La sindrome post-colecistectomia (PCS) è un termine utilizzato per descrivere la persistenza della colica biliare o del dolore addominale del quadrante superiore destro, accompagnata da una varietà di sintomi gastrointestinali simili a quelli sperimentati dai pazienti con colecistite prima dell'intervento di colecistectomia. Questa sindrome può manifestarsi precocemente, tipicamente nel periodo post-operatorio, ma può anche svilupparsi mesi o anni dopo l'intervento chirurgico. Questa sindrome può rappresentare una continuazione dei sintomi causati dalla patologia della colecisti o lo sviluppo di nuovi sintomi.
Eziologia della Sindrome Post-Colecistectomia
L'eziologia della sindrome post-colecistectomia può derivare da malattie organiche o funzionali del tratto gastrointestinale e può essere ulteriormente classificata in base all'origine dei sintomi. Più comunemente, i medici trascurano disturbi extrabiliari come esofagite da reflusso, ulcera peptica, sindrome dell'intestino irritabile o pancreatite come cause della sindrome post-colecistectomia.
- Cause extrabiliari: includono cause gastrointestinali come pancreatite e sue complicanze, tumori pancreatici, epatite, malattie esofagee, ischemia mesenterica, diverticolite e ulcera peptica.
- Eziologie biliari: diarrea indotta da sali biliari, ritenzione dei calcoli, fistola biliare, stenosi biliare, residuo del dotto cistico della colecisti, stenosi e discinesia dello sfintere di Oddi.
- Cause extra-intestinali: disturbi psichiatrici e neurologici, neurite intercostale, neuroma della ferita, malattia coronarica e sindromi dolorose inspiegabili.
Epidemiologia
La frequenza della PCS varia ampiamente in letteratura, con il 5-30% dei pazienti colecistectomizzati che riportano di avere la sindrome. Uno studio ha rilevato che il 65% dei pazienti non presentava sintomi, il 28% presentava sintomi lievi, mentre solo il 2% presentava sintomi gravi. Questo studio ha anche scoperto che la causa della sindrome post-colecistectomia era da disturbi funzionali nel 26% dei pazienti.
Anche se non esista una stratificazione del rischio preoperatoria, alcuni fattori rendono un individuo più propenso a sviluppare la PCS:
- La chirurgia urgente presenta un rischio maggiore di sviluppare PCS.
- Se è presente colelitiasi, il 10-25% dei pazienti sviluppa PCS - se assente, circa il 30% sviluppa PCS.
- C’è un aumento esponenziale del rischio di sviluppare PCS con l’aumentare della durata dei sintomi preoperatori.
- Circa il 20% dei pazienti svilupperà PCS indipendentemente dal fatto che venga eseguita o meno la coledocotomia.
Uno studio ha identificato differenze di età e sesso nell’incidenza della PCS con pazienti di età compresa tra 20 e 29 anni con un’incidenza del 43% mentre quelli di età compresa tra 30 e 69 anni hanno avuto un’incidenza dal 21 al 31% e un rapporto di incidenza femmine-maschi di 1.8 :1.
Fisiopatologia
La fisiopatologia è correlata alle alterazioni del flusso biliare create dalla rimozione della funzione di serbatoio che svolge la colecisti alterando cosi il flusso biliare. Si ritiene che la bile sia il principale fattore scatenante nei pazienti con lievi sintomi gastroduodenali o diarrea. Anche se le nostre attuali conoscenze sulla fisiopatologia della sindrome post-colecistectomia siano migliorate dall’introduzione della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e della manometria endoscopica dello sfintere di Oddi (ESOM), la fisiopatologia non è ancora completamente compresa.
Diagnosi
Un’anamnesi accurata ed esame obiettivo meticoloso sono essenziali per la diagnosi di un paziente con sindrome post-colecistectomia poiché si può notare un’ampia gamma di sintomi. Questi sintomi spesso sono correlati alla cistifellea con il 90% dei pazienti che si presenta con coliche, il 75% con dolore, il 38% con febbre, il 25% con ittero e circa il 35% con diarrea o nausea, intolleranza ai cibi grassi, vomito, bruciore di stomaco, flatulenza, indigestione.
La causa della PCS è identificabile nella maggior parte dei pazienti. Il piano di lavoro varia in base alla presentazione clinica con un esame completo del paziente nel tentativo di identificare un’eziologia specifica per i sintomi ed escludere gravi complicanze post-colecistectomia.
Particolare attenzione viene prestata alla valutazione e alla diagnosi precedenti, ai risultati chirurgici e patologici e a qualsiasi problema postoperatorio. Raccogliete i dati dell’indicazione chirurgica. Intervento è stato fatto per:
- Colecistite?
- Colelitiasi?
- Coledoco litiasi?
- Pancreatite?
Raccogliete i dati intraoperatori:
- Critical view of safety
- Conversione in open
- Durata dell’intervento
- Perdite di sangue
- Colecistectomia totale/subtotale
- Drenaggio
Raccogliete i dati post-operatori:
- Complicanze
- Qualità e quantità del contenuto nel drenaggio
Raccogliete i dati istopatologici.
Ulteriori approfondimenti mirano alla diagnosi più probabile escludendo altre possibili eziologie.
Esami di Laboratorio
Le analisi iniziali includono:
- Emocromo completo per eliminare le eziologie infettive.
- Pannello metabolico completo, amilasi, lipasi e tempo di protrombina per valutare possibili malattie epatobiliari o pancreatiche.
- Un’emogasanalisi se il paziente ha un aspetto tossico acuto.
Se questi esami sonno nella norma, si dovrebbe ripetere se sono presenti i sintomi. Inoltre, altri studi di laboratorio possono essere indicati per escludere altre eziologie, tra cui la gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), il pannello dell’epatite, la funzione tiroidea e gli enzimi cardiaci.
Imaging
Gli esami radiologici necessari comprendono la radiografia del torace per lo screening delle condizioni polmonari e mediastiniche. Nella maggior parte dei casi è necessario eseguire anche rx addome.
Un’ecografia addominale è un metodo rapido, economico e non invasivo per valutare il sistema epatobiliare, il pancreas e le aree circostanti. La dilatazione del dotto biliare comune (CBD) fino a 10 mm è normale, mentre una dilatazione superiore a 10 mm, nella maggior parte dei casi, è diagnostica di un’ostruzione distale suggestiva di calcoli ritenuti, stenosi del coledoco o stenosi ampollare.
La tomografia computerizzata (TC) può aiutare a identificare la pancreatite o le complicanze della pancreatite come le pseudocisti.
L’imaging nucleare come una scansione dell’acido iminodiacetico epatobiliare (HIDA) può dimostrare una perdita biliare o aiutare a identificare la disfunzione dello sfintere di Oddi come potenziale causa, anche se la differenziazione tra stenosi e discinesia sia difficile.
L’ecografia endoscopica (EUS) è uno strumento prezioso per determinare quali pazienti richiederebbero la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP); l’uso dell’EUS ha aiutato a ridurre del 50% il numero di pazienti che hanno ricevuto ERCP e può essere utile per identificare i calcoli cistici residui.
L’esofagogastroduodenoscopia (EGD) consente la visualizzazione diretta dell’ampolla di Vater e valuta la mucosa dall’esofago al duodeno per i segni di malattia.
L’ERCP è considerato il test più utile per la diagnosi della sindrome post-colecistectomia poiché circa la metà dei pazienti con PCS ha un’eziologia biliare per la malattia. Al momento dell’ERCP possono essere eseguite manovre terapeutiche, tra cui l’estrazione del calcolo, la dilatazione dello sfintere o la sfinterotomia.
La colangiografia transepatica percutanea (PTC) o la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) è un’opzione per quei pazienti che non sono in grado di sottoporsi a ERCP.
Diagnosi Differenziale
Poiché i sintomi della sindrome post-colecistectomia possono derivare da altre malattie organiche del tratto gastrointestinale, la diagnosi differenziale può essere difficile e spesso estesa.
Si devono avere presente malattie o anomalie nel tratto biliare:
- Calcoli residui
- Calcoli riformati
- Stenosi delle vie biliari
- Fistola biliare
- Stenosi o disfunzione dello sfintere di Oddi
Oppure malattie o anomalie extrabiliari:
- Malattie del pancreas
- Malattie epatocellulare
- Malattie del tratto gastrointestinale superiore
- Cause psicologiche/psichiatriche
- Problemi cardiaci
- Neurite/neuroma
- Ischemia mesenterica
Altro aspetto da considerare nella diagnosi differenziale è anche il tempo passato dall’intervento.
- Nell’immediato post-operatorio: lesione delle vie biliari, calcolo residuo o scivolato nelle vie biliari principali, calcolo perso nell’addome, epatite A ed E.
- Nella sintomatologia precoce: lesione delle vie biliari, calcolo residuo nelle vie biliari principali, biloma cronico/ascesso (calcolo perso nell’addome), discinesia biliare, stenosi della papilla, sindrome Mirizzi.
- Nella sintomatologia tardiva: calcolosi ricorrente delle vie biliari, diarrea da sali biliari, discinesia biliare, stenosi della papilla, sindrome Mirizzi.
Trattamento
Dopo aver determinato la diagnosi, il trattamento deve essere guidato dalla diagnosi specifica fatta e può includere approcci farmacologici o procedurali.
Approccio Farmacologico
L’obiettivo della farmacoterapia è prevenire le complicanze e ridurre la morbilità. Possono essere eseguiti seguenti misure nella gestione dei pazienti con PCS:
- La somministrazione di fibre, antispastici o sedativi può essere utile nei pazienti con sindrome dell’intestino irritabile.
- La colestiramina può essere utile per i pazienti con solo diarrea.
- Per i pazienti con reflusso gastro-esofageo o sintomi di gastrite uso di antiacidi o inibitori della pompa protonica possono fornire sollievo dai sintomi.
- Pazienti con sintomi dispeptici possono trarre beneficio dai leganti degli acidi biliari come la colestiramina.
Approccio Procedurale/Strumentale
La chirurgia è un’opzione quando esiste un’eziologia ben nota e identificabile per rispondere all’intervento chirurgico. L’ERCP è la procedura più comunemente perseguita in quanto può essere sia diagnostica che terapeutica.
Nei casi di sindrome post-colecistectomia derivante da litiasi del dotto cistico residuo o sindrome di Mirizzi, l’estrazione dei calcoli mediante terapia endoscopica può essere sufficiente. Tuttavia, in alcuni casi può essere necessaria l’asportazione chirurgica del dotto cistico residuo per prevenire lo sviluppo futuro della PCS.
Prognosi
L’esito e la prognosi nella sindrome post-colecistectomia variano a seconda dei pazienti e delle condizioni riscontrate, comprese le procedure che possono essere eseguite. Uno studio ha dimostrato che il 75% dei pazienti dimostrano un buon sollievo dal dolore durante il follow-up a lungo termine.
Complicanze
Le complicanze dopo aver subito la colecistectomia includono lo sviluppo di diarrea o gonfiore dovuto all’alterazione del flusso biliare. Sebbene la chirurgia mini-invasiva e la laparoscopia in genere provochi conseguenze minori rispetto alla chirurgia tradizionale ci sono alcuni disturbi postoperatori che il paziente deve conoscere.
Nelle prime 24-48 ore il paziente può provare dolore, non tanto a livello delle piccole ferite chirurgiche, quanto a livello della base del collo e della spalla, per lo più a destra. Questo dolore è dovuto al fatto che il gas usato per effettuare l’intervento in laparoscopia, è lievemente irritante, soprattutto sul nervo frenico, che si trova sotto al diaframma e che decorrendo alla base del collo irradia proprio lì il dolore, questo sintomo scompare da solo entro le 48 ore dall’intervento.
Analogamente potreste avvertire dolore a livello della parete addominale e toracica, provocati, questa volta dalla distensione addominale che, sempre lo stesso gas, provoca, tale sintomo si può mitigare lavorando in addome con un basso livello di pressione della Co2. Altro piccolo disturbo è dato dal gonfiore addominale.
Più o meno evidente, a seconda dei soggetti, è dovuto a più fattori. Da un lato lo stretching dei muscoli addominali che sono stati descritti prima, dall’altro al cocktail di farmaci usati per l’anestesia. Una parte di questa distensione addominale scompare non appena l’intestino si canalizza ai gas, cosa che in chirurgia laparoscopica si verifica il primo o secondo giorno postoperatorio.
L’esercizio fisico è molto utile nella ripresa del metabolismo e della sensazione di “star bene”. Sì consiglia, solitamente, almeno due passeggiate al giorno, la cui durata viene progressivamente aumentata di giorno in giorno. Alcune persone mi dicono “io faccio molto movimento camminando avanti ed indietro in una casa grande”. Questo è sbagliato. Questi ha quindi bisogno di tempo per ristabilirsi completamente e “dimenticare” di essere stato operato.
Quando un intervento in laparoscopia può essere programmato con debito anticipo è bene che venga preceduto da un calo di peso ed un aumento della quota proteica della dieta, riducendo l’assunzione di carboidrati ed aumentate le fibre. Anche l’attività motoria deve essere aumentata ma senza esagerazioni. Tutto va rapportato all’età ed alle condizioni fisiche. L’ideale è quella che viene chiamata “fit walking”, ovvero passeggiata ad andatura sostenuta che senza sollecitare eccessivamente l’organismo mette in moto la circolazione ed il rilascio delle endorfine, la droga naturale prodotta dal nostro organismo.
Altro disturbo è quello delle alterazioni digestive, peraltro comune a tutta la chirurgia addominale; in laparoscopia sono molto meno frequenti ed importanti. La prima cosa da ricordare è che non troverebbero strano avere dolore salendo le scale dopo un intervento al ginocchio e che si affiderebbero alla fisioterapia per la riabilitazione; altrettanto vale per l’apparato digerente negli interventi in laparoscopia sull’addome.
In questo caso, però, la riabilitazione consiste nella dieta. Altro consiglio, molto ovvio in realtà, è quello di consumare molti liquidi. Non importa se sia acqua del rubinetto o orzo o tisane, l’importante è bere. Sia per eliminare per via renale i farmaci eventualmente assunti, sia per reidratare l’organismo.
La disidratazione, dovuta al digiuno, ed all’intervento, spesso non è sufficientemente bilanciata dalla somministrazione di fleboclisi che, tra l’altro, vengono sospese precocemente dopo la laparoscopia. Alla scarsa assunzione di liquidi è legata la stipsi che alcune pazienti lamentano dopo un intervento di chirurgia laparoscopica.
Nessuna paura. Dopo qualche giorno l’intestino tenderà a riprendere le sue abitudini, buone o cattive che siano; in caso contrario si può intervenire con degli integratori alimentari o con dei farmaci per stimolare l’evacuazione. Concludendo è bene sottolineare come i tempi ed i modi di ripresa dell’organismo dopo un intervento di chirurgia laparoscopica sono molto rapidi e dipendono da fattori fisici ed emotivi del singolo paziente.
Gli episodi di diarrea che si sono acuiti dopo l’intervento di colecistectomia trovano la loro motivazione proprio nell’intervento di colecistectomia, una cui complicanza è non raramente rappresentata dalla diarrea. Solitamente essa scompare spontaneamente a distanza di 1-2 anni dall’intervento.
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