Risonanza Magnetica: Scopri Tutti i Segreti sulle Conseguenze e Effetti Collaterali!

La risonanza magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che fornisce immagini dettagliate del corpo umano utilizzando campi magnetici, prodotti da un grande magnete, senza esporre il paziente a radiazioni ionizzanti, come invece avviene con la TC (tomografia computerizzata). È in grado di fornire un’immagine tridimensionale delle parti interne del corpo e viene utilizzata per la diagnosi di una grande varietà di condizioni patologiche perché permette di visualizzare soprattutto gli organi interni, insieme allo scheletro e alle articolazioni.

Ciò fa si che la risonanza magnetica venga sfruttata in numerosi campi di studio, come la neurologia, la neurochirurgia, l’urologia, la traumatologia, l’ortopedia, la gastroenterologia, la cardiologia e l’oncologia. In oncologia viene utilizzata per la diagnosi, la stadiazione e la valutazione della risposta al trattamento di diversi tipi di tumore.

Come si svolge l'esame di risonanza magnetica?

Per eseguire l’esame, alla paziente viene chiesto di stendersi su un lettino, che viene fatto scorrere dentro a un’apposita macchina, e di restare ferma e rilassata per tutta la durata dell’esame. Se è previsto, può essere iniettato per via endovenosa un mezzo di contrasto; il più comune è il gadolinio. In questo caso sarà necessario qualche minuto per far sì che si distribuisca omogeneamente nel corpo.

L’utilizzo del mezzo di contrasto consente, dopo la sua infusione, di aumentare la potenza del segnale di alcuni tessuti.

Chi può fare la risonanza magnetica? Controindicazioni

Non vi è una controindicazione specifica durante la gravidanza. Tuttavia anche se non è stata provata la sensibilità dell’embrione ai campi magnetici e di radiofrequenza utilizzati per queste indagini, la risonanza magnetica è sconsigliata alle donne gravide, soprattutto nel primo trimestre.

I portatori di pacemaker cardiaco, neurostimolatori e clip intracraniche per aneurisma non devono sottoporsi a risonanza poiché i campi magnetici prodotti dall’apparecchiatura potrebbero alterare il loro funzionamento.

L'esame è controindicato anche per chi, a seguito di incidenti o di interventi chirurgici, ha nel corpo altre strutture metalliche di vario tipo, specialmente se in prossimità di organi vitali, per evitare che i campi magnetici prodotti dalla macchina possano provocare il loro spostamento o il loro surriscaldamento. Tipicamente si tratta di protesi, chiodi e viti applicate in ortopedia, ma esistono anche altri dispositivi in uso in altri rami della chirurgia (per esempio in interventi di angioplastica su arterie e vene), realizzati con materiali che potrebbero rendere rischioso l'esame.

Le protesi del cristallino impiantate per la cataratta prima della metà degli anni Ottanta del secolo scorso o le valvole cardiache metalliche costituiscono un motivo di controindicazione all’esecuzione della risonanza magnetica.

Anche se recentemente sono stati messi a punto e introdotti nella pratica chirurgica nuovi materiali che non interferiscono con l’indagine, è bene segnalare ogni tipo di operazione subita in passato. In caso di necessità il medico potrà contattare la struttura dove è stato eseguito l'intervento per accertarsi della compatibilità del materiale utilizzato oppure sottoporre il paziente a una radiografia preliminare per escludere la presenza di materiale metallico.

Sempre per il rischio di avere nel corpo piccole schegge metalliche anche senza esserne consapevoli, è opportuno che chiunque abbia lavorato come tornitore, saldatore, carrozziere, addetto alla lavorazione di vernici metallizzate, oppure abbia subito incidenti di caccia o sia stato vittima di un’esplosione, informi gli operatori.

Infine, anche se oggi esistono strumenti a campo aperto, chi soffre di claustrofobia (paura dei luoghi chiusi) può avere delle reazioni ansiose all’interno della macchina. Si raccomanda pertanto di comunicare al personale sanitario se in passato si è avuto questo tipo di problemi, per esempio dentro ascensori o in luoghi molto stretti. Il disagio provocato dalla chiusura nella macchina è oggi molto minore di un tempo, per la disponibilità di apparecchiature ventilate, più ampie e aperte.

Nella maggior parte dei casi è sufficiente cercare di rilassarsi e pensare ad altro, ma è importante restare immobili e non parlare per non interferire con l’esecuzione dell’esame. In ogni caso è opportuno che chi soffre di forme gravi di claustrofobia, epilessia o altri disturbi psichiatrici segnali il problema agli operatori: in casi di necessità è possibile ricorrere a una leggera sedazione, spesso utilizzata anche allo scopo di tenere fermi a lungo i bambini.

Preparazione all'esame

Nei giorni precedenti l’esecuzione di una risonanza magnetica, qualunque sia la parte del corpo da esaminare, non è richiesta una preparazione particolare. Per la somministrazione del mezzo di contrasto occorre un digiuno di almeno 6 ore, ma non è necessario interrompere eventuali terapie in corso (per esempio farmaci per la pressione o per il cuore).

Il medico può prevedere un trattamento preventivo per evitare reazioni rischiose nei soggetti allergici che devono sottoporsi all’esame con mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio).

Sono anche richieste le analisi del sangue per verificare il valore della creatinina, che rappresenta un indice di funzionalità renale. In caso di un’eventuale insufficienza renale (creatininemia alta), è sconsigliato l’uso del gadolinio.

Per quanto riguarda l’allattamento, molti professionisti suggeriscono di interrompere l’allattamento per un certo periodo di tempo successivo all’esame (anche fino a 48 ore), gettando via il latte prodotto in quelle ore. A questo proposito, il Ministero della salute ha recentemente rilasciato una nota per cui si chiarisce che l’allattamento al seno è sicuro per il bambino allattato di qualunque età gestazionale.

Fra tutti i mezzi di contrasto solo quelli a base di gadolinio della categoria “ad alto rischio di fibrosi sistemica nefrogenica” (gadopentetato dimeglumina, gadodiamide e gadoversetamide) vanno prudenzialmente evitati. In tutti gli altri casi, e quindi nella maggioranza dei casi, il bambino allattato può riprendere da subito i pasti al seno.

Cosa indossare il giorno dell'esame?

Il giorno dell'esame si consiglia di indossare indumenti senza ganci o bottoni automatici, spille, chiusure lampo o altre parti metalliche, che andrebbero in ogni caso tolti prima dell'esecuzione dell'indagine. Si consiglia di prestare molta attenzione anche ai punti metallici applicati in tintoria, che spesso restano attaccati alle etichette perché difficilmente visibili.

Per evitare inconvenienti, comunque, la paziente viene di norma invitata a togliersi tutti i vestiti a esclusione della biancheria intima (purché priva di parti metalliche) e a indossare un camice, fornito dal personale, e calzari monouso.

Occorre togliere gioielli e piercing, fermagli per capelli e cinture, occhiali e orologio, ma anche eventuali lenti a contatto, apparecchi per l’udito, protesi dentarie mobili, cinti sanitari, busti e parrucche. Non è consentito portare con sé cellulari, carte di credito o altre tessere magnetiche che potrebbero interferire con lo strumento di indagine.

In alcuni casi si richiede anche di rimuovere i cosmetici dal viso e dagli occhi: si può decidere di non truccarsi oppure di portare con sé il necessario per la pulizia del viso.

Posso venire da solo/a all'esame?

All'esame ci si può tranquillamente recare da soli perché non occorre alcun tipo di assistenza né durante l’esecuzione né al termine. Conclusa l'indagine si può tornare a casa, anche guidando, senza nessun tipo di limitazione. Il mezzo di contrasto, quando usato, impiega meno di 24 ore per essere eliminato tramite le urine; gli effetti più consistenti del mezzo di contrasto sono in atto nelle prime ore che seguono l’iniezione, e possono includere brividi di freddo, nausea, mal di testa e/o vomito, dopodiché si assiste a una loro graduale attenuazione.

L'esame è doloroso?

L'esecuzione di una risonanza magnetica non è mai dolorosa, se si esclude la piccola puntura richiesta dall’eventuale iniezione di mezzo di contrasto nella vena del braccio.

Gli unici fastidi che si possono avvertire durante l'esecuzione dell’esame derivano dal forte rumore provocato dalla macchina e dal senso di claustrofobia che, soprattutto in passato, era provocato dal rimanere chiusi in un grande cilindro per il tempo necessario all’esame.

Per rimediare al rumore di solito vengono forniti al paziente cuffie o tappi per le orecchie, non è invece consentito l'utilizzo di dispositivi elettronici.

Nel corso dell'esame è normale avvertire un senso di riscaldamento in alcune parti del corpo, che va segnalato agli operatori solo se diventa eccessivo.

È possibile anche che il campo magnetico generato dalla macchina, stimolando le cellule nervose della paziente, provochi la contrazione involontaria o la sensazione di pulsazione in alcuni muscoli in varie parti del corpo. Anche questi effetti non devono preoccupare; se diventano troppo fastidiosi è consigliabile avvertire l’operatore, con cui si è sempre in contatto tramite un campanello di allarme e un interfono situati all’interno dell'apparecchiatura.

A sua volta, chi esegue l'esame vede e ha sotto controllo in ogni istante il paziente e può quindi sempre intervenire in caso di necessità.

Nella sede di tatuaggi, soprattutto se fatti molti anni fa, quando era più comune l’uso di pigmenti metallici, si possono creare irritazioni della pelle.

Rischi immediati e a lungo termine

Rispettando le cautele sopra descritte, l’unico possibile rischio nel corso della risonanza magnetica è una reazione allergica alla sostanza usata come mezzo di contrasto, il gadolinio, che generalmente è molto più rara e lieve di quella prodotta da mezzi di contrasto a base di iodio usati per gli esami radiografici. In ogni caso è bene avvertire il personale se in passato si sono verificate reazioni allergiche di questo tipo o se si è affetti da gravi disfunzioni renali.

L’allergia si può manifestare con sintomi lievi, come prurito, nausea e vomito e, solo in casi eccezionali, scatenare reazioni più gravi che il personale è comunque pronto a fronteggiare.

La risonanza magnetica non prevede l’uso di sostanze radioattive né di radiazioni ionizzanti come quelle dei raggi X, ma sfrutta campi magnetici di alta intensità e onde a radiofrequenza simili a quelle utilizzate per la radio e la televisione, che interessano le cellule degli organi da esaminare, soprattutto quelli ricchi di acqua. Di conseguenza, allo stato attuale delle conoscenze non c’è ragione di credere che la risonanza magnetica possa provocare danni, nemmeno a distanza di tempo.

Le donne portatrici di mezzi contraccettivi intrauterini come la spirale dovrebbero consultare il ginecologo per valutare l’opportunità di eseguire, dopo l’esame, un’ecografia di controllo, per accertarsi che il dispositivo non si sia spostato sotto l’effetto dei campi magnetici. Il rischio potrebbe essere, in tal caso, una ridotta efficacia dell’effetto contraccettivo della spirale e una possibile gravidanza indesiderata.

Quanto dura una risonanza magnetica?

La durata di una risonanza magnetica dipende dall’estensione della parte del corpo da esaminare ma può variare tra i 25 e i 65 minuti. Molti possono trovarsi in difficoltà a mantenersi immobili, come richiesto perché l'esame riesca bene, per tutto il tempo. Si può però chiedere al tecnico che la esegue la possibilità di sgranchirsi un po’ tra una sequenza e l’altra.

Osservazione post-esame

La prescrizione di un esame deve avere sempre una chiara indicazione per non esporre il paziente inutilmente ai possibili effetti avversi, spesso trascurati ma gravi, da mezzo di contrasto. I mezzi di contrasto endovena sono usati quotidianamente e con sempre maggiore frequenza nei pazienti in ospedale e negli ambulatori di radiodiagnostica per esami che usano radiazioni ionizzanti (come tomografia computerizzata, angiografie, urografia), campi magnetici (risonanza magnetica) e, in minor misura, ultrasuoni (ecografia con contrasto a microbolle gassose di aria o gas inerte per migliorare la visualizzazione vascolare). I mezzi di contrasto sono a tutti gli effetti farmaci che vengono introdotti nell’organismo, tuttavia non essendo sostanze terapeutiche raramente vengono trattati in testi, prontuari o banche dati di farmacologia clinica a uso del medico pratico, specie in riferimento alle reazioni avverse e alle possibili interazioni. Anche importanti testi di riferimento internazionale come il Goodman Gilman e prontuari come il British National Formulary e BNF for children non ne fanno alcuna menzione. La possibilità di reazioni avverse, acute e non acute, su base tossica diretta (locale, come per stravaso extravascolare, o su particolari organi e apparati, per esempio la nefrotossicità) o idiosincrasica, se pur non frequente è nota da tempo per i mezzi di contrasto iodati usati per le radiografie (TC compresa).

Per quanto riguarda gli stravasi va sottolineato che nella maggioranza dei casi sono di lieve entità e temporanei, con eritema e dolore localizzato, in relazione allo stravaso di piccoli volumi; tuttavia in alcuni rari casi lo stravaso di grossi volumi può provocare lesioni gravi come ulcerazioni [1,2].

Classificazione dei mezzi di contrasto iodati

I mezzi di contrasto iodati (che assorbono i raggi X) sono classificati sulla base delle loro caratteristiche fisiche e chimiche. Nella pratica clinica si differenziano sulla base della loro viscosità e osmolarità. Reazioni avverse gravi acute (pochi minuti dopo l’introduzione del contrasto), se pur rare, sono sempre possibili. Benché queste reazioni possano avere le stesse manifestazioni delle reazioni anafilattiche, esse non sono vere reazioni di ipersensibilità IgE mediate [3]. Infatti una sensibilizzazione precedente non è necessaria, né la reazione si ripete sempre nello stesso paziente.

Mezzi di contrasto paramagnetici

Per esami di risonanza vengono usati mezzi di contrasto paramagnetici (contenenti gadolinio o manganese) e superparamagnetici (contenenti composti di ferro). I più usati sono quelli contenenti gadolinio. In Italia i mezzi di contrasto a base di gadolinio sono: gadodiamide (Omniscan®), acido gadobenico (Multihance®), gadobutrolo (Gadovist®), gadofosveset (Vasovist®), acido gadopentetico (Magnevist®), acido gadoterico (Dotaren®), gadoteridolo (Prohance®) e acido gadoxetico (Primovist®).

Anche per i mezzi di contrasto paramagnetici contenenti gadolinio è stata segnalata la possibilità di nefrotossicità acuta [4] come per i composti iodati per radiografia. Inoltre, particolarmente in pazienti nefropatici, dopo esposizione a gadolinio è stata descritta la possibilità di sviluppare una fibrosi sistemica nefrogenica, con alterazioni simil sclerodermiche della pelle, dei tessuti connettivi e di altri organi, talora a evoluzione fatale [5,6].

Considerazioni cliniche pre-esame

Dal punto di vista della pratica clinica è fondamentale, accingendosi a prescrivere un esame con contrasto per via endovenosa, avere informazioni su eventuali pregresse reazioni avverse (lievi o gravi, acute o subacute, cutanee o generali) avvenute in precedenti esami dopo introduzione di mezzo di contrasto. Non vanno trascurate condizioni patologiche in atto o antecedenti (per esempio asma bronchiale, allergie alimentari o a farmaci) che possono predisporre a reazioni indesiderate. Va sempre raccolta, quando possibile, un’accurata anamnesi farmacologica. Ugualmente importanti sono un attento esame clinico del paziente e la valutazione di alcuni parametri di laboratorio, quali funzionalità renale, epatica, tiroidea, emocoagulativa ed elettroforesi proteica del siero. Ovviamente la prima considerazione da fare, anche in relazione ai possibili rischi, è la reale utilità dell’esame. Particolari condizioni predisponenti, come una preesistente insufficienza renale, la disidratazione, terapie diuretiche, l’uso di farmaci che possono causare tossicità renale (per esempio FANS o ACE inibitori che vanno sospesi prima dell’esame) devono essere attentamente valutate, soprattutto per la prevenzione (o l’aggravamento) della nefrotossicità. A questo scopo è obbligatorio considerare in ogni paziente che deve essere sottoposto a esame con contrasto per via endovenosa non solo la creatininemia, ma anche il GFR (filtrato glomerulare), che molti laboratori forniscono insieme.

Non esistono trattamenti farmacologici certi per la prevenzione della nefropatia da contrasto,7,8 sebbene siano state proposte diverse molecole tra cui bicarbonato di sodio, acetilcisteina, calcioantagonisti, teofillina, antagonisti del recettore dell’endotelina. Reazioni idiosincrasiche acute gravi (per esempio shock, sincope, aritmie cardiache ventricolari, broncospasmo, orticaria) vanno riconosciute e trattate tempestivamente, ricordando che anche il pre trattamento con antistaminici e corticosteroidi nei casi a rischio non fornisce un sicura protezione.

Segnalazioni di reazioni avverse

Nella banca dati del Gruppo Interregionale di Farmacovigilanza al 30 giugno 2009 erano presenti 2.274 segnalazioni di reazioni avverse alle due categorie di mezzi di contrasto prese in considerazione nell’articolo (vedi tabella), con una percentuale di reazioni gravi del 23% circa. Sia per i mezzi di contrasto iodati sia per quelli a base di gadolinio per risonanza magnetica le reazioni più segnalate come causa di morte sono state lo shock anafilattico e l’arresto cardiaco o cardiorespiratorio. Per entrambe le classi le reazioni avverse sono state per la grande maggioranza a carico della cute, dell’apparato cardiovascolare e respiratorio. Pochissime sono le segnalazioni a carico dei mezzi di contrasto iodati ad alta osmolarità (n= 21) così come quelle per i supermagnetici a base di ferro (n= 7), indice dello scarso utilizzo di tali composti. Poche anche le segnalazioni per i composti utilizzati nell’ultrasonografia (n= 22), anche se va sottolineato che sono quasi tutte gravi (>70%) tra cui un decesso.

Mezzi	N. segnalazioni	N. segnalazioni ADR gravi (%)
Mezzi di contrasto iodati a bassa osmolarità	[Dato mancante]	[Dato mancante]
Mezzi di contrasto paramagnetici per risonanza magnetica	[Dato mancante]	[Dato mancante]

N. Segnalazioni di reazioni avverse a mezzi di contrasto iodati a bassa osmolarità e paramagnetici per risonanza magnetica presenti nel database GIF