Il dott. Mazzeo Salvatore si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Pisa nel 1981. Ha conseguito la specializzazione in Endocrinologia nel 1985 e la specializzazione in Radiodiagnostica nel 1986 presso il medesimo ateneo.
Il dott. Mazzeo dal 1990 al 1997 è stato Dirigente medico presso l’U.O. di Radiodiagnostica 1, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Dal 1998 al 2003 Coordinatore delle attività diagnostiche del Dipartimento Immagini - U.O. Radiodiagnostica 1 - Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana. Dal 2004 al 2007 Direttore di struttura semplice presso Dipartimento Immagini - U.O. Radiodiagnostica 1 - Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana. Dal 2008 al 2018 Dirigente medico presso l’U.O. di Radiodiagnostica 1 Universitaria, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana.
Le paratiroidi sono quattro, due per lato, distinte in superiori e inferiori. Il 3-15% delle persone presenta ghiandole soprannumerarie, di solito una, ben raramente due, eccezionalmente di più.
La paratiroide ha consistenza molle e può avere forma diversa: tondeggiante, ovale, allungata, bilobata, a goccia, a fagiolo, a frittella, ecc. Il colore è giallo-bruno più o meno intenso in base alla quantità di cellule adipose presenti dentro la ghiandola. Il grasso può avvolgerla parzialmente o completamente. La dimensione è di 4-5 millimetri, potendo variare in relazione alla forma. Il peso di ogni ghiandola va da 30 a 50 milligrammi, a seconda del sesso e dell’età.
L’origine embriologica delle paratiroidi rende conto sia della loro sede di impianto sia delle non rare ectopie. Le paratiroidi superiori nascono dalla quarta tasca branchiale assieme alla porzione laterale del lobo tiroideo ed alle cellule parafollicolari. Le inferiori prendono origine dalla terza tasca, assieme al timo. Le inferiori percorrono quindi un tragitto più lungo e, di conseguenza, hanno una posizione meno costante rispetto alle superiori.
Queste ultime si trovano di norma sulla superficie posteriore del lobo tiroideo, a livello della porzione medio-superiore. Le inferiori hanno invece una sede d’impianto più variabile, il più delle volte vicina al polo tiroideo inferiore o al di sotto di esso. In circa l’80% dei casi esiste una simmetria di sede tra i due lati. Nel 15-20% dei soggetti le paratiroidi, specie le inferiori, si trovano in sede ectopica che, in ragione della migrazione embriologica, può essere compresa tra la regione sottomandibolare e quella iuxtapericardica.
La sede ectopica delle ghiandole superiori sarà cervicale, mentre quella delle inferiori potrà essere cervicale o mediastinica.
L’adenoma è in genere di forma nodulare, capsulato, di dimensioni variabili. Il colore è più scuro rispetto alla ghiandola normale, di solito compreso tra il bruno-rossastro ed il rosso-vinoso. Esso è riccamente costituito da cellule principali, più raramente ossifile o chiare, con scarsa o minima presenza di cellule adipose.
Talvolta in periferia è presente un orletto più chiaro costituito da tessuto paratiroideo normale compresso dalla neoplasia. Esso risulta determinante per porre la diagnosi differenziale con l’iperplasia, specialmente all’esame istologico estemporaneo.
L’iperplasia interessa tutte le ghiandole che, per il differente grado di coinvolgimento, raramente hanno la stessa dimensione, potendo una apparire di volume anche molto superiore alle altre. La proliferazione cellulare può essere di tipo diffuso o nodulare. Non è possibile distinguere istologicamente tra iperplasia primitiva e secondaria. La diagnosi differenziale intra-operatoria (macroscopica ed istologica estemporanea) tra iperplasia ed adenoma è in genere poco affidabile con l’esame di una sola ghiandola, a meno del riscontro dell’orletto di tessuto normale (vedi sopra).
Il carcinoma ha il più delle volte grosse dimensioni, consistenza dura, ed è aderente alle strutture contigue. Le caratteristiche macroscopiche, la presenza di atipie cellulari, l’elevata attività mitotica non costituiscono criteri di certezza per la diagnosi differenziale tra carcinoma e adenoma.
Calcio, Fosforo e Magnesio: Elementi Chiave per la Funzione Paratiroidea
Il calcio (Ca) è fondamentale per la regolazione di numerosi processi fisiologici. Lo scheletro è il principale deposito di Ca extra-cellulare dell’organismo. Circa il 70% del peso dello scheletro è dato dai cristalli di idrossi-apatite, insolubili (parte inorganica), che garantiscono le funzioni di supporto, protezione e mobilità. La restante parte dello scheletro (organica) è costituita da collagene, proteine strutturali non collagene (proteoglicani, sialoproteine, osteocalcina, α2HS-glicoproteine) e cellule.
Il Ca extra-cellulare solubile (< 0.1% del totale) è fondamentale per la regolazione di molti processi fisiologici. I livelli sierici di Ca ionizzato (0.1% del totale) sono mantenuti in uno stretto intervallo, ottimale per lo svolgimento delle funzioni fisiologiche, attraverso una complessa regolazione metabolica ed ormonale.
Il Ca intra-cellulare è circa l’1% del totale: la componente solubile è presente nel citosol e nel nucleo, mentre quella insolubile contribuisce alla stabilità di membrane cellulari, reticolo endoplasmatico, mitocondri e granuli intra-cellulari e funge da deposito intra-cellulare.
Il P (da 600 a 1000 g nell’organismo) è distribuito in maniera diffusa ed è essenziale per molte funzioni biologiche. Circa il 65% del totale è contenuto nello scheletro come idrossi-apatite, mentre il 15% è nel comparto extra-scheletrico (fosfoproteine, fosfolipidi, acidi nucleici).
Il magnesio è il quarto catione nell’organismo ma il secondo catione intra-cellulare (6-8). È essenziale per molti processi cellulari: interviene nel metabolismo proteico, nella glicolisi, nella fosforilazione ossidativa, nel metabolismo del DNA e nella stabilizzazione dell’RNA; è essenziale per i processi energetici intra-cellulari ATP-dipendenti, anche a livello mitocondriale; inibisce il rilascio di acetil-colina controllando la trasmissione neuro-sinaptica e interferisce con il rilascio di catecolamine dalla midollare surrenalica, modulando la risposta allo stress.
L’organismo adulto contiene circa 25 g di Mg, il 60% dei quali nello scheletro, il 20% nei muscoli e il 20% nei tessuti molli. Quasi tutto il Mg è presente all’interno delle cellule o nel tessuto osseo, mentre solo l’1% è circolante: il 33% del Mg è legato all’albumina, il 12% complessato con anioni e il 55% in forma libera, ionizzata e filtrabile a livello glomerulare.
I livelli sierici di Mg sono mantenuti tra 1.7 e 2.1 mg/dL, attraverso la regolazione di riassorbimento ed escrezione renale oltre che dell’assorbimento intestinale.
Il Mg è assorbito principalmente nell’intestino tenue, sia con sistemi di trasporto saturabili sia attraverso diffusione passiva. L’assorbimento dipende dall’introito alimentare: può variare dall’80% (in carenza di Mg) al 25% (dieta ricca in Mg): in media è del 35-40%.
Circa l’80% del Mg circolante è filtrato a livello glomerulare; dal 15 al 25% viene poi riassorbito passivamente nel tubulo prossimale. La maggior parte (60-70%) del Mg è riassorbito nella parte ascendente delll’ansa di Henle, attraverso un meccanismo di diffusione passiva regolato dal gradiente elettrico che crea, nel lume, un voltaggio positivo attraverso 2 processi: riassorbimento attraverso il co-trasportatore Na-K-2Cl e riassorbimento di NaCl con riciclo dell’HCl, facilitato da 2 proteine di membrana, le claudine 16 e 19.
Mutazioni di queste proteine causano l’ipomagnesiemia familiare con ipercalciuria e nefrocalcinosi. Nel tubulo distale, il riassorbimento del 5-10% del Mg filtrato avviene attraverso un trasportatore attivo di membrana (TRPM6), le cui mutazioni inattivanti sono causa dell’ipomagnesiemia con ipocalcemia secondaria. TRPM6 è regolato da EGF, pertanto l’impiego di farmaci inibenti EGF (cetuximab e panitumumab) si accompagna ad un elevato rischio di ipomagnesiemia.
L’ipermagnesiemia inibisce il riassorbimento tubulare nell’ansa ascendente, mentre l’ipomagnesiemia lo favorisce: l’escrezione frazionale urinaria del Mg può passare dal fisiologico 3-5% fino allo 0.5%. L’ipercalcemia aumenta l’escrezione urinaria di Mg, inibendone il riassorbimento con un meccanismo mediato dalle claudine 16 e 19. Nell’alcalosi metabolica il riassorbimento di Mg è aumentato, mentre tanto l’acidosi che l’ipokaliemia e la deplezione di fosfati inibiscono il riassorbimento di Mg.
La mancanza di un efficiente controllo ormonale dei livelli di Mg circolanti (PTH, calcitonina, glucagone, vasopressina e gli agonisti ß-adrenergici hanno un ruolo marginale) limita la risposta alle variazioni dei livelli di magnesiemia.
Si considera adeguato un apporto di Ca di circa 1 g/die, quota che può aumentare in particolari condizioni fisiologiche (accrescimento, gravidanza, allattamento, menopausa). È stimato che l’apporto ottimale di Mg sia di 320-420 mg/die, di cui ne viene assorbito circa il 40% lungo tutto il tratto gastro-enterico, ma principalmente nel duodeno e nel digiuno attraverso meccanismi di trasporto passivo.
L’assorbimento di Mg dipende direttamente dai livelli di Mg circolante e indirettamente dalla regolazione dell’assorbimento di Ca. L’assorbimento intestinale di Ca, P e Mg introdotti con l’alimentazione è incompleto: nel lume intestinale si possono formare sali insolubili (ossalato di calcio, fosfato di calcio e fosfato di magnesio), inoltre sono necessari adeguati livelli di 1,25(OH)2-vitamina D (calcitriolo) perché Ca, P e, in maniera indiretta, anche Mg siano efficacemente assorbiti.
Il ruolo essenziale svolto dal rene nell’omeostasi del Ca è evidente se si considera che, a fronte dei 500 mg assorbiti a livello intestinale, ogni giorno vengono filtrati e riassorbiti dal rene oltre 10.000 mg, di cui solo 200 mg sono escreti nelle urine. Nel tubulo prossimale viene riassorbito circa il 65% del Ca filtrato e in quello distale circa il 5%, con meccanismi di scambio Na-Ca, indipendenti dal PTH.
Il PTH agisce invece direttamente sul 25-30% del Ca filtrato, attraverso l’attivazione di adenilato-ciclasi, nel tubulo distale e nel segmento di connessione e attraverso fosfolipasi, nel tubulo prossimale.
Il ruolo del rene è fondamentale anche per l’omeostasi del P e del Mg (8). Il riassorbimento renale è il principale meccanismo di regolazione dei livelli plasmatici di P. La capacità di riassorbimento, espressa attraverso la soglia massima di riassorbimento del fosfato in rapporto al filtrato glomerulare (TMP/VFG), nella pratica clinica, si ricava a partire da P, creatinina sierici e fosfaturia. Oltre il 90% del P circolante è filtrato a livello renale: circa l’80% è riassorbito nel tubulo convoluto prossimale.
L’introito dietetico e il PTH sono i principali regolari dei livelli di P circolante. Il PTH riduce il riassorbimento di P inibendo il cotrasporto Na-P; il calcitriolo d’altra parte, riduce l’escrezione urinaria di P. Se l’introito dietetico di P e, di conseguenza, la fosforemia si riducono, vengono incrementate espressione genica e sintesi dei cotrasportatori Na-P e di calcitriolo: viene così inibita l’escrezione urinaria di P e ne risalgono i livelli plasmatici. Insulina e GH incrementano il riassorbimento prossimale del fosfato, mentre i glucocorticoidi hanno un effetto fosfaturico.
Il FGF-23 promuove l’escrezione renale di P e ne riduce l’assorbimento intestinale. L’escrezione urinaria di Mg segue un ritmo circadiano, essendo massima nelle ore notturne: circa il 20% del magnesio circolante è filtrato a livello glomerulare e dal 50 al 60% del totale è riassorbito nell’ansa ascendente.
Paratormone (PTH): Regolatore Chiave del Metabolismo di Calcio e Fosforo
Il paratormone (PTH), secreto dalle paratiroidi, è il principale regolatore ormonale diretto e indiretto (attraverso il calcitriolo) dei livelli di Ca e P circolante. Ca e P, a loro volta, influenzano l’assorbimento intestinale di Mg; livelli plasmatici adeguati di Mg, infine, sono indispensabili per la secrezione di PTH.
Il PTH è un polipeptide di 84 aminoacidi, con breve emivita (circa 2 min), rimosso dal circolo a livello epatico, renale e scheletrico. Il frammento NH terminale (1-34) è quello biologicamente attivo. Il PTH esercita il suo effetto, legandosi a uno specifico recettore di membrana, accoppiato a proteine G.
La secrezione di PTH aumenta in risposta all’ipocalcemia e viene inibita dall’ipercalcemia, seguendo una curva sigmoidale, in cui, a minime variazioni della calcemia corrispondono ampie variazioni nella secrezione di PTH. L’ipomagnesiemia protratta riduce la sintesi e la secrezione del PTH.
L’azione a livello osseo è sugli osteoblasti, dove stimola la secrezione di RANK-L (Receptor Activator of Nuclear Factor kappa-B Ligand) e inibisce la secrezione di OPG (osteoprotegerina). In questo modo attiva il riassorbimento osseo da....
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