Scopri la Verità sulla Compatibilità della Risonanza Magnetica con Loop Recorder e Dispositivi Cardiaci Impiantabili!

Per un lungo periodo, l’esecuzione di esami di Risonanza Magnetica (RM) è stata preclusa ai pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili attivi. Tuttavia, l’introduzione sul mercato di dispositivi compatibili con la risonanza magnetica (Magnetic Resonance-conditional, MR-conditional) consente l’esecuzione, in certe condizioni controllate, di esami di imaging mediante risonanza magnetica (Magnetic Resonance Imaging, MRI) altrimenti preclusi.

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato un documento che traccia delle linee guida sulle possibilità e problematiche organizzative relative alla gestione interdisciplinare di questi pazienti, in seguito all’introduzione sul mercato di dispositivi di nuove generazione MR-conditional. Federica Censi dell’ISS, co-autrice del documento pubblicato su Rapporti ISTISAN, ha commentato: “Il documento è stato redatto per fornire un supporto all’attività clinica di cardiologi e radiologi coinvolti nella pianificazione ed esecuzione di esami di risonanza magnetica in pazienti portatori di pacemaker, defibrillatori impiantabili e loop recorder, al fine di garantire la sicurezza del paziente e degli operatori”. Nel documento vengono trattati aspetti scientifici e tecnologici, normativi e organizzativi, relativi all’interazione tra i dispositivi dispositivi cardiaci impiantabili attivi e la risonanza magnetica.

Complessità dei dispositivi e dell'ambiente RM

Gli scanner di RM e i pacemaker/defibrillatori sono dispositivi medici di notevole complessità. Gli scanner di RM utilizzano diversi fenomeni fisici per ottenere immagini diagnostiche e sono costituiti da diversi tipi di antenne alimentati con notevoli potenze. I pacemaker/defibrillatori sono dispositivi complessi perché salvavita e devono costantemente monitorare l’attività cardiaca per diagnosticare aritmie e intervenire di conseguenza. L’ambiente in cui gli scanner di RM sono installati e utilizzati deve rispondere a specifici requisiti per garantirne un utilizzo sicuro. Ogni altro dispositivo introdotto in un tale ambiente deve essere compatibile, cioè deve continuare a funzionare correttamente quando sottoposto ai campi magnetici ed elettromagnetici utilizzati e quindi generati dagli scanner di RM.

Per questi motivi, ai soggetti con pacemaker/defibrillatore è sempre stato vietato l’ingresso in tali ambienti.

L'importanza crescente della risonanza magnetica e l'aumento degli impianti

L’MRI è ormai divenuto la scelta di elezione per lo studio morfologico e, più recentemente, anche funzionale, di molti tessuti umani, in particolare le strutture molli. La rapida diffusione che questa modalità diagnostica ha incontrato negli ultimi anni è legata alla capacità di fornire immagini del corpo umano in 3 dimensioni ad altissima risoluzione, senza dover ricorrere all’utilizzo di radiazioni ionizzanti. Parallelamente, nell’ultimo decennio, il numero di impianti di pacemaker e defibrillatori ha avuto un notevole incremento. Il numero totale degli impianti di pacemaker registrati nel 2011 è stato di 24.156, con un tasso di impianto di 398 per milione di abitanti. Il numero totale degli impianti di defibrillatori registrati nel 2011 è stato di 17.574, equivalente a 290 impianti per milione di abitanti. Questo notevole sviluppo ha però comportato anche una crescente attenzione nei confronti dei possibili disturbi che i sistemi di MRI possono generare sui dispositivi cardiaci impiantabili per elettrostimolazione (Cardiac Implantable Electronic Device, CIED). La presenza di un CIED come un pacemaker o un defibrillatore impiantabile, ha da sempre rappresentato una controindicazione, spesso anche assoluta, all’esecuzione di un esame MRI.

Secondo stime recenti la percentuale di pazienti portatori di stimolatori impiantabili cardiaci candidata a essere sottoposta ad un esame MRI, nel corso della vita utile del dispositivo, raggiunge il 40% in Europa e il 50-75% negli USA. Le stesse stime affermano che ogni 6 minuti in Europa e ogni 3 minuti negli USA, ad un paziente viene negata la possibilità di eseguire un esame MRI a causa della presenza di un pacemaker (PM) o di un defibrillatore impiantabile (detto ICD, dalla denominazione inglese Implantable Cardioverter Defibrillator).

La comunità scientifica ha manifestato negli ultimi anni un notevole interesse per questo argomento, nel tentativo di individuare soluzioni tecnologiche ed organizzative capaci di estendere i benefici della MRI ai pazienti portatori di CIED. I risultati ottenuti dalla ricerca hanno permesso di individuare i rischi derivanti dall’incontro di queste due tecnologie e di individuare soluzioni tecniche per eliminare o ridurre tali rischi, consentendo la realizzazione di impianti PM/ICD ed elettrocateteri MR-conditional, cioè compatibili con la RM in determinate condizioni di utilizzo.

Dispositivi MR-Conditional e convenzionali

È importante sottolineare come oggi siano presenti, per i nuovi impianti o nei pazienti, sia dispositivi MR-conditional che dispositivi convenzionali, per i quali i rischi in RM non sono stati valutati. Secondo un sondaggio condotto dalla European Heart Rhythm Association nel 2012 per valutare l’impatto del problema ed il comportamento delle strutture cliniche relativamente all’esecuzione di esami MRI in pazienti portatori di PM/ICD, emerge che, su 51 strutture cliniche considerate, il 55% non esegue esami MRI in pazienti portatori di PM non MR-conditional e il 66% non li esegue in pazienti portatori di ICD. Questo dato evidenzia una disomogeneità di comportamento e la necessità di linee guida comuni.

L'esperienza del Bonomo di Andria

L'Unità Operativa Complessa di Radiologia del Bonomo di Andria ha attivato il servizio di Risonanza Magnetica, di qualunque distretto corporeo, anche ai pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili attivi quali pacemaker, defibrillatori e loop recorder, purché RM compatibili, in piena sicurezza e tranquillità. Per avviare tale attività è stata essenziale la stretta collaborazione multispecialistica tra la Radiologia e l’Elettrofisiologia, al fine di garantire le migliori condizioni di sicurezza nell’esecuzione dell’esame. Sulla scorta delle indicazioni normative il Servizio di Sorveglianza Fisica e Radioprotezione della Asl Bt ha, quindi, redatto e implementato una procedura scritta e codificata con indicazione delle matrici di responsabilità dei vari professionisti coinvolti e di check- list tracciabili.

Scarabino ha spiegato che questo risultato è stato raggiunto grazie ad un gruppo di lavoro che si è impegnato su più fronti, con un ruolo chiave svolto dalla dott.ssa Samantha Cornacchia del Servizio di Sorveglianza Fisica e Radioprotezione Aziendale, dalla radiologa dott.ssa Claudia Rutigliano, individuata quale Responsabile della sicurezza clinica e dell’efficacia diagnostica dell’apparecchiatura RM, e dai colleghi dell’UOS di Elettrofisiologia.

La dott.ssa Rutigliano ha precisato che il ruolo del radiologo è quello di verificare la giustificazione dell’esame radiologico valutando, eventualmente, altre tecniche di imaging alternative e successivamente verificando l’idoneità e l’integrità del dispositivo impiantato. Il dott. Gianfrancesco ha commentato che il cardiologo si occupa della fattibilità dell’esame, identificando il dispositivo e valutando la possibilità di programmare il dispositivo prima della risonanza e disattivare la stessa programmazione al termine dell’esame svolto dal radiologo.

È importante la valutazione preventiva, effettuata all’atto della prenotazione al CUP, ove viene chiesto ai pazienti che prenotano esami RM se sono portatori di dispositivi cardiaci impiantabili attivi. In caso positivo il paziente viene inviato in Radiologia e Elettrofisiologia Cardiologica in sedute dedicate per le valutazioni di propria competenza.

Loop Recorder e Risonanza Magnetica

I Registratori impiantabili, i cosiddetti Loop Recorder, sono anch’essi compatibili con la Risonanza Magnetica, e non richiedono alcuna programmazione preventiva per eseguire l’esame!

Considerazioni aggiuntive

Un paziente portatore di un dispositivo Reveal LINQ può essere sottoposto in sicurezza a RM in un ambiente di risonanza magnetica che soddisfi determinate condizioni.
Medtronic sconsiglia di sottoporsi a una RM se il dispositivo non è approvato dall’FDA come compatibile con la RM.
Il medico parlerà con il paziente di tutti i potenziali rischi e benefici di una RM e stabilirà se l’esame possa influire sul dispositivo cardiaco.

Precauzioni generali

Evitare di sostare nei pressi delle apparecchiature del sistema di rilevamento antitaccheggio.
Durante i controlli di sicurezza, evitare di toccare le superfici metalliche intorno alle attrezzature di controllo e non fermarsi né trattenersi in corrispondenza del metal detector.
Invitare l'addetto alla sicurezza a non posizionare o passare il metal detector palmare sopra il dispositivo cardiaco.
Si raccomanda di evitare di utilizzare saldatrici con correnti superiori a 160 amp e di mantenere i cavi di saldatura vicini e il più lontano possibile dal dispositivo cardiaco.
Mantenere una distanza di sicurezza tra il motore di una motosega (elettrica o a benzina) ed il dispositivo cardiaco.