La malattia diverticolare (MD) è un termine usato per includere diversi scenari clinici, dalla diverticolosi alla diverticolite acuta, che è necessario differenziare sia in ambito diagnostico sia terapeutico. I diverticoli sono estroflessioni che si trovano nella parete dell’apparato digerente e in particolare del colon. Si parla di diverticolosi per intendere la semplice presenza di diverticoli nel colon e in particolare nel sigma che però non sono associati a infiammazione né ad altri sintomi.
Diverticolosi e Diverticolite: Cosa Sono?
I diverticoli si manifestano più frequentemente nel tratto del colon denominato sigma (la zona che precede il retto) e di per sé non rappresentano una patologia ma un’alterazione anatomica. Quando invece i diverticoli sono infiammati si manifestano sintomi più o meno dolorosi e si instaura la diverticolite.
Cause e Fattori di Rischio
Gli studiosi non sono ancora del tutto concordi sulle cause e, più in generale sul perché vengono i diverticoli. Di sicuro c’è che sono considerati una patologia dei Paesi occidentali, mentre è più rara in Oriente: la causa principale sarebbe una alimentazione scorretta, povera di fibre, quindi di frutta, verdura, legumi e cereali integrali. Tra i fattori di rischio principali per l’insorgenza della diverticolite ricordiamo l’obesità, il fumo di sigaretta, il consumo eccessivo di carne rossa, la vita sedentaria ed l’assunzione di alcuni farmaci quali i FANS o di alcol.
Questa condizione crea stitichezza, per cui l’espulsione delle feci diventa difficoltosa e dolorosa.
È importante notare che l’assunzione di semi, nocciole, noccioline, mais, che venivano ritenuti nocivi per i pazienti affetti da diverticolosi, sembrano invece avere un’azione protettiva per l’insorgenza della diverticolite, in quanto contengono sostanze con azione antiossidante ed antinfiammatoria. Invece una dieta ad alto apporto di fibre si è dimostrata prevenire lo sviluppo della malattia diverticolare, così come assumere vit.
Sintomi e Complicazioni
Nella maggior parte dei casi, le persone scoprono di avere dei diverticoli in modo del tutto casuale, molto spesso nel corso di indagini radiologiche o endoscopiche del colon, effettuate per altri motivi. Nel 10-15% dei casi si può manifestare sanguinamento senza dolore; ciò probabilmente è dovuto all’erosione dei vasi adiacenti o al trauma causato dalle feci. Le conseguenze della diverticolite acuta possono essere molto gravi tanto da determinare la peritonite.
I pazienti con diverticolite acuta presentano tipicamente una insorgenza improvvisa di dolore addominale, generalmente localizzato in fossa iliaca sinistra. La palpazione dell’addome può causare un dolore localizzata con difesa addominale, segno clinico di l’irritazione peritoneale. Solitamente i pazienti con diverticolite acuta hanno febbre (TC> 38° C), una leucocitosi (aumento dei globuli bianchi) ed un aumento di due indici biochimici di flogosi, la VES e la proteina C reattiva.
La diverticolite è più aggressiva nei pazienti giovani rispetto agli anziani, infatti i pazienti con meno di 40 anni vanno più incontro a complicanze ed ad intervento chirurgico.
Diagnosi della Diverticolite
Per fare diagnosi di diverticolite è necessaria la Tomografia Computerizzata (TC) dell'addome e della pelvi; questo esame ci permette valutare il grado di gravità della malattia e la presenza di complicanze. La colonscopia e la colon-TC sono ormai considerate le migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli.
La diagnosi di diverticolite si basa sulla storia clinica, sui test di laboratorio e di imaging (ecografia, TAC). Secondo una meta-analisi, le prestazioni di ecografia e TAC risultano molto elevate. E’ controindicato eseguire una colonscopia nella fase acuta della malattia diverticolare acuta a causa dell’elevato rischio di perforazione del colon, la colonscopia va eseguita non prima di 4-6 settimane dalla scomparsa dei sintomi.
Prima dell’avvio di queste metodiche radiologiche più sofisticate, l’RX con bario era considerato lo strumento migliore per diagnosticare la malattia diverticolare, poichè permette di studiare l’intera cornice colica ed evidenzia eventuali alterazioni di parete ( es. stenosi). Tuttavia a causa delle tempistiche di esame, della spesso scarsa compliance del paziente,dell’esposizione (seppur minima) a rischio radiologico e delle complicanze legate alla procedura, il suo utilizzo dovrebbe essere considerato, ad oggi, solo in caso di mancanta disponibilità di altre metodiche precedentemente descritte.
Trattamento della Diverticolite
A seconda della gravità con cui si manifestano i sintomi della diverticolite, ci possono essere diversi tipi di terapia da poter intraprendere. In caso di diverticolite non complicata, il principio di base della gestione è una dieta semiliquida senza scorie e la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro per os nei pazienti giovani con un esordio lieve e senza segni di radiologici di complicanza.
Terapia Farmacologica
Diverticolite e terapia antibiotica: verrà prescritto un ciclo di antibiotici per contrastare l’infezione creata dai batteri intestinali. Anche nella diverticolite la terapia antibiotica segue le linee guida generali adottate per l’assunzione di questa classe di farmaci: vanno assunti per un tempo limitato stabilito dal medico che li prescrive, senza interrompere l’assunzione prima del termine stabilito, a meno di indicazioni particolari. È possibile anche assumere probiotici durante il ciclo di antibiotico, in modo da favorire il ripristino di una buona flora batterica intestinale (eubiosi). Oltre all’antibiotico, in caso di dolore, il medico può prescrivere un antidolorifico a base di paracetamolo, utile anche per ridurre la febbre.
Fra i farmaci per diverticolite che possono essere prescritti con prudenza ci sono anche quelli ad azione antispastica intestinale, in caso si manifestino spasmi e dolori forti.
Tuttavia, i pazienti più anziani o pazienti con comorbidità significative devono essere ricoverati in ambiente ospedaliero e ricevere un trattamento antibiotico per via endovenosa associato al digiuno. Dopo aver iniziato la terapia antibiotica per via endovenosa si dovrebbe verificare una riduzione del numero dei globuli bianchi e della temperatura corporea.
La grande maggioranza dei pazienti con diverticolite non complicata risponde alla terapia in circa 7 giorni. Infatti solo una piccola percentuale di pazienti non rispondono alla terapia farmacologica, in questo caso presentano un progressivo peggioramento dei sintomi.
Alcuni chirurghi svedesi ed islandesi sostengono che non sia necessiri del trattamento antibiotico nei pazienti con diverticolite acuta non complicata.
Intervento Chirurgico
Nei casi più gravi, può essere necessario sottoporsi a un intervento chirurgico con il quale viene asportata la parte di colon interessata dai diverticoli. In questo gruppo di pazienti può essere richiesto l’ intervento chirurgico nel corso della stessa degenza ospedaliera, anche se è preferibile la procedura chirurgica in elezione eseguita 6 settimane dopo l'attacco acuto di diverticolite.
Le complicanze della diverticolite sono la stenosi, le fistole, l’emorragia, la perforazione, e la comparsa di ascessi. In questi casi l’intervento chirurgico di emicolectomia è quasi indispensabile. La scelta dell'intervento chirurgico viene fatto in base alle condizioni del paziente ed al tipo di complicanza.
Dieta e Diverticolite
Il tipo di alimentazione ha molta influenza sullo sviluppo dei diverticoli.
Alimentazione Consigliata
L’alimentazione per i diverticoli più indicata è quella che prevede una buona e adeguata fonte di fibre. Queste si trovano in frutta, verdura e cereali integrali. Anche rimanere adeguatamente idratati è importante; l’acqua o le tisane naturali senza aggiunta di zuccheri, aiutano la digestione e favoriscono il transito intestinale.
Cibi da Evitare
Con i diverticoli, i cibi da evitare sono: i fritti e quelli ricchi di grassi animali, le carni rosse o processate, come gli insaccati. Moderare al massimo le spezie piccanti, che potrebbero aumentare l’infiammazione; stesso discorso per il cacao, il cioccolato e il caffè.
Dieta in Caso di Infiammazione
Se i diverticoli si sono manifestati con qualche sintomo, oltre ai suggerimenti appena citati, è bene evitare i latticini: il lattosio potrebbe creare problemi di intolleranza, quindi meglio evitare i cibi che lo contengono.
La dieta consigliata per la diverticolite acuta dovrebbe essere prevalentemente liquida o semiliquida, senza fibre.
Recidiva della Diverticolite
Il vero problema, ancora non risolto, riguarda coloro che presentano una recidiva della malattia. La diverticolite recidiva, dopo il primo episodio circa nel 8% ad un anno, nel 17% a 5 anni e nel 22% dopo 10 anni. Ogni episodio successivo di diverticolite aumenta la possibilità di averne un altro, infatti dopo il secondo episodio la percentuale di avere un altro attacco sale a 19% dopo un anno, al 44% dopo 5 anni ed al 55% dopo 10 anni.
Invece la percentuale di avere una diverticolite acuta complicata diminuisce con l’aumentare numero degli episodi, infatti dopo il primo episodio è del 3,9%.
Prevenzione della Recidiva
E’ possibile prevenire l’insorgenza della diverticolite? Diversi autori hanno suggerito che la diverticolite del sigma è una forma di malattia infiammatoria intestinale che potrebbero beneficiare dal trattamento con agenti anti-infiammatori. Per esempio, è stato dimostrato che la combinazione di rifamixina e mesalazina per 10 giorni è in grado di indurre la remissione in pazienti sintomatici con diverticolite non complicata.
Questo trattamento farmacologico è risultato associato con un miglioramento statisticamente significativo della sintomatologia clinica dopo 8 settimane di terapia. Al momento sono stati proposti alcuni schemi terapeutici con Mesalazina, Probiotici e Rifaximina, purtroppo i dati presenti in letteratura mostrano risultati a volte contrastanti.
Al momento sono in corso numerosi studi che mirano a valutare quale sia il miglior trattamento, quando utilizzarlo e con quali pazienti.
Follow-up e Colonscopia
Se ancora non si può prevenire la ricorrenza della diverticolite si può prevedere. Uno studio condotto dal nostro gruppo ha messo in evidenza una correlazione tra la costante presenza di positività della calprotectina fecale e pertanto di infiammazione e la possibilità di avere una recidiva di diverticolite.
Infatti i pazienti che hanno la calprotectina negativa nel tempo sviluppano meno diverticolite di chi la mantiene positiva. Devono fare una colonscopia i pazienti con diverticolite acuta non complicata? Subito sicuramente no, anzi è controindicato perchè ad elevato rischio di complicanze anche gravi, quale per esempio la perforazione del colon. La colonscopia va sicuramente fatta non prima di 4-6 settimane dalla scomparsa dei sintomi.
I pazienti con malattia diverticolare non devono essere sottoposti a follow-up endoscopico legato alla patologia.
Intervento Chirurgico: Quando e A Chi?
In passato si è ritenuto che l’intervento chirurgico di colectomia del sigma fosse inevitabile dopo un secondo attacco di diverticolite non complicata. Dati più recenti invece, hanno messo in discussione il tradizionale approccio alla resezione colica elettiva.
Come già detto in precedenza i pazienti con due o più episodi di diverticolite non sono a rischio maggiore di sviluppare complicanze della diverticolite quali perforazione, ostruzione, ascessi, fistole, sanguinamento o flemmone. Infatti i tassi di morbilità e mortalità nei pazienti con diverticolite recidivante sono equivalenti a quelli osservato nei pazienti che presentavano diverticolite complicata alla prima presentazione.
Altri studi hanno confermato che la diverticolite acuta con perforazione si verifica per lo più nel primo episodio di malattia e pertanto posticipare la chirurgia dopo due episodi non è associato ad un aumento degli interventi chirurgici in emergenza. Anche le linee guida della Società Americana di Chirurgia del colon e del retto affermano che "il numero di attacchi di diverticolite non complicata non è necessariamente un fattore più importante nel definire l'appropriatezza dell’intervento chirurgico ".
La decisione di eseguire una emicolectomia deve essere personalizzata tenendo conto l'età del paziente, comorbidità mediche, la frequenza e la gravità dell’episodio.