Creatinina Alta e Vaccini: Scopri Tutti gli Effetti Collaterali e le Precauzioni Essenziali

L'infezione da SARS-CoV-2 può colpire anche i reni di persone sane, aggravando il decorso del Covid-19 tanto che un deceduto su 4 per Covid-19 presentava un danno renale acuto. Chi soffre di Long Covid, infatti, ha un elevato rischio di sviluppare problemi ai reni. Il virus può infettare direttamente le cellule renali e causare danni cellulari ai soggetti con funzione renale normale prima della infezione.

All’emergere della pandemia di Covid-19 all’inizio del 2020, i medici di Wuhan in Cina avevano segnalato insufficienza renale acuta legata all’infezione da Sars-CoV-2 nei pazienti. Ma non era chiaro se e in che modo il virus influisse sulla salute dei reni. In questi due anni è stato possibile osservare sia effetti diretti che indiretti. I meccanismi indiretti che possono portare a malattia renale sono la sepsi (infezione generalizzata), uso di farmaci tossici per i reni, eccessiva coagulazione, tromboembolia e infiammazione sistemica.

“Le ultime evidenze - spiega Massimo Morosetti, presidente della Fondazione Italiana del Rene (Fir) e direttore della Uoc Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale G.B. Grassi di Roma - sono state pubblicate su Cell Stem Cell. I ricercatori hanno creato un modello di infezione da Covid-19 in laboratorio mostrando che il virus può infettare direttamente le cellule renali e causare danni cellulari attraverso un processo di fibrosi (una sorta di trasformazione di parte dei reni in zone cicatriziali).

I dati sono evidenti anche dal report dell’IsS sulle caratteristiche dei deceduti Covid-19 in Italia: in un campione di circa 7.900 deceduti, il 2,3% era in dialisi, mentre il 24,9% riportava un danno renale acuto. “Il coinvolgimento del rene - spiega Morosetti - è comune nei pazienti con infezione acuta da Sars. Già a inizio pandemia era stato dimostrato che quasi la metà delle persone ricoverate per Covid presentava proteine o sangue nelle urine, un segno evidente di danno renale confermato nei mesi a seguire da diversi studi su autorevoli riviste scientifiche che hanno dimostrato il doppio danno che il Sars-Cov-2 è in grado di fare.

Il virus infatti arriva direttamente in questi organi che abbondano di recettori ACE2, nota per essere la porta d’ingresso del virus nelle cellule. In base alla letteratura scientifica, si stima che l’insufficienza renale acuta compaia in una quota compresa tra il 24 e il 57% dei ricoverati per Covid-19, ma può arrivare anche all’80% tra coloro che necessitano della terapia intensiva 5-9. Che il deficit di attività renale tra i pazienti Covid-19 sia più accentuato rispetto al resto della popolazione, lo conferma il maggior ricorso alla dialisi e il rischio più elevato di andare incontro a insufficienza renale cronica. Un aspetto che ha reso nevralgica anche la figura del nefrologo nell’assistenza a questi ammalati.

Una ricerca condotta su 89mila veterani statunitensi sopravvissuti al Covid mostra un calo del 50% delle funzioni renali, in molti casi fino a un anno dopo l’infezione.

Vaccinazioni e Malattie Renali: Raccomandazioni

E' indicato programmare le strategie vaccinali precocemente nel corso di malattie croniche renali, in particolare per quei casi per i quali saranno verosimilmente indicate terapie immunosoppressive a lungo termine, dialisi o trapianto d'organo. Nella valutazione di quali vaccini somministrare, è opportuno tenere conto della eventuale terapia eseguita. Oltre alle vaccinazioni prioritarie che sono indicate specificatamente per soggetti dializzati o candidati alla dialisi-trapianto, sono raccomandate anche alcune vaccinazioni (es. La vaccinazione antiepatite B deve essere offerta ai soggetti adulti a rischio, di qualsiasi età, mai vaccinati in precedenza individuati dalla normativa statale attualmente vigente (D.M. 4 ottobre 1991 e D.M. conviventi, in particolare bambini non compresi nelle categorie indicate all'art. 1 della legge n. condizioni associate a immunodepressione (es. persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario. immunodeficienze congenite o acquisite (es.

La vaccinazione contro l'epatite A viene offerta gratuitamente anche ai bambini viaggiatori in aree ad elevata endemia dai 12 mesi di vita fino a 14 anni.

Vaccinazione Anti-COVID e Nefropatia da IgA

Nella valutazione, anche in presenza di una nefropatia da IgA, è a favore della vaccinazione contro il virus Sars-Cov2. Dall’inizio della campagna di vaccinazione di massa, sono state segnalate diverse reazioni immuno-mediate, come per esempio casi di miocardite e casi di glomerulonefrite. La nefropatia da IgA (IgAN), o malattia di Berger, è la forma più spesso segnalata: sono stati descritti casi di persone già affette che hanno avuto una ricomparsa di ematuria macroscopica, e proteinuria, e casi rilevati per la prima volta. Questi ultimi potevano essere già affetti da forme lievi di malattia che ignoravano di avere.

Va fatta subito una considerazione: per stabilire quanto potrebbe essere frequente questo tipo di complicanza nei pazienti con IgAN, non dovremmo solo sapere quanti casi sono stati segnalati, ma anche quanti pazienti affetti dalla malattia sono stati vaccinati senza problemi. In altre parole, per stabilire una frequenza dovremmo avere un numeratore (i casi segnalati) e un denominatore (tutti i pazienti IgAN vaccinati).

Glomerulonefrite Post Vaccinazione

Tra le diverse segnalazioni riportate in letteratura, una molto recente è stata pubblicata da tre centri di Nefrologia di Minnesota e North Dakota (Stati Uniti). I nefrologi hanno descritto le caratteristiche di base, il tipo di vaccino e gli esiti clinici di 13 pazienti che hanno avuto una nuova diagnosi o recidiva di glomerulonefrite dopo vaccinazione. Dei 13 pazienti, 8 hanno avuto una nuova diagnosi e 5 una recidiva. L’età media era di 62 anni. La nefropatia da IgA è stata la più comune nella serie (5 pazienti su 13, 4 nuovi e 1 recidiva) seguita dalla nefropatia membranosa (3 pazienti).

Nel resto della letteratura fino ad ora 11 casi di IgAN (4 nuovi e 7 recidive). L’ematuria macroscopica è stata la presentazione più comune, seguita da un rialzo della creatinina. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, l’ematuria macroscopica era spesso autolimitante e raramente richiedeva una terapia immunosoppressiva. Del totale di 16 pazienti, solo 3 hanno ricevuto terapia.

Complicanze di COVID

In altre parole l’esito di queste nefropatie, sia di nuova diagnosi che recidivate, post-vaccino anti Covid sembra favorevole. Secondo gli autori queste segnalazioni non devono mettere in discussione l’indicazione a vaccinarsi, anche in presenza di una nefropatia glomerulare nota. È importante che i nefrologi e altri medici siano consapevoli di questa possibile evenienza e rimanere vigili quando si valutano i pazienti dopo la vaccinazione. Peraltro casi di nuova/recidivata IgAN sono stati segnalati anche in associazione alla malattia Covid, le cui complicanze a breve e lungo termine possono essere devastanti.

In letteratura non sono segnalati al momento casi di recidiva di malattia glomerulare in seguito alla somministrazione della dose di richiamo, sia che questa sia stata eseguita con lo stesso vaccino, o con un altro vaccino.

COVID-19 e Insufficienza Renale: Un Rischio Aumentato

L’infezione da SARS-CoV-2 (Covid-19) ha colpito circa 124 milioni di persone nel mondo e si contano a tutt’oggi circa 2.7 milioni di decessi. Una caratteristica ancora enigmatica di tale infezione è l’ampia gamma di manifestazioni cliniche che variano dalla pressoché totale assenza di sintomi a forme estremamente gravi con compromissione multiorgano dall’esito inesorabilmente fatale [1]. Il principale quesito clinico a cui dare una risposta resta quindi ancora strettamente legato alla individuazione precoce dei soggetti ad alto rischio di sviluppare malattia grave.

Il livello di esposizione al virus e la carica virale, nonché fattori genetici e immunologici ancora non del tutto delineati, molto probabilmente giocano un ruolo importante, ma è stato sicuramente osservato che alcune patologie concomitanti predispongano con una elevata probabilità a sviluppare una forma di malattia più grave e spesso mortale. Analizzando infatti i dati di oltre 65.000 pazienti provenienti da 25 studi in tutto il mondo, è stato evidenziato che il rischio di morte per Covid-19 viene raddoppiato dalla presenza di altre condizioni preesistenti, in particolar modo le patologie cardiovascolari.

Soltanto più recentemente, la malattia renale cronica (CKD) è stata individuata come il fattore di rischio più comune, dopo l’età avanzata, per forma severa di malattia. È stato osservato che i pazienti affetti da CKD non in dialisi hanno un rischio 3-4 volte maggiore dei pazienti con normale funzione renale di essere ricoverati per cause infettive, rischio che diventa 8 volte maggiore nei pazienti dializzati [6]. Inoltre, i pazienti affetti da CKD presentano una mortalità maggiore per polmonite rispetto alla popolazione generale [7].

Le cause di questa maggiore predisposizione possono essere molteplici e, in particolare, non vanno dimenticate le patologie alla base della CKD, come per esempio il diabete mellito o le glomerulonefriti a genesi autoimmune, per citarne alcune; tali comorbilità possono giustificare un deficit immunitario di per sé o in ragione delle terapie messe in atto. Il deficit immunitario dei pazienti insufficienti renali sembra essere correlato a un deficit delle cellule presentanti l’antigene (APC), che impediscono un’adeguata attivazione T-cellulare, più che a un deficit specifico di questa popolazione linfocitaria. Tale deficit può spiegare infatti anche una ridotta risposta ai vaccini antivirali da parte dei pazienti CKD [8].

Nel caso di SARS-CoV-2 l’ipotesi di una particolare suscettibilità all’infezione e allo sviluppo di complicanze più gravi da parte dei pazienti affetti da malattia renale risulta ulteriormente coerente con il fatto che rene e cuore presentano la più alta espressione di recettori ACE2, a cui è stato appunto dimostrato che il virus si lega [12].

AKI e COVID-19

L’infezione da SARS-CoV-2 può essere essa stessa causa di danno renale acuto (AKI), ma è sicuramente un fattore di rischio indipendente di elevata mortalità nei pazienti con nefropatia preesistente. I recettori ACE2, il danno virale diretto e il danno immuno-mediato svolgono ruoli importanti nella correlazione tra malattia renale e infezione severa [3]. L’AKI nel corso dell’infezione potrebbe derivare dall’effetto sinergico citotropico del virus e dalla risposta sistemica infiammatoria secondaria all’attivazione citochinica. L’incidenza di AKI in base agli studi epidemiologici disponibili è infatti significativamente più alta nel contesto di infezione più severa [15-17]. Altri possibili meccanismi responsabili di AKI potrebbero essere ricondotti a necrosi tubulare acuta (ATN), a insufficienza multiorgano e a stato di shock.

Impatto del COVID-19 sulla CKD

L’impatto dell’infezione da SARS-CoV-2 sulla CKD è parimenti molto importante. Numerosi studi hanno documentato una mortalità significativamente maggiore in questa coorte di pazienti. È stata riportato che l’incidenza di AKI è sicuramente più elevata nei pazienti già affetti da CKD. È stato inoltre osservato che la malattia renale e il danno renale acuto sono sicuramente associati a un più alto rischio di morte nei pazienti Covid-19.

Un recente studio condotto nel Regno Unito in ambiente intensivo ha infatti esaminato l’associazione tra malattia renale ed esiti clinici sfavorevoli nei pazienti con Covid-19. Il lavoro, condotto all’Imperial College di Londra, ha contato 372 pazienti affetti da Covid-19 (per il 72% uomini, media di circa 60 anni) ricoverati in terapia intensiva in quattro ospedali in UK dal 10 marzo al 23 luglio 2020 [21]. Nel 58% (216) dei pazienti è stata riscontrata insufficienza renale in diverso stadio. Nel 45% si è assistito all’insorgenza di danno renale acuto (AKI), mentre il 13% era già noto per una nefropatia preesistente. Nei pazienti che hanno presentato AKI, non era nota alcuna malattia renale antecedente al loro ricovero in terapia intensiva, suggerendo che il danno sia stato direttamente indotto dall’infezione.

La medesima evidenza è stata confermata da Fominskiy et al [22] in uno studio condotto su 195 pazienti affetti da Covid-19 e ricoverati presso reparti di terapia intensiva dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano nel corso della prima ondata. È stato infatti riportato che 3 su 4 pazienti sottoposti a ventilazione invasiva hanno sviluppato danno renale acuto, di cui 1 su 6 è stato trattato con terapia renale sostitutiva in continuo (CRRT). Certamente va ricordato che molti pazienti con malattia renale cronica presentano comorbilità multiple come diabete e ipertensione, che possono ulteriormente predisporli a Covid-19.

Effetti dell’Epidemia sui Pazienti Dializzati

Va segnalato inoltre l’impatto del Covid-19 sulla popolazione di nefropatici nel nostro paese. Gli effetti dell’epidemia sui pazienti dializzati, secondo quanto evidenziato e riportato da un’indagine dalla Società Italiana di Nefrologia, sono stati decisamente importanti. Fra i dializzati si è infatti registrata una mortalità dieci volte superiore a quella a oggi stimata nella popolazione generale, soprattutto durante la seconda fase della pandemia (26% vs 2.4%) [26]. L’analisi è stata condotta su pazienti con malattia renale in stadio avanzato, pazienti in emodialisi, emodialisi domiciliare, dialisi peritoneale e trapiantati.

I dati hanno documentato che nel corso della seconda ondata il numero totale dei pazienti affetti da insufficienza renale con tampone positivo è quadruplicato: il numero dei pazienti in emodialisi positivi è passato dal 3,4% della prima ondata all’11,6% della seconda ondata; il numero dei pazienti in dialisi peritoneale e domiciliare è andato dall’1,3% al 6,8%. È stato documentato inoltre un picco pure per i pazienti trapiantati, la cui positività è passata dallo 0.8% al 5%.

Pazienti Trapiantati di Rene

Con particolare riferimento ai pazienti trapiantati di rene, è noto da precedenti epidemie di coronavirus diverse da Covid-19 come questi pazienti siano particolarmente suscettibili, anche in relazione alle concomitanti terapie immunosoppressive [27,28]. I pazienti trapiantati sono a maggior rischio di infezione, in particolare per la depressione della risposta immunitaria T-cellulare secondaria all’immunosoppressione. Il rischio è più elevato durante i primi 3 mesi dopo il trapianto, in particolare se i pazienti ricevono una terapia di induzione con agenti che riducono i linfociti [29,30].

Nei casi di Covid-19 relativi a pazienti trapiantati sono stati descritti sintomi iniziali lievi, come febbre di basso grado, tosse lieve e normale conteggio dei globuli bianchi, verosimilmente a causa dell’effetto inibitorio della terapia immunosoppressiva sulla tempesta citochinica [29]. Pertanto, i pazienti affetti da insufficienza renale rappresentano realmente una coorte di soggetti estremamente a rischio a cui è necessario prestare massima attenzione, adottando ogni sforzo per prevenire la progressione della malattia o del danno al fine di ridurne la mortalità.

Vaccini Anti-COVID: mRNA e Adenovirus

I vaccini si configurano da sempre come un bene fondamentale oltre che come la strategia principale con cui l’umanità è riuscita a sconfiggere molte malattie infettive. Il vaccino Covid-19 mRNA BNT162b2 (Comirnaty), noto come Pfizer-BioNTech, è stato il primo vaccino disponibile in Italia ai soggetti a partire dai 16 anni di età per prevenire Covid-19 [32,33]. Il vaccino è stato autorizzato da EMA (European Medicines Agency - Agenzia Europea per i Medicinali) [34] e AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) [35,36]. Per la sua realizzazione sono state regolarmente rispettate tutte le abituali fasi di verifica finalizzate alla valutazione di sicurezza e di efficacia [37].

Come Funzionano i Vaccini a mRNA

Ma come si comporta SARS-CoV-2 all’interno dell’organismo? E come funzionano i vaccini a disposizione? La singola particella di SARS-CoV-2 ha forma rotondeggiante e sulla sua superficie presenta delle “punte” rendono il virus simile a una corona (da cui il nome Coronavirus) [37]. La proteina Spike presente sulle punte si lega all’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) presente sulle cellule dell’epitelio polmonare, ed entra nella cellula impedendo all’enzima di esplicare la propria funzione protettiva verso infezioni ed agenti esterni. La proteina Spike può essere quindi paragonata a una chiave che consente l’inclusione del virus nelle cellule dell’organismo.

I vaccini Covid-19 mRNA BNT162b2 (Comirnaty) e Covid-19 mRNA-1273 sono stati pensati per stimolare una risposta immunitaria atta a neutralizzare la proteina Spike, al fine di inibire l’infezione delle cellule. Essi contengono le molecole di RNA messaggero (mRNA), ossia le “istruzioni” necessarie per costruire le proteine Spike del virus SARS-CoV-2. Le molecole di mRNA sono inserite in una vescicola lipidica che protegge l’mRNA stesso per evitarne la degradazione da parte delle difese immunitarie, in quanto riconosciuto come estraneo all’organismo [32,33,40].

All’interno dell’organismo, il mRNA è internalizzato nel citoplasma delle cellule e induce la creazione della sola proteina Spike, che, riconosciuta estranea, stimola la produzione di anticorpi specifici. Con il vaccino quindi si inocula nelle cellule solamente l’informazione genetica fondamentale per costruire copie della proteina Spike [32,33,40]. La vaccinazione inoltre determina anche una attivazione delle cellule T che preparano le cosiddette “cellule di memoria” del sistema immunitario. Dopo aver svolto l’azione di induzione anticorpale, il mRNA del vaccino si degrada naturalmente nell’arco di pochi giorni. Non esiste pertanto alcun rischio che venga integrato nel DNA delle cellule dell’organismo in via definitiva.

Sicurezza ed Efficacia dei Vaccini

Il vaccino Pfizer BioNTech e il Moderna sono sicuri, come conferma anche il New England Journal of Medicine [33]. Il dubbio mediaticamente espresso su una troppo rapida produzione e distribuzione di questo vaccino può essere facilmente fugato. Gli studi sui vaccini anti Covid-19 hanno avuto inizio nel corso della prima ondata e certamente sono durati un periodo relativamente breve rispetto ai tempi abituali. Questo perché gli studi hanno coinvolto un numero di soggetti dieci volte maggiore rispetto a quanto osservato in studi analoghi standardizzati per la messa a punto di altri vaccini.

È stato pertanto condotto un lavoro di enormi proporzioni, sufficienti documentare l’efficacia e la sicurezza del vaccino, senza saltare nessuna fase sperimentale normalmente prevista [40]. A questo ha indubbiamente contribuito anche la ricerca precedentemente effettuata su altri vaccini a RNA, frequentemente usati in malattie tumorali, e anche le enormi risorse umane ed economiche messe a disposizione rapidamente, non ultima la tempestiva supervisione delle agenzie regolatorie.

Gli studi si sono svolti in sei Paesi: Stati Uniti, Germania, Brasile, Argentina, Sudafrica e Turchia, con l’adesione di più di 44mila persone. La metà dei soggetti ha ricevuto il vaccino, l’altra metà ha ricevuto un placebo. La stima dell’efficacia è stata valutata su oltre 36mila persone a partire dai 16 anni di età (compresi soggetti di età superiore ai 75 anni) in assenza di segni di precedente infezione [33]. Il vaccino è stato somministrato inizialmente in modalità prioritaria alle categorie più a rischio, in primis agli operatori sanitari. Attualmente, è disponibile su larga scala.

Va segnalato inoltre un recente studio del Centri per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie [42] che rileva come i vaccini mRNA Covid-19 siano molto efficaci nel prevenire la malattia tra sanitari e operatori essenziali.

Vaccino AstraZeneca

Un’altra tipologia di vaccino anti SARS-Cov-2 attualmente a disposizione è il vaccino Covid-19 AstraZeneca, approvato in prima battuta da EMA [44] e da AIFA [36] rispettivamente in data 29 e 30 gennaio 2021, destinato ai soggetti di età pari o superiore ai 18 anni [45]. Questo vaccino ha un meccanismo sostanzialmente differente dai precedenti. È composto infatti da un adenovirus di scimpanzé incapace di replicarsi (ChAdOx1 - Chimpanzee Adenovirus Oxford 1) e modificato per veicolare l’informazione genetica destinata a produrre la proteina Spike del virus SARS-CoV-2.

Quattro studi clinici randomizzati, in doppio cieco, di cui due condotti nel Regno Unito, uno in Brasile e uno Sudafrica, hanno documentato che tale vaccino è sicuro ed efficace nella prevenzione della malattia sintomatica nelle persone a partire dai 18 anni di età [46]. Questi studi hanno coinvolto più di 20.000 persone. I partecipanti, di età ≥18 anni sono stati randomizzati e assegnati a uno dei due gruppi: gruppo di soggetti che hanno ricevuto il vaccino e il gruppo di controllo, che in questo caso ha ricevuto vaccino antimeningococcico coniugato ACWY o soluzione salina, con un rapporto di allocazione 1:1. I dati di sicurezza sono basati sull’analisi ad inter...

Vaccini Vivi Attenuati e Immunodeficienze

Per alcune immunodeficienze congenite, i vaccini vivi attenuati (MPR, V o MPRV) non solo non sono controindicati, ma sono fortemente raccomandati in quanto il rischio di complicanze per malattia naturale è superiore a quello dei soggetti che non presentano queste condizioni. I soggetti con leucemia, linfoma o altri tumori non dovrebbero ricevere vaccini vivi. Tali vaccini possono invece essere somministrati ai conviventi di tali pazienti. I pazienti che fanno chemioterapia o radioterapia non possono ricevere vaccine vivi.

Vaccinazioni Prioritarie nei Soggetti Splenectomizzati

In seguito alla rimozione della milza l'incidenza annua di batteriemie è dello 0.23-0.42% e il rischio di sviluppare un'infezione nel corso della vita è del 5%. Oltre alle vaccinazioni prioritarie, che sono indicate specificatamente per soggetti splenectomizzati o da splenectomizzare, sono raccomandate anche alcune vaccinazioni.

Tabella: Vaccinazioni Raccomandate per Pazienti con Malattie Renali

Categoria di Paziente	Vaccinazioni Prioritarie	Altre Vaccinazioni Raccomandate
Dializzati o Candidati alla Dialisi-Trapianto	Specifiche per dializzati/trapianto	Epatite B, Epatite A (per viaggiatori in aree endemiche)
Soggetti a Rischio di Epatite B	Vaccinazione anti-Epatite B	-
Bambini Viaggiatori (12 mesi - 14 anni)	Vaccinazione anti-Epatite A (gratuita)	-
Pazienti con Nefropatia da IgA	Vaccinazione contro SARS-CoV-2	-