Come Posizionare Correttamente Gli Elettrodi ECG: Guida Completa per Risultati Precisi

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno degli accertamenti più richiesti in quanto semplice, affidabile, ripetibile e standardizzato e fornisce importanti informazioni riguardo allo stato di salute del paziente. Si stima che ogni anno nel mondo oltre 50 milioni di elettrocardiogrammi vengano eseguiti per i motivi più svariati, dal primo contatto medico nel territorio al reparto di degenza, passando per il Pronto Soccorso. Alla maggior parte dei pazienti che incontriamo in Pronto Soccorso viene eseguito un ECG e in alcuni casi questo viene ripetuto e confrontato nel tempo.

Il Problema del Posizionamento Alternativo

Operando in Pronto Soccorso e in ambulanza, molto spesso ci troviamo di fronte persone completamente vestite a più strati. Queste situazioni mi hanno permesso di notare posizionamenti alternativi, sicuramente più comodi, che evitano di dover spogliare il paziente da vestiti e biancheria varia. Il posizionamento che mi ha fatto approfondire la questione consiste principalmente nell’applicare gli elettrodi periferici nel torso, comunemente nelle spalle/torace superiore e nell’addome inferiore e comunque mai nella stessa posizione.

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali.

Questi posizionamenti alternativi cambiano in qualche modo l’interpretazione dell’ECG? Permettono di mantenere l’ECG uno strumento diagnostico ripetibile e confrontabile nel tempo nonostante un posizionamento “personalizzato” degli elettrodi? Si verificano variazioni morfologiche che compromettono l’identificazione di uno STEMI?

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma.

Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi.

Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie [1].

Le Sfide Pratiche

Dispnea, dolore, paura e tremori sono le cause principali del movimento involontario del paziente. Il posizionamento da manuale è noto a tutti per registrare maggiormente artefatti alterando le capacità di interpretazione. Al contrario, il posizionamento sul torso degli elettrodi periferici ha dimostrato una drastica riduzione di questi artefatti.

In molti hanno provato ad investigare sull’argomento.

Takuma e colleghi hanno eseguito due ECG per ogni paziente (n = 30). Nel primo utilizzando il posizionamento standard e nel secondo spostando gli elettrodi nella punta delle spalle e nell’estremità anteriore della cresta iliaca. In questo modo un’acquisizione più facile, più rapida e di qualità superiore in situazioni di emergenza è stata possibile provocando però un incremento dell’ampiezza dell’onda R nelle derivazioni II, III e aVF associato con uno spostamento dell’asse verso destra. Gli autori non ne consigliano l’uso di routine [2].
Jowett e colleghi (n = 100) hanno evidenziato la scomparsa di 5 su 6 infarti inferiori attraverso il posizionamento modificato di Takuma e colleghi precedentemente osservati nel posizionamento standard, comparsa di infarti laterali falsi-positivi, alterazione dell’ampiezza dell’onda R e scomparsa degli artefatti [3].

La Soluzione Proposta

L’obiettivo era trovare un posizionamento che:

non aumenti l’ampiezza dell’onda R/deviazione assiale destra;
non posizioni gli elettrodi nel processo acromiale e nel torso perché invalidano la teoria di Einthoven;
lasci gli elettrodi rosso/giallo posizionati in qualsiasi punto del braccio al di sotto dell’articolazione della spalla;
riduca gli artefatti.

Riassumendo il posizionamento corretto dovrebbe evitare un cambiamento dell’ampiezza dell’onda R che causa la scomparsa di infarti inferiori, la comparsa di complessi QS in I e aVL e deviazione assiale destra.

Dallo studio è emerso che il posizionamento nell’immagine seguente raggiungeva gli obiettivi prefissati. Gli elettrodi Rosso e Giallo possono essere posizionati al centro del braccio, immediatamente sotto V4. Gli elettrodi delle gambe possono essere posizionati sull’addome a circa 8 cm sotto la linea orizzontale dell’ombelico e 5 cm per lato della linea verticale ombelicale. La distanza tra questi due elettrodi è di 10 cm.

Il posizionamento utilizzato nello studio di Khan si è dimostrato efficace nell’acquisire ECG identici al posizionamento standard fornendo allo stesso tempo una qualità maggiore della traccia riducendo gli artefatti. L’autore ha concluso che può essere utilizzato in modo interscambiabile con il posizionamento standard.

Sebbene tra questi 1112 pazienti arruolati ci siano SCA con elevazione del tratto ST è importante notare che questo studio non è stato eseguito in un setting di Pronto Soccorso e quindi sarebbe interessante studiare e verificare in questa popolazione di pazienti in cui l’ECG serve, ad esempio, per escludere uno STEMI.

Guida Passo-Passo al Posizionamento Standard degli Elettrodi ECG

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo. Brevemente, un ecg standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF).

Elettrodi Precordiali

Come posizionare l’elettrodo V1: Posizionati alla sinistra del paziente. Usando come riferimento la fossa soprasternale, fossetta dove si congiungono le clavicole, si apprezza sulla parte alta dello sterno, posizionarvi sopra il pollice della mano sx. Cercare con l’indice il primo spazio intercostale (allungandovi verso destra e un po’ più in basso del pollice), da qui sarà automatico trovare il secondo spazio con il medio, il terzo con l’anulare ed infine con il mignolo troverete il 4° spazio intercostale parasternale di destra. Lì sarà posizionato l’elettrodo V1.
Come posizionare l’elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2.
Come posizionare l’elettrodo V3: Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).
Come posizionare l’elettrodo V4: Prima posizioniamo l’elettrodo V4: individuate la clavicola sx e fissate un punto a metà lungo l’osso. In seguito con il riferimento costale di V2 apprezzate il 5° spazio intercostale con la tecnica del dito. Ora individuate il punto dove posizionare V4 nell’intersezione tra una linea che scende dalla metà della clavicola e che infine incontri il 5° spazio intercostale.
Come posizionare gli elettrodi V5 e V6: (Descrizione non fornita nel testo, seguire le linee guida standard).

Elettrodi Periferici

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Consigli Utili per un ECG Ottimale

Dopo che avrete posizionato tutti gli elettrodi, e se non siete in una situazione di urgenza, potrebbe essere necessario attendere qualche minuto prima che tutto il segnale sia privo di artefatti o rumore e fino ad allora il tracciato potrebbe apparire tremolante. Se il problema persiste rivalutate ogni singolo elettrodo (partendo dalle derivazioni periferiche) verificando che sia ben adeso alla cute del paziente e che il cavo non si incroci direttamente con altri elettrodi.

Generalmente il segno grafico del tracciato tende a ripulirsi e a delinearsi in poco tempo. Esempio di un elettrocardiogramma “nei limiti della norma“. Non cercate la perfezione nei segni, anatomie diverse possono rientrare in “limiti della norma” in quanto le strutture toraciche, l’età, il sesso e tanti altri fattori comportano vari risultati possibili. Siate perfezionisti sull’esecuzione tecnica, piuttosto.

Take-Home Message

Riassumiamo questo post ricco di minuziosità importanti in alcuni punti chiave:

posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard;
se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato;
l’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale;
se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della traccia allora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.

Riferimenti

Kligfield, P., Gettes, L. S., Bailey, J. J., Childers, R., Deal, B. J., Hancock, E. W., … Wagner, G. S. (2007). Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology. A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Cli. Circulation. - link
Takuma, K., Hori, S., Sasaki, J., Shinozawa, Y., Yoshikawa, T., Handa, S., … Aikawa, N. (1995). An alternative limb lead system for electrocardiographs in emergency patients. The American Journal of Emergency Medicine, 13(5), 514-517. - link
Jowett, N. I., Turner, A. M., Cole, A., & Jones, P. A. (2005). Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms. Postgraduate Medical Journal, 81(952), 122-125. - link
Khan, G. M. (2015). A new electrode placement method for obtaining 12-lead ECGs.
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Associazione italiana Ingegneri Clinici, Societa’ italiana di Telemedicina. Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT: Definizione, precisione e appropriatezza del segnale elettrocardiografico di elettrocardiografi, sistemi per ergometria, sistemi Holter ECG, telemetrie e monitor posto-letto.
American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society, Josephson, M., Mason, J. W., Okin, P., Surawicz, B., … Wellens, H. (2007). Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation, 115(10), 1306-1324.
Tobruk, D. (2021). ECG Facile: dalle basi all’essenziale. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Associazione italiana Ingegneri Clinici, Societa’ italiana di Telemedicina. Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT: Definizione, precisione e appropriatezza del segnale elettrocardiografico di elettrocardiografi, sistemi per ergometria, sistemi Holter ECG, telemetrie e monitor posto-letto.
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