ECG 12 Derivazioni: Posizionamento Elettrodi, Procedura e Interpretazione

L'elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni è un esame diagnostico fondamentale in cardiologia, utilizzato per valutare l'attività elettrica del cuore. Fornisce una rappresentazione grafica dell'attività elettrica cardiaca nel tempo, permettendo di identificare anomalie del ritmo, danni al muscolo cardiaco (come nell'infarto miocardico) e altre condizioni cardiache.

Principi di Base dell'ECG

Il cuore genera impulsi elettrici che si propagano attraverso il miocardio, causando la contrazione delle camere cardiache. L'ECG registra queste variazioni di potenziale elettrico attraverso elettrodi posizionati sulla superficie del corpo. Ogni derivazione dell'ECG rappresenta una "visuale" diversa dell'attività elettrica del cuore, offrendo una panoramica completa.

Perché 12 Derivazioni?

Un ECG a 12 derivazioni utilizza 10 elettrodi per registrare 12 diverse "visuali" dell'attività elettrica del cuore. Questa configurazione permette di ottenere una valutazione tridimensionale dell'attività cardiaca, migliorando la sensibilità e la specificità dell'esame rispetto a un ECG con un numero inferiore di derivazioni. Le 12 derivazioni sono suddivise in:

Derivazioni degli arti (o periferiche): 6 derivazioni che valutano l'attività elettrica nel piano frontale. Sono composte da 3 derivazioni bipolari (I, II, III) e 3 derivazioni unipolari aumentate (aVR, aVL, aVF).
Derivazioni precordiali (o toraciche): 6 derivazioni che valutano l'attività elettrica nel piano orizzontale. Sono indicate con V1, V2, V3, V4, V5 e V6.

Derivazioni degli Arti

Le derivazioni degli arti utilizzano quattro elettrodi posizionati sulle braccia e sulle gambe per creare sei diverse proiezioni dell'attività elettrica cardiaca nel piano frontale.

Derivazioni Bipolari (I, II, III)

Queste derivazioni misurano la differenza di potenziale tra due elettrodi:

Derivazione I: Misura la differenza di potenziale tra il braccio destro (RA) e il braccio sinistro (LA).
Derivazione II: Misura la differenza di potenziale tra il braccio destro (RA) e la gamba sinistra (LL).
Derivazione III: Misura la differenza di potenziale tra il braccio sinistro (LA) e la gamba sinistra (LL).

La legge di Einthoven stabilisce che la derivazione II è uguale alla somma delle derivazioni I e III (II = I + III).

Derivazioni Unipolari Aumentate (aVR, aVL, aVF)

Queste derivazioni misurano il potenziale elettrico in un punto specifico rispetto a un punto di riferimento creato dalla combinazione degli altri due elettrodi:

aVR (augmented Voltage Right): Misura il potenziale elettrico al braccio destro (RA) rispetto al potenziale medio degli altri due elettrodi (LA e LL).
aVL (augmented Voltage Left): Misura il potenziale elettrico al braccio sinistro (LA) rispetto al potenziale medio degli altri due elettrodi (RA e LL).
aVF (augmented Voltage Foot): Misura il potenziale elettrico alla gamba sinistra (LL) rispetto al potenziale medio degli altri due elettrodi (RA e LA).

Derivazioni Precordiali

Le derivazioni precordiali utilizzano sei elettrodi posizionati sul torace per valutare l'attività elettrica del cuore nel piano orizzontale. Ogni derivazione precordiale fornisce una "visuale" diversa del cuore, permettendo di localizzare anomalie regionali.

Posizionamento degli Elettrodi

Il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per ottenere un ECG accurato e interpretabile. Un posizionamento errato può portare a false diagnosi e a decisioni cliniche inappropriate.

Preparazione del Paziente

Prima di posizionare gli elettrodi, è importante preparare adeguatamente il paziente:

Spiegare la procedura al paziente e ottenere il consenso.
Assicurarsi che il paziente sia in una posizione comoda, solitamente supina.
Chiedere al paziente di rilassarsi e respirare normalmente.
Rimuovere eventuali oggetti metallici (gioielli, cinture) che potrebbero interferire con il segnale.
Pulire e asciugare la pelle nei punti in cui verranno posizionati gli elettrodi. Se necessario, radere i peli in eccesso per garantire un buon contatto tra l'elettrodo e la pelle.

Posizionamento degli Elettrodi degli Arti

Gli elettrodi degli arti vengono posizionati come segue:

RA (Right Arm): Braccio destro, preferibilmente sul polso o sulla parte inferiore del braccio.
LA (Left Arm): Braccio sinistro, preferibilmente sul polso o sulla parte inferiore del braccio.
RL (Right Leg): Gamba destra, preferibilmente sulla caviglia o sulla parte inferiore della gamba. Questo elettrodo funge da riferimento e messa a terra, riducendo le interferenze.
LL (Left Leg): Gamba sinistra, preferibilmente sulla caviglia o sulla parte inferiore della gamba.

È importante posizionare gli elettrodi degli arti in modo simmetrico per evitare distorsioni del segnale.

Posizionamento degli Elettrodi Precordiali

Il posizionamento degli elettrodi precordiali richiede una maggiore precisione rispetto agli elettrodi degli arti. Le posizioni standard sono:

V1: Quarto spazio intercostale a destra dello sterno.
V2: Quarto spazio intercostale a sinistra dello sterno.
V3: A metà strada tra V2 e V4.
V4: Quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare.
V5: Quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore.
V6: Quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media.

Per individuare correttamente gli spazi intercostali, è utile palpare l'angolo sternale (angolo di Louis), che si trova all'altezza della seconda costa. Contando gli spazi intercostali a partire dal secondo, è possibile individuare il quarto e il quinto spazio intercostale.

In alcuni casi, possono essere utilizzate derivazioni precordiali aggiuntive, come V7, V8 e V9, per migliorare la visualizzazione della parete posteriore del ventricolo sinistro.

V7: Linea ascellare posteriore, stesso livello orizzontale di V6.
V8: Linea medioclavicolare, stesso livello orizzontale di V6.
V9: A lato della colonna vertebrale, stesso livello orizzontale di V6.

Procedura dell'ECG

Una volta preparato il paziente e posizionati gli elettrodi, è possibile avviare la registrazione dell'ECG:

Verificare che l'elettrocardiografo sia correttamente calibrato e funzionante.
Selezionare la modalità di registrazione a 12 derivazioni.
Avviare la registrazione e monitorare la qualità del segnale.
Assicurarsi che il tracciato sia chiaro e privo di artefatti.
Terminata la registrazione, rimuovere gli elettrodi e pulire la pelle del paziente.
Stampare il tracciato ECG e conservarlo nella cartella clinica del paziente.

Interpretazione dell'ECG

L'interpretazione dell'ECG richiede una conoscenza approfondita dell'elettrofisiologia cardiaca e delle caratteristiche normali e patologiche del tracciato. È un processo complesso che richiede competenza ed esperienza.

Componenti dell'ECG

Un tracciato ECG normale è composto da diverse onde, intervalli e segmenti, ognuno dei quali rappresenta una fase specifica del ciclo cardiaco:

Onda P: Rappresenta la depolarizzazione atriale.
Intervallo PR: Rappresenta il tempo necessario all'impulso elettrico per propagarsi dagli atri ai ventricoli attraverso il nodo AV.
Complesso QRS: Rappresenta la depolarizzazione ventricolare.
Segmento ST: Rappresenta il periodo tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare.
Onda T: Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: Rappresenta il tempo totale della depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.

Valutazione del Ritmo

La prima fase dell'interpretazione dell'ECG consiste nella valutazione del ritmo cardiaco. È importante determinare se il ritmo è sinusale (originato dal nodo senoatriale) o non sinusale (originato da altre aree del cuore). Altri aspetti da valutare includono la frequenza cardiaca, la regolarità del ritmo e la presenza di aritmie.

Valutazione della Morfologia delle Onde

La morfologia delle onde P, QRS e T può fornire informazioni importanti sullo stato del miocardio. Alterazioni della morfologia possono indicare ipertrofia, ischemia, infarto o altre patologie cardiache.

Valutazione degli Intervalli e Segmenti

La misurazione degli intervalli PR, QRS e QT e la valutazione del segmento ST sono fondamentali per identificare anomalie della conduzione atrioventricolare, blocchi di branca, prolungamento del QT e ischemia miocardica.

Esempi di Anomalie Comuni

Infarto miocardico: Può manifestarsi con sopraslivellamento del segmento ST, sottoslivellamento del segmento ST, onde Q patologiche e inversione dell'onda T.
Aritmie: Possono includere tachicardia, bradicardia, fibrillazione atriale, flutter atriale, extrasistoli ventricolari e tachicardia ventricolare.
Blocchi di branca: Possono essere blocchi di branca destra o sinistra e alterano la morfologia del complesso QRS.
Ipertrofia ventricolare: Può manifestarsi con aumento dell'ampiezza del complesso QRS e alterazioni dell'onda T.

Importanza di un'Interpretazione Corretta

Un'interpretazione accurata dell'ECG è fondamentale per una diagnosi corretta e per la pianificazione del trattamento appropriato. Errori di interpretazione possono portare a decisioni cliniche inappropriate e a conseguenze negative per il paziente. L'ECG è solo una parte della valutazione clinica e deve essere interpretato nel contesto della storia clinica e dell'esame fisico del paziente.

Limitazioni dell'ECG

Nonostante la sua utilità, l'ECG presenta alcune limitazioni:

L'ECG registra solo l'attività elettrica del cuore e non fornisce informazioni sulla sua struttura o funzione meccanica.
Alcune anomalie cardiache possono non essere rilevabili all'ECG, soprattutto se sono transitorie o se si verificano al di fuori del periodo di registrazione.
L'interpretazione dell'ECG può essere influenzata da artefatti e da variazioni individuali.