
- Correzione delle anomalie elettrolitiche: Ripristinare i livelli normali di potassio, magnesio e calcio.
- Trattamento delle condizioni cardiache sottostanti: Gestire la bradicardia, l'insufficienza cardiaca e l'ischemia miocardica.
- Beta-bloccanti: Possono essere utili in pazienti con sindrome del QT lungo congenita o acquisita.
- Defibrillatore impiantabile (ICD): Può essere necessario in pazienti ad alto rischio di aritmie ventricolari.
È importante effettuare un ECG basale in pazienti che iniziano una terapia con farmaci che prolungano il QTc e monitorare il QTc durante il trattamento. È inoltre essenziale educare i pazienti sui rischi del prolungamento del QTc e sulla necessità di segnalare tempestivamente eventuali sintomi, come sincope o palpitazioni. Per i pazienti, è importante informare il proprio medico di tutti i farmaci che si assumono, inclusi farmaci da banco e integratori alimentari. È inoltre importante sottoporsi a controlli medici regolari e segnalare tempestivamente eventuali sintomi, come sincope o palpitazioni.
Ritmo e Frequenza Cardiaca
Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare o irregolare. Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità. Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec. Una frequenza normale va da 60 a 100 bpm. Ricordiamo che, nell’adulto sportivo a riposo, una frequenza al di sotto dei 50 bpm, sarà comunque intesa come bradicardia, ma non dovrebbe, presa singolarmente e decontestualizzata dalla persona, essere considerata patologica poiché dovuta alla maggiore efficienza generale dell’organismo.