Aborto Terapeutico in Italia: Guida Completa a Leggi e Procedure Essenziali

L’Associazione Luca Coscioni si impegna a garantire a tutti l'accesso alla salute e ai diritti riproduttivi, attraverso l'informazione, l'accesso ai metodi contraccettivi e il diritto all'aborto.

Aborto: la Legge 194/1978

In Italia, l'accesso all'aborto volontario è regolato dalla legge 194 del 22 maggio 1978. Questa legge tutela il diritto della donna alla salute fisica o psichica, qualora questa sia messa a rischio dalla prosecuzione della gravidanza, dal parto o dalla maternità, pur riconoscendo il diritto alla vita dell’embrione e del feto.

Il Limite dei 90 Giorni

Entro i primi 90 giorni (12 settimane e 6 giorni dall’ultima mestruazione), l’aborto è ammesso sulla base di una autonoma valutazione della donna, che lo richiede perché ritiene che la prosecuzione della gravidanza possa rappresentare un pericolo per la sua salute fisica o psichica.

Dopo il novantesimo giorno (da 13 settimane), l’aborto è ammesso solo nei casi in cui un medico rilevi e certifichi che la gravidanza costituisce un grave pericolo per la vita della donna o per la sua salute fisica o psichica. Ad esempio, a causa di gravi anomalie genetiche o di malformazioni dell’embrione o del feto, oppure a causa di gravi patologie materne come tumori o patologie psichiatriche.

Il Documento/Certificato

Sia prima sia dopo il novantesimo giorno, per accedere all’interruzione di gravidanza (IVG) la donna deve rivolgersi a un medico (del consultorio o anche un medico di sua fiducia), che deve redigere un documento attestante la richiesta della donna. Il documento (certificato, se il medico attesta l’urgenza della procedura) è indispensabile per accedere all’IVG.

Nel caso in cui il medico non consideri urgente l’intervento, invita la donna a rispettare un periodo di “riflessione” di sette giorni, trascorsi i quali la donna può rivolgersi a un centro autorizzato per l’espletamento della procedura. È importante sottolineare che nella valutazione dell’esistenza di condizioni tali da rendere urgente la procedura, il medico deve sempre tenere presente che l’incidenza di complicazioni aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età gestazionale.

Il modo più semplice per ottenere il documento o il certificato è di rivolgersi a un consultorio PUBBLICO, non di ispirazione religiosa. Nella gran parte dei casi il consultorio assicura anche tutta la procedura, fino alla prenotazione nell’ospedale di riferimento.

Aborto Terapeutico: Cos'è?

Secondo la legge 194 del 1978 tutte le interruzioni volontarie della gravidanza sono “terapeutiche”, poiché l’aborto è ammesso solo nei casi in cui la gravidanza o il parto costituiscano un pericolo per la salute fisica o psichica della donna. Tuttavia, comunemente viene definito “terapeutico” l’aborto praticato oltre il novantesimo giorno di gestazione (cioè nel secondo trimestre di gravidanza).

La legge 194 lo regola agli articoli 6 e 7: l’aborto oltre il novantesimo giorno è consentito:

Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna.
Quando siano accertati processi patologici che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna, quali:

gravi patologie della donna, fisiche (a esempio patologie tumorali, cardiopatie gravi, gravi patologie della gravidanza, come la rottura del sacco amniotico con elevato rischio infettivo ecc.) o psichiche;
malformazioni o malattie fetali che potrebbero mettere a rischio la salute fisica o mentale della donna.

Questi processi patologici, e il conseguente pericolo per la salute della donna, devono essere certificati dal medico, che può avvalersi a tal fine di apposite indagini (ecografie, risonanze o radiografie, villocentesi e amniocentesi), nonché di consulenze specialistiche (genetista, radiologo, psichiatra).

La legge 194 non definisce un limite di epoca gestazionale per l’aborto terapeutico, ma all’articolo 7 stabilisce che, nel caso in cui il feto abbia raggiunto uno stadio di sviluppo che ne permette la sopravvivenza al di fuori dell’utero (cioè attorno alle 22-24 settimane), il medico metta in atto tutti gli interventi per salvaguardarne la vita; pertanto, al fine di scongiurare la nascita di bambini con gravissimi handicap, si tende a non procedere oltre le 22-24 settimane, pur tenendo sempre in conto la compatibilità della patologia fetale con la possibilità di vita autonoma.

È dunque praticamente impossibile reperire in Italia centri che pratichino Interruzioni volontari di gravidanza terapeutiche oltre la ventiduesima settimana. Le donne che ricevono una diagnosi di grave patologia fetale oltre quest’epoca gestazionale sono dunque costrette a rivolgersi all’estero per abortire.

Metodiche per l’Aborto

L’aborto può essere effettuato con il metodo chirurgico o con il metodo farmacologico.

Il metodo chirurgico viene eseguito generalmente dalla settima alla 14-15 settimana e prevede il ricovero in day-hospital. Consiste nell’aspirazione della camera gestazionale, o isterosuzione, in anestesia locale, con o senza sedazione, o in anestesia generale. Il raschiamento è gravato da maggiori complicazioni rispetto all’isterosuzione e non dovrebbe essere eseguito se non in rarissimi casi particolari.
Per l’aborto farmacologico si utilizzano due farmaci, il mifepristone, più noto come RU486, e una prostaglandina, il misoprostolo. È una procedura altamente sicura ed efficace, che può essere eseguita in regime ambulatoriale oppure in ospedale, in regime di ricovero di day-hospital.

La Situazione Oggi

In base alla relazione al Parlamento sull’applicazione della Legge 194 in Italia nell’anno 2020, il numero di IVG risulta essere stato di 66.413 interruzioni volontarie di gravidanza, con una riduzione del 9,3% rispetto al dato del 2019. Negli anni dal 1983, anno in cui si è avuto il più alto numero di IVG in Italia, pari a 234.801 casi, si è rilevata una continua diminuzione.

Dalla relazione ministeriale si può vedere come, dopo oltre 40 anni, la legge sia ancora applicata male e addirittura non applicata in molti suoi punti e in molte aree del nostro paese, un quadro grave e ben descritto dall’indagine Mai Dati, consultabile sul nostro sito. Inoltre, dopo oltre 40 anni, la legge stessa ha mostrato inadeguatezze nel testo, da cui originano ingiustizie inaccettabili e che dovrebbero essere modificate per garantire realmente a tutte il diritto alla salute, se non quello all’autodeterminazione.

La principale riguarda gli articoli 6 e 7 della legge: nel caso in cui sia fatta una diagnosi tardiva di grave patologia fetale, oltre la ventiduesima settimana, quando il feto ha raggiunto la possibilità di vivere al di fuori dell’utero (viability), la donna è costretta ad andare all’estero per abortire. Oltre quell’epoca gestazionale, infatti, si deve provocare con i farmaci un travaglio abortivo e il medico che esegue l’aborto dovrebbe mettere in atto quanto possibile per salvaguardare la vita del feto; non potendo eseguire il feticidio, qualora il feto, seppur affetto da gravissima patologia, nascesse vivo, il medico dovrebbe rianimarlo, aggiungendo al danno della malattia primaria anche quello legato alla grave prematurità.

Lo stesso limite del novantesimo giorno è causa di ingiustizie, stabilito esclusivamente dalla fantasia del legislatore. Lo sviluppo intrauterino è infatti un continuum, nel quale si può definire un punto di interruzione solo con il raggiungimento della viability. Anche in questo caso, le donne che fossero arrivate tardivamente a una diagnosi di gravidanza, in assenza di condizioni previste dagli articoli 6 e 7 della legge 194, dovrebbero recarsi all’estero per interromperla.

Cosa Fa L'Associazione Luca Coscioni

L’Associazione Luca Coscioni offre strumenti di denuncia contro le inadempienze legate alla cattiva applicazione o alla non applicazione della legge, nonché contro le condizioni che costringono le donne a penosi viaggi all’estero. Donne o coppie che si siano trovate in queste condizioni potrebbero aiutarci a portare il problema davanti ai giudici, anche a livello internazionale.

L’Associazione Luca Coscioni si batte per la piena applicazione della legge 194 attraverso l’impegno per:

Garantire a tutte le donne la possibilità di scelta della metodica per l’IVG, permettendo realmente l’accesso alla IVG farmacologica, che attualmente non è garantito in molte regioni italiane.
Applicare pienamente l’articolo 9 della legge 194, che regola il diritto del personale sanitario a sollevare obiezione di coscienza: la legge sottolinea infatti che, a fronte di una richiesta di IVG, la struttura cui la donna si rivolge è tenuta in ogni caso a garantire l’espletamento della procedura.
Definire e limitare le figure professionali che possono sollevare obiezione di coscienza.
Garantire a tutte e a tutti l’informazione sui medici obiettori, che sono in ogni caso tenuti ad inviare la donna a un medico non obiettore.
Vigilare e garantire l’applicazione dell’articolo 15, perché tutte le donne possano avere accesso ai più moderni e aggiornati standard di cura; ciò impone l’obbligo di aggiornamento su tale tema e sulla contraccezione per tutto il personale sanitario, anche per gli obiettori di coscienza.

L’Associazione si batte inoltre per la modifica delle parti della legge che hanno dimostrato le maggiori criticità:

Articolo 4, che stabilisce il limite di 90 giorni per l’aborto “on demand”, basato sull’autonoma valutazione della donna.
Articolo 5, che stabilisce l’obbligatorietà del documento o del certificato rilasciato dal medico, e che prevede un periodo di “riflessione” di 7 giorni.
Articoli 6 e 7, che regolano l’aborto volontario cosiddetto terapeutico.
Articolo 9, che estende il diritto a sollevare obiezione di coscienza anche al personale esercente le attività ausiliarie.

L'Amniocentesi

L’amniocentesi è un esame scarsamente invasivo ma prima di essere eseguito ha bisogno di conoscere alcuni dati materni. Per impedire che ciò avvenga anche se, come detto, è una evenienza estremamente rara è preferibile praticare entro 72 ore dalla procedura una immunoprofilassi con una dose di Immunoglobuline Anti-D. Questo con le metodiche oggi utilizzate è praticamente impossibile. Ne consegue che, la possibilità di determinare un’immunizzazione dopo un’amniocentesi è puramente astratta.

Per prevenire questa evenienza è ormai pratica consolidata quella di somministrare una profilassi con un antibiotico assolutamente innocuo per il feto che vada a “sterilizzare” la madre prima di praticare l’amniocentesi. Va qui premesso che è proprio questa profilassi ha permesso di azzerare il rischio di aborto delle amniocentesi.

Va poi ricordato che è bene sospendere per 24 ore l’uso di anticoagulanti perché questo potrebbe portare la formazione di piccoli ematomi sull’addome materno. L’uso profilattico di betamimetici o sostanze miorilassanti non è più consigliato prima dell’amniocentesi. Infatti non fu trovata nessuna differenza in termini di aborto né di complicanze postabortive.

L’amniocentesi in buone mani è una procedura semplice e assolutamente priva di rischi oltreché totalmente indolore. A fare la differenza è l’esperienza dell’operatore che più di ogni altro motivo azzera il rischio giacché è in grado di selezionare soggetti nei quali “potenzialmente” l’esame può risultare rischioso. Il successo di un prelievo di liquido amniotico dipende in buona misura dal supporto tecnologico utilizzato.

Nei primi tempi l’ecografia serviva solo come localizzazione della sede di inserzione dell’ago. Si eseguivano delle scansioni accurate, alla ricerca di tasche di liquido libere dalla presenza del feto. Si eseguiva poi un segno con una matita dermografica sull’addome materno e successivamente si inseriva l’ago.

Si deve, per tutte le metodiche ecoassistite, seguire la regola generale di porre la sonda in una posizione ottimale che visualizzi la zona che si vuole raggiungere con l’ago. Si deve inoltre operare in modo che sia l’ago stesso, mediante delicati spostamenti, ad entrare nel campo visivo della sonda e non viceversa. Spesso infatti, una volta inserito l’ago, questo non si visualizza nel monitor; se compiamo l’errore di spostare il trasduttore, corriamo il rischio di allontanarci dall’immagine che si riferisce al luogo che avevamo scelto come sede del prelievo.

Esistono in commercio anche stativi esterni da applicare ad una normale sonda ecografica trasformandola all’occorrenza in una sonda da biopsia. Presentano lo svantaggio di non poter seguire il tragitto dell’ago nei primi tre centimetri. Trattandosi poi di sonde convenzionali non possono essere sterilizzate ma risulta necessario applicarvi sopra un guanto od un cappuccio sterile. Nel nostro Centro da oltre 25 anni siamo passati a sonde ecoguidate.

Se si dispone dell’aiuto di un assistente si può utilizzare una sonda dotata di una geniale modifica tecnica: quella di poter liberare l’ago immediatamente dopo che questo sia stato guidato nel punto esatto in cui si desidera prelevare. La scelta del punto di inserzione dell’ago rappresenta l’elemento più importante per il buon esito della metodica. Come è già stato detto in precedenza l’amniocentesi transplacentare rappresenta la via di accesso più sicura. Il liquido prelevato varia in quantità a seconda degli esami da eseguire e delle condizioni fetali e dei suoi annessi.

Normalmente per una coltura citogenetica si aspirano circa 20 cc di liquido. Una lesione con l’amniocentesi che provochi un sanguinamento endoamniotico durante la procedura avviene esclusivamente se eseguita da operatori inesperti o poco esperti. In ogni caso pungere il feto con l’ago non comporta nessun danno al nascituro. Infatti, nei casi in cui vengono eseguiti interventi sul feto (aspirazione di cisti ovariche, cistocentesi, celocentesi o drenaggi di effusioni pleuriche mediante toracentesi) alla nascita il feto non presenta nessun segno del passaggio dell’ago. In età gestazionale molto precoci è invalso l’uso di prelevarne una quantità corrispondente alle settimane di gravidanza. Ciò fino alla 14^/15^.

Negli oligoidramnios solitamente ve ne è disponibile una quantità sufficiente per i 20 ml del prelievo. A seguito del prelievo del liquido la condizione può aggravarsi riducendo sensibilmente lo spazio per il feto. In tali casi è buona norma instillare, dopo l’aspirazione, con lo stesso ago un’opportuna quantità di liquido dall’esterno (v.amnioinfusione). Si individua una tasca amniotica in corrispondenza di alcune anse di funicolo. Vi si penetra con l’ago all’interno con molta delicatezza per evitare di forare il funicolo, cosa che comunque, qualora avvenisse, non rappresenterebbe un particolare problema, ma condurrebbe direttamente al prelievo di sangue fetale ai fini diagnostici (v. funicolocentesi). Se si procede con cautela ciò comunque non accade e le anse di cordone fanno spazio alla punta dell’ago.

Una volta penetrati in cavità si inietta una quantità di liquido sufficiente per un lavaggio. Il liquido amniotico, come si è in precedenza accennato, può presentare colorazioni differenti a seconda dei casi. Solitamente color paglierino, molto chiaro nelle epoche di gravidanza più precoci, tende poi a scurirsi, assumendo un colore giallo pieno tra la 16′ e la 20′ settimana di gestazione.

La colorazione brunastra è da riferirsi, come si è detto ad emorragie endoamniotiche. La gradazione del colore varia molto risultando più scuro, nei casi in cui l’emorragia fu massiva ed il tempo trascorso sufficiente a degradare il pigmento rosso del sangue mutandolo in bruno. La pigmentazione brunastra si riscontra in circa 1 su 50 amniocentesi.

Più infrequente è il riscontro di una colorazione giallo carico, francamente bilirubinico. Tale reperto è, nella nostra esperienza, riscontrabile in un caso su 80/100 amniocentesi. Dagli esami ci si accorge che la colorazione è realmente dovuta ad una iperbilirubinemia, conseguente il più delle volte ad un’emolisi. L’origine di questa può essere tanto fetale, quanto materna, essendo le membrane permeabili al pigmento.

La quasi totalità dei casi giunti alla nostra osservazione sono del tutto occasionali. Né è possibile di solito comprendere l’origine della bilirubina, anche se riteniamo che episodi di emolisi materna siano di gran lunga la più frequente causa. Soggetti, infatti, portatori di sindrome di Gilbert, ovvero di favismo od altra iperbilirubinemia su base familiare, mostrano una più alta frequenza di tale fenomeno rispetto ai controlli. In alcuni casi l’emolisi può essere occasionale (es da farmaci o da alimenti) ed essere passata del tutto asintomatica ed inavvertita dalla gravida.

Aborto Terapeutico: Come Avviene e Quali Sono i Tempi?

In Italia l'interruzione di gravidanza dopo il primo trimestre può essere effettuata solo se ci sono rischi per la vita della donna, o per la sua salute fisica e mentale. Serve una precisa certificazione medica e in generale si può intervenire solo finché non è possibile la vita autonoma del feto.

La legge 194 del 1978 consente l'interruzione di gravidanza anche dopo i primi novanta giorni:

Quando la gravidanza e il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna.
Quando siano presenti processi patologici, compresi quelli relativi a malformazioni o malattie del nascituro, che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.

La morfologica e l'amniocentesi sono i due esami che permettono di diagnosticare eventuali anomalie cromosomiche o malformazioni che possono spingere la donna a scegliere l'aborto terapeutico.

La legge non specifica un termine preciso per l'aborto terapeutico, ma fa riferimento al fatto che questo deve avvenire prima che il feto abbia la possibilità di vivere autonomamente al di fuori dell'utero. In genere si fissa questo termine a 22 settimane più 2-3 giorni.

Procedure

Fino alle 15-16 settimane di gravidanza, l'interruzione viene praticata in modo molto simile a quanto accade nei primi 90 giorni, cioè con uno svuotamento dell'utero effettuato in anestesia generale. Dopo le 15-16 settimane, invece, bisogna indurre un travaglio, detto appunto abortivo, che porta all'espulsione del feto.

Metodi:

Somministrazione periodica di prostaglandine per via vaginale. Questi farmaci inducono l'utero a contrarsi e fanno partire il travaglio: i tempi dell'induzione e del travaglio dipendono molto dalla risposta individuale al farmaco.
Assunzione per via orale di mifepristone (RU486), seguita da somministrazione di prostaglandine per via vaginale.

L'Esperienza Emotiva

Il travaglio abortivo può essere molto doloroso, anche quanto il travaglio fisiologico del parto. Le strategie di controllo del dolore che si possono seguire variano molto da centro a centro. "Si può fare anche l'epidurale, ma deve essere disponibile un anestesista, cosa che non è scontata, anche perché l'anestesista eventualmente presente potrebbe essere obiettore di coscienza".

"Il problema può porsi fin dall'inizio del percorso" sottolinea Parachini. "In molti dei centri che effettuano la diagnosi prenatale, infatti, gli operatori sono obiettori. Questo significa che, dopo la diagnosi, la donna può essere praticamente abbandonata a sé stessa, senza indicazioni su cosa fare e a chi rivolgersi. Anche nei centri in cui si effettuano le interruzioni di gravidanza, alcuni (o molti) operatori possono essere obiettori, il che può comportare ritardi nell'inizio della procedura.