Colposcopia ASCUS: Scopri le Linee Guida Essenziali per una Gestione Perfetta

La redazione di queste Linee guida da parte della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale costituisce testimonianza del ruolo di “centralità” del Ginecologo anche nella gestione del Pap-test anormale, nell’ottica di competenze pluridisciplinari cui lo stesso deve rivolgersi. Trattasi di documenti programmatici in cui sono stabilite le diverse necessità per lo screening del cervicocarcinoma, elaborati sulla base delle “European guidelines for quality appearance in cervical cancer screening.

Importanza dello Screening e del Pap-test

Il Pap-test è l’unico test di screening per il carcinoma della cervice uterina ed è volto ad identificare le lesioni preinvasive ed il carcinoma invasivo della cervice uterina.
Si raccomanda di attivare un programma sistematico su chiamata che raggiunga una copertura della popolazione femminile italiana tra i 25 e 64 anni dell’85%, eseguendo un Pap-test gratuito ogni tre anni.

Si ritiene fondamentale, prima di realizzare un programma di screening organizzato, l’attuazione di un’analisi delle strutture a livello locale. È infatti necessario conoscere chi effettua i prelievi e con quali modalità, chi esegue la diagnostica citologica, istologica e colposcopica e quali sono i canali di raccordo tra queste strutture.

Screening per l'HPV

Alla luce delle associazioni tra alcuni tipi di HPV e cancro della cervice uterina, di recente è stata sostenuta l’opportunità di uno screening per l’HPV.

Colposcopia: Standard di Qualità

Si raccomanda che l’esame colposcopico avvenga presso presidi accreditati ove operi personale addestrato che sottostia a periodico controllo di qualità.
Lo sviluppo di metodiche di controllo di qualità in colposcopia deve costituire una priorità di ricerca.

Diagnosi di ASCUS

Negli USA la diagnosi di ASCUS è compreso tra il 3-10% dei Pap-test degli screening (7). Secondo Kurman et al. (8) la diagnosi di ASCUS non dovrebbe essere superiore al 5% dei Pap-test e non eccedere di 2-3 volte le SIL. L’alta variabilità intercitologi e interlaboratori di citologia nella lettura di ASCUS (9) è dovuta anche all’assenza di criteri citologici ben codificati. L’ASCUS in realtà è una categoria “I don’t know”, come scrive Richart (10) e come tale può variare da un laboratorio di citologia all’altro.

Tutti i casi con Pap-test anormale comprese le ASCUS e le AGUS vanno sottoposti ad esame di II livello.

Ruolo della Colposcopia

Nell’ambito degli screening organizzati, la colposcopia è necessaria come II livello. La colposcopia è un mezzo di elevata sensibilità per la identificazione della infezione da Papilloma Virus. Essa è altresì necessaria nella selezione delle pazienti nell’ambito dei trattamenti di lesioni con terapie conservative, nel controllo della CIN in gravidanza (vedi Pap-test anormale in gravidanza), come anche in associazione al Pap-test nella valutazione delle pazienti “a rischio”.

Il concetto è stato ben espresso dalla Task Force Canadese (detto 2° Rapporto Walton del 1982): “La citologia evidenzia la neoplasia preclinica e clinica cervicale. La colposcopia valuta la cervice uterina con citologica anormale e permette la localizzazione della zona della portio ove eseguire la biopsia per l’esame istologico.

La colposcopia permette di localizzare la lesione, a livello cervicale e/o vaginale, o di escludere l’esistenza, indirizzando quindi il prelievo bioptico in altri settori (endocervice, endometrio); inoltre permette spesso di differenziare, anche per il tramite di uno o più prelievi bioptici mirati, una lesione invasiva ancora circoscritta da una lesione anormale; altresì permette il riconoscimento di una lesione benigna o infiammatoria. Essa conferisce un’altissima accuratezza diagnostica della biopsia.

Limitazioni della Colposcopia

La colposcopia presenta tuttavia delle limitazioni diagnostiche. Nelle donne in età fertile e in premenopausa il problema non è in verità molto frequente dato che la giunzione squamo-colonnare risulta visibile in colposcopia nell’85-90% dei casi. Dopo la menopausa, invece, dato che la giunzione squamo-colonnare risale verso l’interno, il valore della colposcopia diminuisce.

Interpretazione delle Immagini Colposcopiche

La colposcopia evidenzia alterazioni della superficie, dello spessore e composizione dell’epitelio, della vascolarizzazione del connettivo che si traducono in immagini acetoreattive, idonegative, isolate o associate come epitelio irregolare, puntato irregolarmente, sbocchi ispessiti e vasi atipici.

Classificazione Colposcopica

La classificazione colposcopica internazionale, approvata a Roma nel 1990 al 7° Congresso Mondiale di Patologia Cervicale e Colposcopia della International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (21) (Appendice 3) addiviene alla definizione della “Trasformazione Anormale”. Sulla base dei caratteri delle diverse immagini suddivide le stesse in Grado 1 e Grado 2, evocanti substrati istologici a diversa gravità.

Procedure Bioptiche

La biopsia esocervicale deve essere una biopsia mirata sotto guida colposcopica. Negli altri casi, l’esame va eseguito in anestesia dilatando il canale cervicale con gli Hegar. Il prelievo con l’ansa diatermica può limitarsi all’esocervice, o essere esteso al canale cervicale, a seconda delle necessità contingenti. La biopsia vaginale si esegue utilizzando la medesima strumentazione e metodologia adottate per la cervice, considerando che, per ottenere lo stroma, la profondità di asportazione può essere inferiore.

Trattamenti

I metodi distruttivi sono diatermocoagulazione (31), crioterapia, termocoagulazione (32), laser vaporizzazione (33) sono attuabili solo nelle lesioni esclusivamente esocervicali. La non visualizzazione della giunzione squamo-colonnare, la localizzazione della lesione prevalentemente o parzialmente all’endocervice sono quindi controindicazioni assolute al trattamento distruttivo.

I metodi escissionali trovano indicazione in qualsiasi situazione sotto guida colposcopica. Essi sono obbligatori nelle localizzazioni endocervicale e eso-endocervicale, mentre sono facoltativi nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali sebbene la semplicità delle tecniche escissionali mediante alte frequenze (anse, microago) è tale da consentire l’applicazione della metodica escissionale anche nelle localizzazioni esclusivamente esocervicali, evitando tuttavia di realizzare sovratrattamenti.

I trattamenti escissionali vengono effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale con eventuale vasocostrittore e, se necessario, in anestesia generale. La conizzazione, la cui fedeltà è la rimozione della lesione, viene definita come l’asportazione di un cono di tessuto cervicale comprendente il canale cervicale per variabile parte della sua altezza.

L’altezza del cono viene stabilita dalla estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata. Nelle donne in cui la giunzione squamo-colonnare si trova vicino all’orifizio esterno non è necessario approfondire il cono. Il frammento conico, dopo immediata fissazione, deve pervenire al patologo preferibilmente con un punto di repere che ne permetta l’orientamento corretto.

La conizzazione è una tecnica diagnostica e terapeutica. La conizzazione con bisturi secondo la tecnica classica richiedeva la ospedalizzazione e l’anestesia generale. La rimozione tissutale avviene per taglio e coagulazione nei punti in cui l’elettrodo viene a contatto con il tessuto. Ciò comporta un danno termico minimo sui margini del tessuto, cosicché la lettura del preparato istologico non è ostacolata. Essa può essere eseguita sia per lesioni esocervicali che per lesioni esoendocervicali (35-39).

Gestione Post-Colposcopia e Follow-up

In tutti i casi con Pap-test anormale, l’esame colposcopico va esteso alla vagina.
Qualora i risultati dei mezzi diagnostici fossero discordanti (ad esempio: citologia con SIL di alto grado; colposcopia negativa; valutazione istologica del canale negativa) è necessario ripetere il primo accertamento.

Le pazienti con esame colposcopico deponente per trasformazione anormale grado 2 (TA-2) e con diagnosi istologica di carcinoma microinvasivo e le pazienti di cui colposcopicamente si sospetti un carcinoma invasivo preclinico, vanno sottoposte in prima istanza a conizzazione (Tab. Per lo stadio IA1 (classificazione FIGO del 1996) (41) ossia profondità di invasione <3 mm e diametro <7 mm, la conizzazione può essere il trattamento definitivo. È oggetto di discussione il prelievo a scopo diagnostico dei linfonodi retroperitoneali (chirurgico o laparoscopico) nei casi con profondità di invasione <3 mm, così come è discutibile l’atteggiamento terapeutico, che pur non modifica lo stadio, nei casi con interessamento degli spazi capillari e capillaro-simili.

L’isterectomia ovviamente va effettuata in presenza di patologia associata o di difficoltà tecniche connesse alla esecuzione della conizzazione. In tutti i casi di CIN II e CIN III, a giunzione squamo-colonnare non interamente esocervicale, è consigliato il trattamento escissionale. La conizzazione è la terapia standard. La quasi totalità della CIN è associata ad infezione da HPV.

Nelle SIL di alto grado in cui colposcopia e valutazione del canale cervicale siano negativi, è necessaria la ripetizione di Pap-test, colposcopia e valutazione del canale e tre mesi; ove tale condizione persista, è opportuna la conizzazione diagnostica (Tab. Nelle SIL di basso grado e negli ASCUS con colposcopia e valutazione del canale cervicale negativi, il trattamento non è necessario. La paziente va tenuta in controllo (citologia, colposcopia, valutazione del canale) ogni sei mesi, per due anni (Tab. 3, Tab.

Nei casi di CIN I, si può proporre il primo controllo a tre o sei mesi; il trattamento, che riconferisca caratteri di normalità al collo dell’utero, elimina lo stato di ansietà generata nella paziente, condizionata dal continuo e ravvicinato follow-up citologico e colposcopico e il superlavoro per il dipartimento di diagnostica (Tab. 3, Tab. Nel primo caso è comunque necessario informare la paziente sulla possibilità di un sovratrattamento. Nel secondo caso la paziente deve essere informata del rischio che nonostante l’istologia suggerisca una CIN di basso grado, in realtà, sia già presente una lesione di alto grado.

Dopo i primi due anni, il follow-up con esame citologico e colposcopico, è a discrezione della singola Unità Operativa, tuttavia esso è consigliato annualmente per almeno dieci anni. In presenza di un Pap-test anormale la paziente deve essere sottoposta a colposcopia.

Colposcopia in Gravidanza

Il rischio emorragico di una biopsia in gravidanza è minimo. Esso del resto viene ridotto dalla toccatura della zona, sede di biopsia, con sostanze ad azione emostatica. È controindicato il curettage endocervicale. La procrastinazione del trattamento va attuata sino a 6-12 settimane dal parto (43-44), allorquando vi è la regressione completa delle modificazioni gravidiche della cervice. In questa data viene effettuata una rivalutazione della lesione. Se la diagnosi di CIN viene confermata, è indicato il trattamento. La sola indicazione alla conizzazione in gravidanza è il sospetto di carcinoma invasivo preclinico. La conizzazione chirurgica tradizionale e la conizzazione laser sono ipotizzabili sino alla 20a settimana.