Scopri Come Calcolare la Frequenza Cardiaca da un ECG in Pochi Semplici Passi!

Sapere come interpretare un elettrocardiogramma (ECG) è fondamentale, soprattutto se ti stai preparando per il concorso SSM 2025. Uno degli argomenti più richiesti è proprio la lettura e l’interpretazione dell’ECG.

Le Onde dell'ECG: Cosa Rappresentano?

Le onde dell'ECG sono fondamentali per comprendere l'attività elettrica del cuore. Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative si trovano sotto di essa. Ecco una panoramica delle principali onde:

Onda P: Rappresenta l’attivazione degli atri.
Intervallo PR: Indica il tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. Si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
Complesso QRS: Rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
Onda Q: Prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
Onda R: Prima deflessione positiva del complesso QRS.
Onda S: Seconda deflessione negativa del complesso QRS.
Tratto ST: Intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
Onda T: Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: Rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
Onda U: Rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje (spesso non è visibile).

È importante controllare che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazioni delle varie onde e segmenti.

Calcolo della Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni del cuore in un minuto, riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Frequenze superiori si definiscono tachicardie, mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si verifica se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale.
Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli atri (fenomeno della retro-conduzione).

La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, chiamate onde F o onde di flutter.

Morfologia del Complesso QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso il miocardio ventricolare. In un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare, mentre un QRS largo (>0,12sec) indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, causato da un blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio. Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.

Intervallo PR e Relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri. La durata normale è di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini). Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG, si possono trovare queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: Intervallo PR costantemente lungo e fisso (es. sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: Progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P.
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: Onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: Non vi è relazione tra onde P e complessi QRS. Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

Morfologia dell'Onda T

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QT

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca. Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Tratto ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e l’inizio dell’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica. Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).

La localizzazione del sopraslivellamento in un ECG fornisce informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa. Ad esempio:

Sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che danno informazioni sulla parte inferiore del cuore): IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra.
Sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori: IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore.

Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando, ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca: dividi 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale: ogni onda P deve essere seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazioni delle varie onde e segmenti.
Onda P: Rappresenta la depolarizzazione degli atri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
Intervallo PR: Dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Complesso QRS: Rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa.
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente.
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo.
Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
- Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
- Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
- Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
- Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
  - Se è positivo in D2, l’asse è normale.
  - Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Segmento ST: Ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia.
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare.
Onda T: Rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro.
- Alte e strette → iperkaliemia.
- Piatte → ipokaliemia.
Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico.

Calcolo della Frequenza Cardiaca in Fibrillazione Atriale (FA)

La fibrillazione atriale (FA) è un'aritmia cardiaca comune caratterizzata da un'attività elettrica atriale rapida, irregolare e disorganizzata. Questa disorganizzazione elettrica impedisce agli atri di contrarsi in modo coordinato, portando a un ritmo ventricolare irregolare e, spesso, a una frequenza cardiaca elevata. La corretta valutazione della frequenza cardiaca (FC) in un ECG con FA è fondamentale per la gestione clinica del paziente. Tuttavia, la natura irregolare della FA rende il calcolo della FC più complesso rispetto a ritmi sinusali normali.

Metodi per il Calcolo della FC in FA

A causa dell'irregolarità del ritmo in FA, i metodi standard di calcolo della FC utilizzati per i ritmi regolari non sono accurati. Ecco i metodi più comunemente utilizzati e le loro precauzioni:

Metodo del Conteggio dei Complessi QRS
Questo metodo prevede il conteggio del numero di complessi QRS in un intervallo di tempo specifico, solitamente 6 o 10 secondi, e quindi la moltiplicazione per un fattore appropriato per ottenere la FC in battiti al minuto (bpm).

Passaggi:
- Identificare un tracciato ECG di 6 o 10 secondi.
- Contare il numero di complessi QRS presenti nell'intervallo di tempo selezionato.
- Moltiplicare il numero di complessi QRS contati:
  - Se si utilizza un tracciato di 6 secondi, moltiplicare per 10.
  - Se si utilizza un tracciato di 10 secondi, moltiplicare per 6.
Esempio: Se si contano 8 complessi QRS in un tracciato di 6 secondi, la FC stimata è di 8 x 10 = 80 bpm.

Precauzioni: Questo metodo fornisce una stima della FC media. A causa dell'irregolarità della FA, la FC può variare significativamente nel tempo, quindi una singola misurazione potrebbe non rappresentare accuratamente la FC media complessiva. È importante utilizzare questo metodo su un tracciato sufficientemente lungo per ottenere una stima più affidabile.
Metodo del Calcolo della Frequenza Cardiaca Media
Questo metodo mira a calcolare la FC media su un periodo di tempo più lungo, riducendo l'impatto delle fluttuazioni a breve termine dovute all'irregolarità della FA.

Passaggi:
- Selezionare un tracciato ECG di almeno 30 secondi, idealmente 60 secondi o più.
- Contare il numero totale di complessi QRS presenti nel tracciato selezionato.
- Dividere il numero totale di complessi QRS per la durata del tracciato in secondi.
- Moltiplicare il risultato per 60 per ottenere la FC media in bpm.
Formula: FC media = (Numero totale di QRS / Durata del tracciato in secondi) x 60

Esempio: Se si contano 75 complessi QRS in un tracciato di 60 secondi, la FC media è di (75 / 60) x 60 = 75 bpm.

Precauzioni: Questo metodo è più accurato del metodo del conteggio dei complessi QRS su un breve intervallo di tempo, poiché tiene conto delle variazioni della FC su un periodo più lungo. Tuttavia, la FC media potrebbe ancora non riflettere accuratamente le variazioni della FC in periodi di tempo più brevi. Inoltre, questo metodo richiede un tracciato ECG più lungo.
Metodo dell'Intervallo RR Medio
Questo metodo si basa sulla misurazione degli intervalli RR (l'intervallo tra due complessi QRS consecutivi) e sul calcolo dell'intervallo RR medio. Dall'intervallo RR medio, è possibile stimare la FC media.

Passaggi:
- Selezionare un tracciato ECG e identificare almeno 5-10 intervalli RR consecutivi.
- Misurare la durata di ciascun intervallo RR in secondi. È importante essere il più precisi possibile nella misurazione.
- Calcolare la media degli intervalli RR misurati.
- Dividere 60 per l'intervallo RR medio in secondi per ottenere la FC media in bpm.
Formula: FC media = 60 / Intervallo RR medio

Esempio: Se si misurano 5 intervalli RR con le seguenti durate: 0.8, 0.7, 0.9, 0.75, 0.85 secondi, l'intervallo RR medio è (0.8 + 0.7 + 0.9 + 0.75 + 0.85) / 5 = 0.8 secondi. La FC media è quindi 60 / 0.8 = 75 bpm.

Precauzioni: L'accuratezza di questo metodo dipende dalla precisione delle misurazioni degli intervalli RR. È importante utilizzare un calibro o un software ECG per misurare gli intervalli RR con la massima precisione possibile. Inoltre, questo metodo è più accurato se si misurano e si calcolano la media di un numero maggiore di intervalli RR. La variabilità degli intervalli RR in FA può rendere difficile ottenere una stima precisa della FC media.
Utilizzo di Software ECG con Algoritmi di Analisi della FA
Molti elettrocardiografi moderni e software di analisi ECG sono dotati di algoritmi specifici per l'analisi della FA. Questi algoritmi possono calcolare automaticamente la FC media, la variabilità della FC e altri parametri rilevanti per la gestione della FA.

Vantaggi:
- Maggiore precisione e affidabilità rispetto ai metodi manuali.
- Riduzione del tempo necessario per il calcolo della FC.
- Fornitura di informazioni aggiuntive sulla variabilità della FC.
Precauzioni:

È importante verificare l'accuratezza dei risultati forniti dal software, soprattutto in presenza di artefatti o altri disturbi del segnale ECG. La comprensione dei principi di base del calcolo della FC in FA è comunque essenziale per interpretare correttamente i risultati forniti dal software.

Classificazione della Frequenza Cardiaca in FA

La FC in FA può essere classificata come:

Frequenza cardiaca controllata: FC a riposo inferiore a 100 bpm.
Frequenza cardiaca non controllata: FC a riposo superiore a 100 bpm.
Risposta ventricolare rapida (RVR): FC superiore a 150 bpm.

Valori Normali della Frequenza Cardiaca

Si definisce frequenza cardiaca il numero di battiti che il cuore compie in un minuto o bpm (battiti per minuto). La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia.

Come già anticipato, variazioni fisiologiche della frequenza cardiaca si verificano in base all’età del soggetto. Tuttavia, esistono altri fattori che contribuiscono a modificare la frequenza delle pulsazioni e possono influire sulla relativa misurazione.

Fattori che influenzano la frequenza cardiaca:

Livello di attività fisica: La FC aumenta durante l'attività fisica.
Stato emotivo: L'ansia e lo stress possono aumentare la FC.
Farmaci: Alcuni farmaci possono aumentare o diminuire la FC.
Condizioni mediche sottostanti: L'ipertiroidismo, l'anemia e l'insufficienza cardiaca possono influenzare la FC.

Tabella dei Valori Normali della Frequenza Cardiaca

Condizione	Frequenza Cardiaca (BPM)
Normale a riposo	60-80
Bradicardia	Inferiore a 50
Tachicardia	Superiore a 100
Frequenza cardiaca controllata in FA	Inferiore a 100
Frequenza cardiaca non controllata in FA	Superiore a 100
Risposta ventricolare rapida (RVR) in FA	Superiore a 150

Precauzioni Generali

Indipendentemente dal metodo utilizzato, è importante seguire alcune precauzioni generali per garantire un calcolo accurato della FC in FA:

Utilizzare un tracciato ECG di buona qualità, privo di artefatti o altri disturbi del segnale.
Misurare la FC su un periodo di tempo sufficientemente lungo per ottenere una stima affidabile.
Considerare la variabilità della FC nel tempo e calcolare la FC media su più intervalli.
Verificare l'accuratezza dei risultati ottenuti con diversi metodi.
Consultare un cardiologo o un altro professionista sanitario qualificato per l'interpretazione dei risultati e la gestione della FA.
Non basarsi mai su una singola misurazione della FC per prendere decisioni cliniche.