ECG a 6 Derivazioni: Guida Definitiva al Posizionamento degli Elettrodi per una Diagnosi Precisa

L'elettrocardiografo è uno strumento utilizzato dal personale medico per valutare, diagnosticare e monitorare la funzione cardiaca dei pazienti. Per ottenere un test ECG che risulti valido, il corretto collegamento delle derivazioni è importantissimo. Gli Elettrodi, ovvero quelle ventose metalliche che si applicano al paziente, nell’esecuzione di un tracciato di base, sono 10: 4 si applicano agli arti, 6 al torace, in regione precordiale. Questi elettrodi registrano 12 derivazioni, ossia 12 punti di vista del cuore.

L’elettrocardiografo è uno degli strumenti che i medici utilizzano per stimare, diagnosticare e monitorare le funzioni cardiache del paziente stesso. I problemi più comuni degli ECG sono infatti provocati da contatti di scarsa qualità degli elettrodi e da derivazioni allentate. Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale.

La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma. Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo.

Come Preparare il Paziente e Posizionare gli Elettrodi Precordiali

Prima però di collegare tutti gli elettrodi al paziente, bisogna prepararlo. Posizionati a sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, sull’immagine è il cerchio in rosso, posizionarvi sopra il pollice della mano sx. Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. Lì sarà posizionato l’elettrodo V1.

Elettrodo V1

Posizionati alla sinistra del paziente. Individuare e posizionare l’elettrodo V1 dell’ECG: posiziona in questo punto l’elettrodo V1. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Elettrodo V2

Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2 come da immagine sopra. Individuare e posizionare l’elettrodo V2 dell’ECG. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Elettrodo V4

Ricordate! Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale. Individuare e posizionare l’elettrodo V4 dell’ECG. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Elettrodo V3

Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco). Elettrodi ECG: posizionare l’elettrodo V3, a metà tra elettrodo V2 e V4. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Elettrodi V5 e V6

Come posizionare gli elettrodi v5 e v6. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Posizionamento degli Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde. Posizionare gli elettrodi periferici con il gironeve. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Alternative al Posizionamento Standard degli Elettrodi Periferici

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace. Gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui. Ma quanto è corretto questo posizionamento alternativo degli elettrodi?

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi.

Parere delle Società Scientifiche

Le società scientifiche nazionali e internazionali (Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT, 2016; AHA, Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, 2007) sono diffidenti sul posizionamento alternativo degli elettrodi soprattutto quando non indicato. ECG seriali registrati con diversi metodi di posizionamento potrebbero differire notevolmente uno dall’altro e occultare importanti variazioni elettrocardiografiche. Periferiche sugli arti o sul torace? Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Posizionamento Modificato di Mason-Likar

Questo posizionamento prende il nome di posizionamento modificato di Mason-Likar, nato per l’utilizzo durante i test da sforzo in quanto riduce gli artefatti da movimento. Applicato al contesto di PS/118, permette di eseguire l’ECG senza dover spogliare completamente il paziente, ma scoprendo unicamente il torso.

Raccomandazioni dell'American Heart Association

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie [1].

Risoluzione dei Problemi e Ottimizzazione del Segnale

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante. Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi. Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo. Esempio di un elettrocardiogramma “nei limiti della norma“. Tratto da “Ecg Facile: dalle basi all’essenziale“, ed Maggioli Editore.

Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Identificazione di Anomalie

Al raggiungimento di questo risultato qualsiasi operatore sanitario deve porsi in maniera interrogativa per carpire - non per forza con obiettivo diagnostico, che è una prerogativa medica - l’eventuale presenza o meno di segni patologici, tramite un’interpretazione dell’elettrocardiogramma, di cui consigliamo l’approfondimento nel libro che abbiamo riportato nel box appena poco sopra. Ma per anticiparvi immediatamente qualche “trucco” ricordate di individuare sul tracciato la derivazione aVF: è la sola e unica derivazione specularmente negativa dove tutte le altre tendono ad essere positive (onda R verso l’alto).

Considerazioni aggiuntive

Preparazione del paziente: Garantire privacy e confort al paziente.
Problemi comuni: Eventuale rimozione di scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia).
Inversione degli elettrodi: Il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.
Conduzione: L’acqua è il miglior conduttore dell’impulso elettrico, quindi per avere un buon ECG non dovete usare disinfettanti alcolici. Verrà peggio. È bene avere un approccio con il bambino meno invasivo possibile tranquillizzandolo e lasciandogli vicino la mamma.
Pazienti con amputazioni: In caso di paziente con amputazioni di uno o più arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso.

Tabella riassuntiva posizionamento elettrodi

Elettrodo	Posizione	Descrizione
V1	4° spazio intercostale parasternale destro	A destra dello sterno
V2	4° spazio intercostale parasternale sinistro	A sinistra dello sterno, opposto a V1
V3	A metà tra V2 e V4	Punto intermedio sulla linea tra V2 e V4
V4	5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra	All'incrocio tra la linea che scende dalla metà della clavicola e il 5° spazio intercostale
V5	Linea ascellare anteriore, stesso livello orizzontale di V4	Sulla linea ascellare anteriore, allo stesso livello di V4
V6	Linea ascellare media, stesso livello orizzontale di V4	Sulla linea ascellare media, allo stesso livello di V4
RA (Rosso)	Braccio destro	Posizione standard sull'arto superiore destro
LA (Giallo)	Braccio sinistro	Posizione standard sull'arto superiore sinistro
RL (Nero)	Gamba destra	Posizione standard sull'arto inferiore destro
LL (Verde)	Gamba sinistra	Posizione standard sull'arto inferiore sinistro

Citazioni

Tobruk, D. (2021). ECG Facile: dalle basi all’essenziale. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Associazione italiana Ingegneri Clinici, Societa’ italiana di Telemedicina. Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT: Definizione, precisione e appropriatezza del segnale elettrocardiografico di elettrocardiografi, sistemi per ergometria, sistemi Holter ECG, telemetrie e monitor posto-letto.

American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society, Josephson, M., Mason, J. W., Okin, P., Surawicz, B., … Wellens, H. (2007). Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation, 115(10), 1306-1324.