Scopri Come l'Ecografia Rivoluziona la Diagnosi della Colica e delle Patologie Intestinali!

L'ecografia delle anse intestinali rappresenta uno strumento utile e complementare per la diagnosi di diverse patologie, tra cui la colica e altre condizioni intestinali. Questo esame, semplice e indolore, si avvale di una sonda lineare che, pur non raggiungendo grandi profondità (rendendola meno adatta a pazienti sovrappeso o obesi), offre una definizione accurata delle strutture esaminate, in particolare le pareti dell'intestino.

Come si Presenta la Corda Colica?

La corda colica si manifesta come un rigonfiamento duro e palpabile, accompagnato da dolore. È importante sottolineare che tale rigonfiamento è apprezzabile anche in assenza di tensione addominale. Si tratta della ragione per cui, anche negli adulti, può insorgere l'urgenza di defecare dopo un pasto, a seguito di un aumento delle contrazioni intestinali.

Ecografia delle Anse Intestinali: Cosa Permette di Valutare?

Questo esame permette di studiare il piccolo intestino, specialmente l'ultima ansa ileale, e di seguire le pareti del colon, valutando il contenuto intestinale come gas o feci. In molti casi, i pazienti con dolori addominali soffrono di coliche dovute all'eccessivo accumulo di gas nell'intestino. L'ecografia consente di distinguere questo tipo di dolore, di natura funzionale, da un dolore legato a patologie sottostanti e a stati infiammatori di natura organica. Con l'ecografia delle anse intestinali è anche possibile valutare l'eventuale presenza di diverticolosi e, soprattutto, di diverticolite, anche grazie all'utilizzo dell'eco-color-doppler che permette di stabilire se le pareti dell'intestino sono più vascolarizzate del normale, essendo questo un indice di infiammazione.

Ecografia come Strumento Complementare nella Diagnosi di Malattia Celiaca

L'ecografia delle anse intestinali è anche un utile strumento complementare nella diagnosi di malattia celiaca: l'ispessimento o la dilatazione delle anse intestinali, la presenza di linfoadenopatie e/o di versamento nello scavo pelvico, l'aumentata peristalsi sono tutti segni suggestivi di malattia celiaca.

Sindrome del Colon Irritabile

La sindrome del colon irritabile si presenta con dolore addominale associato ad alterazione dell’alvo (diarrea o stitichezza). In caso di stipsi è fondamentale l’idratazione, è poi importante mantenere orari stabili per i pasti ed effettuare regolare attività fisica. È bene poi assicurarsi una dieta ricca di fibre, con verdure, cereali integrali, yogurt con fermenti lattici; meglio evitare invece vino rosso, frutta astringente, cibi secchi e cibi complessi che possono rallentare il transito intestinale e favorire la stitichezza.

L'Importanza della Formazione Ultrasonografica Intestinale in Urgenza

L’esigenza per il medico d’urgenza di formazione ultrasonografica intestinale circa i pattern di primo livello su normalità ed intestino acuto, quindi flogosi enterica ed occlusione intestinale parte da tre ordini di considerazioni. In primo luogo c’è l’elevata percentuale di accessi in Pronto Soccorso per sintomi acuti pertinenti all’apparato gastro-enterico (38%) che giustifica la necessità di autonomia diagnostica al fine di appropriare in tempi brevi un corretto iter clinico-terapeutico; tale numero percentuale è infatti pari a quello degli accessi per sintomi acuti riferibili al distretto toracico cardio-respiratorio (38%) e notevolmente superiore a quelli per sintomi acuti riferibili all’apparato genito-urinario (11%), vascolare (11%) e traumatologia (2%) per i quali è invece già riconosciuta la necessità formativa ultrasonografica, attualmente messa in atto dai programmi dei corsi base di ecografia d’urgenza delle varie società scientifiche. In secondo luogo la flogosi enterica e la occlusione intestinale pur rappresentando, nella scala delle priorità di intervento ABCDE, condizioni ascrivibili a disabilità periferiche (D) possono, con elevata probabilità, modificare l’emodinamica di circolo (C) compromettendo la prognosi a breve e lungo termine del paziente e quindi è di fondamentale importanza che l’operatore emergentista sia formato culturalmente oltre che alla capacità di sospetto anche al rapido riconoscimento ultrasonografico che ne documenti la reale presenza. In ultimo” l’intestino è come il polmone”. In condizioni di normalità è un organo in cui il contenuto aereo è confinato nel suo ambito da una parete riflettente che funge da” linea dello specchio” con conseguente alternanza di sottostanti artefatti da riverbero ad andamento orizzontale e/o longitudinale (definite come “Linee A e Linee B” per il polmone) a seconda dell’equilibrio proporzionato tra la componente gassosa e quella liquida, messi in movimento da una energia che nel polmone è il drive respiratorio e nell’intestino è la peristalsi; in condizioni patologiche è un organo in cui la espansione della componente solido-liquida a scapito di quella aerea fa in modo che gli artefatti da riflessione cedano il posto alla diffusione degli ultrasuoni con graduale viraggio delle immagini da artefattuali ad immagini reali: si dice infatti che per il polmone come per l’intestino “la patologia scopre l’organo”. E’ importante sottolineare come nei corsi di formazione base in ecografia d’Urgenza tali informazioni sono già impartite per garantire la didattica sulla diagnostica polmonare e questo rende in discente pronto ad applicare tale logica anche su altro apparato a contenuto aereo ossia l’apparato gastroenterico.

In una nostra analisi retrospettiva (genn- giugno 2010) pubblicata su Atti del Congresso Nazionale SIMEU 2010, relativa a 100 secondi accessi presso il nostro Pronto Soccorso (Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Bari) motivati da coliche addominali recidivate a domicilio entro 48 ore dalla dimissione, l’ecografia transaddominale, eseguita in fase di dolore, permetteva la identificazione diagnostica di patologia organica in 65 su 100 pazienti, evidenziando flogosi catarrale ileo-appendicolare (16%), diverticolite (7%), entero-coliti (9%), subocclusione (18%), versamento perilesionale (10%), linfadenite reattiva con segno del tessuto lasso iperecogeno ed ispessito (21%), confermando pertanto che la causa più comune di rientro in PS per dolore addominale è la presenza di una patologia enterica non diagnosticata.

Tecnica di Esame in Urgenza

Il paziente viene posizionato in decubito supino, collaborando, nei limiti delle sue possibilità, con rotazioni sul fianco destro e/o sinistro. Lo stato di digiuno non è determinante. Vengono utilizzate due sonde: la sonda convex da 3.5-7.5 MHz per la valutazione panoramica della cavità addominale e della cornice colica, e la sonda lineare 7.5-12 MHz per la valutazione del piccolo intestino, del mesentere e dei dettagli della parete.

Studio della Cornice Colica

L'esame intestinale inizia con la sonda convex per valutare la cornice colica, che, essendo ancorata al retroperitoneo dal peritoneo viscerale, rappresenta un punto fisso. Si completa con la valutazione del tenue, eseguita con la sonda lineare. Si localizza, come primo punto, il fondo cecale, che appare come un "cul di sacco" e l'interruzione dell'artefatto da riflessione (I° punto di interruzione della linea di riflessione), normalmente vicino al muscolo Psoas destro, in prossimità dei vasi Iliaci omolaterali.

Studio del Tenue

Lo studio del tenue avviene attraverso l'esplorazione della cavità addominale, divisa idealmente in due metà dalla linea obliqua di inserzione del mesocolon trasverso, in cui il digiuno occupa la metà superiore sinistra e l'ileo la metà inferiore destra. La visione del lume e della parete sarà enfatizzata dalle condizioni di maggiore contenuto liquido intraluminale. Il digiuno normale sarà caratterizzato da una parete ricca di pliche, che mancheranno nell'ileo. Nella normalità, il colon è disteso a contenuto gassoso (colon distale) o liquido/gassoso (colon prossimale), e il tenue è collabito con scarso contenuto liquido intraluminale.

Obiettivi Formativi di Primo Livello

Riconoscimento della flogosi (inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata) e della occlusione (sovra distensione enterica a contenuto liquido).

L’applicazione ecografica su intestino acuto si avvale spesso della combinazione tra sintomo doloroso evocato con la sonda e studio della immagine corrispondente; è opportuno che la ricerca della sede di dolorabilità avvenga anche con il contributo del paziente al direzionamento manuale della sonda.

Occlusione Intestinale: Ruolo dell'Ecografia

La occlusione intestinale, nelle due forme meccanica e adinamica, corrisponde all’arresto della progressione del materiale enterico nel canale alimentare. Nell’ileo meccanico le cause sono: intraluminali (neoplasie, CE, fecalomi, calcoli), parietali (tumori, flogosi), compressive ab estrinseco (carcinosi, neoplasie), aderenziali o da strangolamento; nell’ileo adinamico sono: infiammatorie peritoneali, traumatiche, iatrogene (interventi chirurgici o farmaci).

L’Rx diretta addome presenta capacità di rispondere alle domande “l’occlusione c’è?” con una sensibilità del 46,2% (95% CI 20,4-73,9%) e specificità del 66,7% (95% CI 48,9-80,9%) a condizione di paziente in posizione eretta, rimanendo non risolutiva nel restante 36% dei casi; alla domanda “quali distretti riguarda?” risponde semplicisticamente riferendo la distensione di anse allocate nel quadrante superiore sn al digiuno e quelle nel quadrante inferiore dx all’ileo. Alla domanda “qual è la sede della ostruzione?” risponde nel 78% differenziando la occlusione tenuale dalla colica. In alcun modo risponde alla domanda “quale la causa?” e meno che mai riesce a valutare la presenza/assenza di elementi secondari complicanti la occlusione fatta eccezione per la pneumatosi.

La tomografia computerizzata multidetettore è considerata il gold standard in urgenza per la diagnosi di occlusione per la sua accuratezza nel dimostrare sede, livello, causa ed eventuali complicanze vascolari associate. Permette inoltre una appurata analisi del punto di transizione tra l’ansa dilatata e quella a monte correlando la morfologia concava, lineare o convessa con la patogenesi (oncologica nella convessa ed infiammatoria o fibroaderenziale nella concava).

L’US presenta una sensibilità 97.7% e specificità 99%, valore predittivo positivo 93.3%, valore predittivo negativo 97,4%, likelihood ratio 13%, accuratezza diagnostica (kappa=0.81) pressocchè pari alla TCMD, anticipando in molti casi la positività della rx diretta addome specie nella fase meccanica iniziale ; viene direttamente eseguita sulla barella del PS in decubito supino, in assenza di preparazione dedicata. Per la sua esecuzione si utilizzano la sonda convex 3,5-5 MHz e lineare 7.5-12 MHz. Si esplorano i quadranti addominali esterni (cornice colica) ed interni (tenue): la normalità (assenza di occlusione) corrisponde alla riflessione da contenuto aereo del lume enterico con secondario sbarramento acustico posteriore. la patologia (presenza di occlusione) corrisponde ad aumentato contenuto liquido che distende il lume enterico (consideriamo fino a 7000 cc tra ristagno di secreti secondari all’ostacolato transito ed impedimento al riassorbimento) con artefatti da vuoto acustico, rinforzo di parete e ring down.

L’esame enterosonografico nella occlusione intestinale permette di analizzare i seguenti parametri morfologici utili nella diagnosi di presenza/assenza, di sede e di estensione: occlusione gastrica: da calcolare con la funzione del volume dell’ellisse > a 250-300 cc, occlusione digiunale: anse tenuali a contenuto liquido del diam > a 3 cm con presenza di pliche di Kerckring , anatomicamente allocate nell’emiaddome superiore sn ed in sede periaortica dx e sn, occlusione ileale: anse tenuali a contenuto liquido > a 3 cm prive di pliche di Kerckring, anatomicamente allocate nell’emiaddome inferiore dx o in sede pelvica nello spazio sotteso tra aa. Iliache dx e sn, occlusione colica presenza di colon con perdita austatura e diam. > a 8 cm, a contenuto liquido corpuscolato (da misurare in più punti con particolare attenzione al fondo cecale, anatomicamente meno protetto poiché non retroperitoneale e quindi più esposto a rischio perforazione.

Relativamente alla ricerca della sede e della causa l’enterografia parte dalla analisi del quadrante in cui avviene il passaggio dalle anse dilatate a quelle vuote e collabite. Una valutazione mirata alle docce parietocoliche bilaterali permette di definire la presenza/assenza di impegno colico (più raro) rispetto a quello tenuale (statisticamente più frequente). E’ a questo punto che parte la ricerca della causa: come per la TCMD in segni della concavità è correlato a benignità quindi alla flogosi stenosante mentre il segno della convessità è associato a malignità quindi a neoplasia.

L’enterosonografia permette di acquisire segni relativi a complicazioni associate locali e sistemiche: per dirla con poco la ricerca de “l’aria dove non deve esserci” e “l’acqua dove non deve esserci” corrisponderà alla ricerca segni semeiologici che si correlano con la diagnosi di perforazione e di versamento intralesionale.

Si propone pertanto un Entero-ultrasound protocol ossia un approccio con 3 sequenze di scansioni “goal directed”: prima fase scansioni addominali esterne per cornice colica; seconda fase scansioni addominali interne per tenue e versamento; terza fase scansione epigastrica per VCI e camere cardiache oltre che per la ricerca dei segni di pneumatosi.

Tabella: Sintomi e segni ecografici suggestivi di patologie intestinali

Sintomo/Segno	Possibili Patologie
Dolore addominale	Coliche, sindrome del colon irritabile, diverticolite, malattia di Crohn
Alterazione dell'alvo (diarrea/stitichezza)	Sindrome del colon irritabile, malattia di Crohn
Ispessimento delle anse intestinali	Malattia celiaca, malattia di Crohn, flogosi
Dilatazione delle anse intestinali	Malattia celiaca, occlusione intestinale
Linfoadenopatie	Malattia celiaca, malattia di Crohn
Versamento nello scavo pelvico	Malattia celiaca
Aumentata peristalsi	Malattia celiaca
Neovascolarizzazione della parete intestinale	Malattia di Crohn attiva

Morbo di Crohn: Diagnosi e Follow-up con Ecografia

L’incidenza annuale del MC è maggiore nei paesi a maggior sviluppo socioeconomico (Nord America, Nord Europa e Australia), anche se negli ultimi anni si è visto un aumento nei paesi in via di sviluppo. Essa è in aumento (quasi quadruplicata negli ultimi 25 anni) nei paesi in via di industrializzazione suggerendo l'importanza dei fattori ambientali nella patogenesi della malattia. Le cause sono ancora sconosciute, ma si è concordi nell’affermare che il MC sia una patologia multifattoriale al cui manifestarsi concorrono diversi fattori: genetici, ambientali, la microflora intestinale, la risposta immune, che interagendo tra loro si esprimono come una eccessiva e anormale risposta immunitaria contro la flora commensale in individui geneticamente suscettibili.

In linea generale la variabilità del decorso clinico sia nella fase di esordio della malattia che nelle periodiche riaccensioni è secondaria al differente combinarsi della sede, estensione e fenotipo delle lesioni. La diagnosi del MC viene fatta tramite un corretto inquadramento clinico (attenta anamnesi familiare e personale, scrupoloso esame obiettivo del paziente) e una combinazione tra esame endoscopico, istologico, bioumorale e radiologico. Solo dall’insieme dei dati raccolti si può giungere alla diagnosi.

Assieme all’endoscopia, le tecniche radiologiche sono complementari per definire, in corso di diagnosi di malattia, attività, sede-estensione e fenotipo della malattia tali da poter permettere di stabilire e pianificare la terapia ottimale. L’entero-TC è la metodica più accurata nello studio del morbo di Crohn in quanto non è una tecnica operatore dipendente e permette di valutare, in corso di diagnosi e nel successivo follow-up, l’entità e l’estensione del coinvolgimento flogistico della parete di piccolo e grosso intestino, la fase/attività della malattia e la presenza di eventuali complicanze nelle strutture adiacenti alla parete.

Lo studio ecografico standard delle anse del tenue e del colon prevede una prima esplorazione panoramica con sonde convex da 3,5-7,5 MHz (a bassa frequenza e maggior profondità di penetrazione) ed una successiva ottimizzazione dei dettagli con sonde lineari con frequenze di 5-10 MHz (ad alta frequenza e minor profondità di penetrazione ma maggiore dettaglio). L’indagine ecografica del tubo digerente si effettua su paziente a digiuno da almeno 6-8 ore e con vescica modicamente repleta. Lo studio del tenue e del grosso intestino viene in genere effettuato iniziando dal retto, procedendo dal sigma sino al cieco ed all’ileo terminale in senso prossimale. Il tenue viene quindi esplorato con scansioni parallele su tutti i quadranti addominali. Le anse digiunali sono osservabili in ipocondrio sinistro. Le anse ileali sono evidenziabili nel meso-ipogastrio e nei quadranti inferiori di destra. L’ileo terminale è individuabile in fossa iliaca destra antero-medialmente ai vasi iliaci e al muscolo ileopsoas. Il colon presenta sede periferica “a cornice” e si distingue dal tenue per la presenza delle austrature, che ne determinano il caratteristico contorno ondulato, policiclico.

Qualora, all’ecografia, si riscontri un tratto patologico si completa l’indagine mediante l’utilizzo del color- o power- Doppler sulla parete intestinale per evidenziare l’assenza, la presenza ed eventualmente l’intensità della vascolarizzazione. Il power Doppler è più indicato per lo studio dei flussi lenti che caratterizzano la vascolarizzazione delle pareti intestinali. Numerosi studi hanno dimostrato che esiste correlazione tra presenza di segnali vascolari ed attività di malattia, il limite principale è la soggettività/operatore dipendente della valutazione della vascolarizzazione di parete correlabile col grado di attività di malattia mediante studio CP-Doppler e la mancanza di un metodo di quantificazione.

L’introduzione in ecografia dei mdc di seconda generazione (sonovue, CEUS) ha permesso di evidenziare il microcircolo della parete intestinale, vasi ancora più piccoli di quelli visualizzati dal color o dal power Doppler. La CEUS, essendo in grado di riflettere non solo il macrocircolo ma anche il microcircolo parietale (vasi di calibro inferiore ai 20 micron), è risultata più efficace del PD nel valutare la vascolarizzazione di parete permettendo di differenziare tra ispessimento causato da infiammazione attiva o fibrosi, di distinguere tra malattia attiva e inattiva, tra stenosi infiammatorie o fibrotiche e può contribuire a valutare il grado di attività della malattia in base alla presenza e alla distribuzione della perfusione vascolare all'interno degli strati della parete intestinale (solo sottomucosa o tutta la parete intestinale).

Vari studi dimostrano che l’ecografia addominale doppler e con m.d.c (CEUS) può essere utile nella valutazione iniziale di un paziente con MC limitata all’ileo terminale nel valutare l’attività di malattia, ma soprattutto è utile nel follow-up successivo di pazienti con MC già diagnosticata (per via della minore invasività rispetto all’endoscopia, minori costi rispetto alla RM e nessuna esposizione a radiazioni ionizzanti) nella valutazione dell’attività di malattia, sede e estensione di malattia, rilevazione di stenosi e loro differenziazione in natura infiammatoria o fibrotica, rilevazione di fistole e ascessi (con una sensibilità dell’87% e 100%, rispettivamente, ma accuratezza diagnostica inferiore rispetto alla TC a causa dei possibili falsi positivi riscontrabili all’ecografia).

Il suo funzionamento è molto semplice. Durante l’esame, una sonda lineare viene posizionata sull’addome del paziente. La sonda emette ultrasuoni che, rimbalzando sulle strutture interne, creano un’immagine dell’intestino su uno schermo. A differenza della colonscopia, non risulta invasiva e non necessita dell’assunzione di lassativi, ma non per questo va intesa come una alternativa a questo esame. L’ecografia intestinale, infatti, non può sostituire la colonscopia.

Preparazione all'Ecografia Intestinale

digiuno: è fondamentale presentarsi all’appuntamento a digiuno da almeno sei ore. Questo significa astenersi da cibo e bevande, compresi caffè, tè e succhi di frutta.
comunicare il quesito clinico: informare il medico sul motivo dell’esame, sui sintomi che si accusano o sulla diagnosi sospetta.