Scopri Come il Posizionamento degli Elettrodi ECG Rivela la Sindrome di Brugada

La sindrome di Brugada è una patologia cardiaca ereditaria che predispone ad aritmie ventricolari maligne e morte improvvisa, soprattutto in giovani adulti. La diagnosi si basa principalmente sull'elettrocardiogramma (ECG), che può presentare un pattern caratteristico, ma variabile nel tempo.

Il Pattern Elettrocardiografico di Brugada

Davanti ad un ECG sospetto per la presenza di un pattern di Brugada, caratterizzato da un’onda positiva terminale e da un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre, il cardiologo può trovarsi fortemente in dubbio. Nel pattern elettrocardiografico di Brugada, il complesso QRS mostra in V1 e V2 una deflessione terminale positiva che simula l’onda r’ del blocco di branca destra ma è in realtà un’onda J molto simile all’onda di Osborn osservabile durante l’ipotermia.

L’ECG diagnostico (tipo 1) è caratterizzato, nelle derivazioni precordiali destre, da un’onda positiva terminale (onda J) con ampiezza ≥2 mm associata ad ST sopraslivellato convesso “a tenda”. Questi segni si osservano di solito in V1 e/o V2 (V3 è interessata più di rado e non è mai l’unica derivazione a presentare le anomalie caratteristiche), ma a volte possono essere riscontrati nelle derivazioni periferiche.

I tipi 2 e 3, che non consentono di per sé la diagnosi, ma pongono un sospetto, sono caratterizzati da un sopraslivellamento del tratto ST concavo, “a sella”, >1 mm nel tipo 2 e <1 mm nel tipo 3.

Per effettuare DIAGNOSI CERTA è necessario registrare il pattern TIPO 1. Quando la alterazione è conclamata si parla di pattern Brugada TIPO 1 : la registrazione di questo pattern consente di fare la diagnosi certa della sindrome.

Importanza del Corretto Posizionamento degli Elettrodi

L’onda J del pattern elettrocardiografico di Brugada si genera per la presenza di un gradiente di voltaggio fra endocardio ed epicardio a livello del tratto di efflusso del ventricolo destro. Questo potenziale anomalo si può registrare solo se l’elettrodo esplorante è molto vicino alla sede in cui il fenomeno si genera; lo spostamento degli elettrodi uno o due spazi intercostali più in alto può a volte dimostrare il pattern tipico se le derivazioni convenzionali, ottenute con gli elettrodi al quarto spazio intercostale, sono dubbie o non diagnostiche.

Le precordiali “alte” dovrebbero essere registrate ogni volta che V1 e/o V2 generano il sospetto del pattern di Brugada, per esempio quando è presente un’onda positiva terminale relativamente larga, anche se di basso voltaggio.

Il posizionamento ottimale dei elettrodi precordiali è sulle linee marginosternali a livello del IV, III e II spazio intercostale:

V1 e V2 in posizione standard (IV spazio intercostale)
V3 e V4 in III spazio intercostale
V5 e V6 in II spazio spazio intercostale

Test Farmacologici

Poiché si osserva spesso una notevole variabilità dell’ECG nel tempo, con transizione da un tipo all’altro fino alla completa normalizzazione, in casi selezionati è indicata l’esecuzione di un test farmacologico con farmaci bloccanti i canali del sodio, che possono accentuare o slatentizzare un pattern di Brugada.

Il farmaco di scelta è l’ajmalina ad un dosaggio di 1mg/Kg da diluire in pompa-siringa e da somministrare in infusione continua e.v. in 10 minuti. Utilizzare cannula venosa di dimensione adeguata (suggerita 18 G, colore verde). In alternativa, se l’ajmalina non è disponibile, si può utilizzare flecainide al dosaggio di 2 mg/Kg (max 150 mg) da somministrare in maniera analoga all’ajmalina.

Il test si considera positivo in caso di comparsa di pattern Brugada di tipo 1. Pattern ECG tipo 1 (Coved-Type): elevazione dell’onda J e del segmento ST (a 40 msec dal punto J) ≥ 2 mm ad andamento discendente in almeno una tra le derivazioni precordiali destre con elettrodi posizionati in II, III e IV spazio intercostale.

Il paziente dovrà rimanere monitorizzato fino a quando l’ECG si sarà normalizzato. Quando si usa la flecainide, in caso di positivita’ del test, in virtu’ della emivita piu’ lunga di questo farmaco, il paziente va monitorato più a lungo nelle ore successive.

È indicata la sospensione anticipata della somministrazione del farmaco nei casi di:

Comparsa di pattern Brugada tipo 1
Prolungamento del QRS > del 30% rispetto al valore basale (oltre al QRS l’infusione dei farmaci di classe I può provocare allungamento del PR e più raramente blocco AV)
Comparsa di extrasistolia ventricolare frequente
Comparsa di aritmie ventricolari complesse

In caso di severa instabilità aritmica (incidenza nello 0.15-1.8% dei test) indicata la somministrazione di isoprenalina 1-3 mcg/min (utile avere già pronta una soluzione con due fiale da 0.2 mg in 100 ml di soluzione fisiologica e iniziare infusione a 15 ml/ora, da incrementare se necessario) e di bicarbonato in infusione con target 1-2 mEq/Kg in 5-30 min (utile avere già pronta soluzione di bicarbonato a 4.2% e iniziare infusione a 200 ml/ora).

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale va posta con altre condizioni che possono simulare il pattern elettrocardiografico di Brugada, fra cui il blocco di branca destra, la ripolarizzazione precoce, l’ischemia miocardica, la pericardite acuta, alcune disionie come l’iperkaliemia e l’ipercalcemia, l’ipotermia e alcune malattie del ventricolo destro, in particolare la cardiomiopatia aritmogena.

Anche certi farmaci (ad es., alcuni antiaritmici, antidepressivi ed antistaminici), l’ipertermia e l’aumento del tono vagale, quale si manifesta dopo un pasto abbondante, possono rendere più evidente o slatentizzare il pattern elettrocardiografico di Brugada.

Gestione del Paziente con Pattern di Brugada

Al soggetto asintomatico in cui è stato accertato un pattern di Brugada, è opportuno:

dare un’informazione completa sulle attuali conoscenze;
fornire l’elenco dei farmaci da evitare;
raccomandare di curare tempestivamente l’ipertermia fin dalla sua insorgenza,
consigliare l’esecuzione di un ECG ed eventualmente di un test farmacologico ai consanguinei,
consigliare controlli periodici.

È opportuno che il soggetto con pattern di Brugada indotto solo da farmaci sia seguito nel tempo con ECG periodici ed eventualmente con Holter a 12 derivazioni, per evidenziare la possibile comparsa di ECG di tipo 1 spontaneo; dovrà inoltre essere istruito a comunicare tempestivamente la comparsa di sintomi.

Azioni Infermieristiche nella Preparazione del Paziente

Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono:

Garantire privacy e confort al paziente.
Problemi: eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia).

Se gli elettrodi vengono invertiti il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR. N.B. Gli altri 6 cavetti si collegano per le derivazioni precordiali.

L’acqua è il miglior conduttore dell’impulso elettrico, quindi per avere un buon ECG non dovete usare disinfettanti alcolici. Verrà peggio. Come già accennato, altro fattore che migliora la registrazione è il posizionamento degli elettrodi su piani ossei, che conducono meglio del grasso.

E’ bene avere un approccio con il bambino meno invasivo possibile tranquillizzandolo e lasciandogli vicino la mamma. Attenzione all’adulto in quanto alla registrazione di un determinato ECG si può verificare che nella derivazione D3 compaiano le onde negative, creando il sospetto di pregresso infarto inferiore.

Per verificare la veridicità del tracciato è necessario fare inspirare aria al paziente e fare trattenere il respiro, quindi registrare l’ECG. In tal caso, è richiesta la registrazione di ECG con mappatura.

In caso di paziente con amputazioni di uno o piu’ arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso.