La malattia diverticolare (MD) del colon rappresenta una sfida crescente per il sistema sanitario, in termini di ricoveri, mortalità e interventi chirurgici. La prevalenza della malattia aumenta con l'età e la maggior parte delle diverticolosi viene scoperta incidentalmente durante la colonscopia.
La diagnosi di diverticolite si basa su anamnesi, esami di laboratorio e imaging, tra cui l'ecografia e la TAC. La diagnosi clinica ha una sensibilità del 68% e una specificità di circa il 98%.
Patogenesi della malattia diverticolare
Tradizionalmente, tre fattori sono associati alla patogenesi della MD: età, dieta e motilità intestinale. Tuttavia, negli ultimi anni, la lista si è estesa a includere fattori genetici, innervazione intestinale e microbiota. L'incidenza dei diverticoli aumenta con l'età, passando dal 16% nei soggetti sotto i 40 anni a oltre il 63% tra i settantenni.
La MD è stata anche collegata allo stile di vita occidentale e alla carenza di attività fisica. Studi correlano l'alta prevalenza con un basso consumo di frutta e verdura.
Disordini della motilità intestinale sono stati segnalati, con eccessiva pressione peristaltica associata a dolore addominale. Fattori genetici sono emersi, con maggiore frequenza di MD in sindromi che interessano il tessuto connettivo. Anche la disbiosi intestinale è stata associata alla MD, con differenze nel microbiota tra diete a base di carboidrati e di carne.
Definizioni
- Diverticolosi: Presenza di almeno un diverticolo del colon, in assenza di segni o sintomi di malattia.
- Malattia diverticolare: Diverticoli in presenza di sintomi, come dolore addominale attribuibile ai diverticoli, in assenza di diverticolite. Può essere acuta o cronica (SUDD).
- Diverticolite: Infiammazione (peri-)diverticolare che interessa la parete dell’intestino. Può essere complicata o non complicata.
Storia naturale della diverticolite
La diverticolosi è comune nei paesi occidentali e la sua prevalenza aumenta con l'età. Solo il 4% dei soggetti con diagnosi endoscopica di diverticolosi sviluppa diverticolite. Tra questi pazienti, il 15-30% presenta una recidiva e circa il 15% sviluppa complicazioni.
Diagnosi di diverticolite nel 2016
Se si sospetta una diverticolite, la diagnosi si basa sulla storia clinica, sull’esame obiettivo, sui test di laboratorio e sui test di immagine (ecografia, TAC, RMN). Una storia clinica attenta e un esame obiettivo sono il primo passo necessario.
L'ecografia e la TAC mostrano alta sensibilità e valore predittivo positivo. Il valore diagnostico dell’ecografia e della TAC risiede nella capacità di visualizzare il tessuto circostante la parete del colon, dove avviene la diverticolite.
Una revisione sistematica e una meta-analisi suggeriscono una sensibilità "pooled" del 92-94% e una specificità del 90-99%, sovrapponibili tra eco e TAC. L’analisi suggerisce una superiorità diagnostica della TAC, ma le differenze non sono significative.
Il procedimento diagnostico prevede la correzione della probabilità pre-test di diverticolite attraverso la diagnosi clinica o l'ecografia, utilizzando i rispettivi LR+ e LR-. Dalla rivalutazione nasce la probabilità di diverticolite post-test.
Ecografia Intestinale
L'ecografia intestinale è diventata una realtà nelle sale visite e nei pronto soccorsi. Pocusisti entusiasti cercano segni di patologia gastroenterica come occlusione, perforazione, versamento e ispessimento della parete. Seguendo questi criteri, anche la diverticolite può essere aggiunta al bagaglio ecografico diagnostico.
Materiale e Metodi
La sonda convex e la sonda lineare sono le sonde di scelta: la convex per una visione panoramica e l'estensione della patologia, la sonda lineare per i dettagli di parete. La metodica più semplice per iniziare l'indagine è incominciare nel punto di massima dolorabilità identificata dal paziente. L'esplorazione ecografica deve contemplare una gentile pressione per facilitare la visualizzazione dell'intestino. Il riempimento vescicale, se fattibile, aiuta in una migliore visualizzazione delle anse intestinali e del sigma.
Obiettivo dell'ecografia
- Identificare il diverticolo e la patologia infiammatoria
- Valutare l'estensione della colite
- Porre una diagnostica differenziale con altre patologie
- Valutare le complicanze: versamento, ascesso, perforazione
Segni Ecografici della malattia diverticolare
I diverticoli del colon non infiammati possono essere identificati come estroflessioni della parete, spesso contenenti materiale gassoso o fecaliti, con conseguente ombra acustica associata (segno della cupola). I segni concomitanti di flogosi ed estensione di patologia includono ispessimento della parete, presenza di diverticolo infiammato e alterazioni del tessuto/grasso pericolico satellite.
La severità clinica della flogosi diverticolare è proporzionale alla severità dello spessore della parete intestinale ed alle alterazioni dei tessuti pericolosi. Le complicanze tipiche comprendono ascessi e perforazione, fistole ed in misura minore, le stenosi.
Le caratteristiche ecografiche dell'ascesso diverticolare variano ampiamente e gli ascessi iperecogeni contenenti gas sono difficili da distinguere da anse intestinali. Il tipico segno della perforazione sono le bolle d'aria fuori dalle anse intestinali. Meno facili ed immediate da identificare sono le fistole.
Efficacia dell'ecografia
In letteratura, molti studi confermano l'ecografia come tecnica valida nella diagnosi di diverticolite, con dati di sensibilità, specificità e valori predittivi superiori al 90%. Il tempo mediano per eseguire l'esame è di circa 5 minuti. I casi di falsa positività sono dovuti soprattutto a forme di colite con una malattia diverticolare senza infiammazione. L'accuratezza diagnostica rimane inferiore alla TAC, soprattutto nei pazienti obesi e nella patologia addominale più profonda.
Ruolo nel processo diagnostico
L'EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) non ha dubbi sull'utilità dell'ecografia. Il nostro obiettivo non è dimostrare che l'ecografia e la TAC siano uguali. La TAC ha il vantaggio di una maggiore panoramicità, specificità e capacità di diagnosi alternative. L'ecografia è ampiamente disponibile, economica, ripetibile e senza uso di radiazioni ionizzanti.
Nella flow chart diagnostica della diverticolite acuta, l'ecografia può e deve assumere il ruolo fondamentale di esame di primo livello per diagnosticare la diverticolite, escludere diagnosi differenziali, valutare la severità e porre il sospetto di una possibile forma complicata.
Le forme di diverticolite non complicata potranno essere gestite a domicilio, riducendo costi e tempi di attesa. In caso di sospetta complicanza, è necessario un esame di secondo livello, come la tomografia computerizzata, anche nel caso di esame ecografico non conclusivo.
Tabella: Performance Diagnostica di Ecografia e TAC nella Diverticolite
| Tecnica di Imaging | Sensibilità "Pooled" | Specificità "Pooled" | LR+ | LR- |
|---|---|---|---|---|
| Ecografia | 92-94% | 90-99% | 9.6 | 0.09 |
| TAC | 92-94% | 90-99% | 78.4 | 0.06 |
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