Parliamo di “esame colposcopico” e lo facciamo sia per illustrare di che tipo di esame si tratta, sia, e soprattutto, per far comprendere l’importanza di questa metodica e la sua assoluta insostituibilità. L’esame colposcopico è il test di “secondo livello” nella diagnosi precoce della neoplasia cervicale, essendo il pap-test od i suoi più recenti, più sensibili e più precisi (citologia in strato sottile, chiamata con l’inglesismo “Thin Prep”) ed indiscutibilmente più predittivi (ricerca della presenza del DNA del papillomavirus nelle secrezioni genitali femminili) analoghi, gli esami da considerarsi di “primo livello”, il più completo e “valido” di tutti, rappresentato dalla analisi simultanea della citologia cervico-vaginale in strato sottile e della ricerca del DNA del papillomavirus nelle stesse secrezioni vaginali.
La “colposcopia” è un esame condotto da un ginecologo che lavora con una “grossa e potente lente d’ingrandimento”, analoga nella sua efficacia ad un “microscopio operatorio” e che, insieme allo strumento principale che è il ”colposcopio”, sa impiegare con perizia tutti testi gli strumenti indispensabili per la diagnosi e la terapia delle lesioni cervicali. Infatti test ad altissima sensibilità, che mettono in luce la presenza dell’HPV, virus notoriamente cancerogeno per il collo uterino, anche in assenza di “cellule anomale” provenienti della cervice uterina, chiedono la colposcopia di individuare possibili aree patologiche anche quando la loro presenza non è stata dimostrata dall’esame etologico.
L'esame si esegue in regime ambulatoriale mediante il colposcopio, strumento dotato di lenti a vari ingrandimenti, che consente di osservare la superficie della cervice, ingrandita. Tale esame, la colposcopia si avvale, per la sua esecuzione, di uno speciale strumento ottico, molto simile ad un microscopio operatorio, che si chiama colposcopico. Tale strumento consente di ingrandire, in genere, da quattro a 40 volte la superficie delle strutture anatomiche che noi stiamo osservando; nella fattispecie, cioè nelle intenzioni di chi ha creato questo strumento, l’area in oggetto di esame è costituita dalla superficie del collo dell’utero.
Nulla vieta, tuttavia, di utilizzare tale strumento per l’analisi delle altre strutture genitali vicine, come anche per l’esame di altri distretti anatomici, come ad esempio la cute, il pene, il cavo orale. In sostanza, si tratta dell’esame più importante per lo studio della cervice uterina, ma è utile per osservare anche la vagina, la vulva, l’anno, il pene ed il cavo orale. Rappresenta, inoltre uno strumento importantissimo che permette di effettuare gli interventi di biopsia e di conizzazione della cervice uterina o di altri interventi sulla vagina, biopsie della vulva e di altre aree anatomiche, in modo estremamente preciso, grazie alla guida visiva insostituibile che offre.
La principale indicazione della colposcopia è sicuramente una accurata valutazione di una paziente che presenta un pap-test anomalo oppure che sia risultata positiva all’esame per la ricerca del papilloma virus. Naturalmente, la soglia di utilizzazione di tale esame dipende dal grado di sicurezza che il paziente ed il medico richiedono, in modo da ridurre il più possibile la possibilità che una lesione iniziale pre-neoplastica, ancorché di minima dimensione, sfugge all’osservazione.
Quanto sopra sta a significare che la colposcopia è un esame importante ed utile comunque, in ogni caso, anche senza indicazione clinica precedente, perché si tratta di un’indagine visiva molto dettagliata ed approfondita che, di per sé, non presenta nessun effetto collaterale. Tutte le donne possono sottoporsi a questo esame. Non a tutte le donne, però, l’esame potrà dare gli stessi risultati. Infatti vi sono delle condizioni anatomiche non conoscibili anticipatamente possono rendere difficile l’esame e portare risultati insoddisfacenti.
Un elemento essenziale, che troppo spesso viene dato per scontato, è che è necessario usare uno speculum vaginale di taglia media, anche se preferibilmente grande (specie se devono essere effettuate procedure di biopsia), che questo deve essere aperto in maniera sufficiente e che deve rimanere in sede per almeno 7-12 minuti. Non è un esame doloroso. L'esame non ha nessun rischio tranne per le pazienti allergiche allo iodio che devono darne indicazione all'operatore prima dell’inizio dell’effettuazione dell’esame.
Infatti, il test di Schiller, cioè il test con la soluzione di Lugol, quella che utilizza lo iodio, non è affatto indispensabile per l’effettuazione e l’ottimale riuscita dell’esame. È sufficiente telefonare alla segreteria del Centro di Medicina nella sede di Villorba (TV) telefonando allo 0422-698111 e collegarsi con i servizi di poliambulatorio. In base alle indicazioni fornite cercate di calcolare autonomamente i giorni idonei per l’effettuazione di detto esame in base ai giorni liberi da flusso mestruale.
Effettuate, se possibile e se non contrario alle vostre idee, abitudini e costumi, una depilazione delle grandi labbra o, perlomeno un importante accorciamento della lunghezza dei peli, in modo che essi non vengano trovarsi lungo il percorso ottico tra il colposcopio e il collo dell’utero. Oppure, in alternativa, effettuate una corretta depilazione dell’area da esaminare utilizzando le tecniche più atraumatiche (delicate) possibili, rispettando dei tempi che permettano alla superficie cutanea trattata di ritornare alla normalità. Nel dettaglio: depilazione effettuata mediante crema depilatoria il giorno precedente, non il giorno stesso. Oppure depilazione effettuata mediante ceretta cinque o più giorni prima dell’esame colposcopico.
La pratica della depilazione può sembrare superflua ed “invasiva” nei confronti di un certo tipo di auto-immagine, tuttavia è intuibile che la ricerca di lesioni cutanee per rilevare le quali è necessaria tanta attenzione, reagenti chimici, esperienza e pazienza, sicuramente può risultare oltremodo impegnativa, estenuante, imprecisa ed anche fallace se l’area da esaminare è ricoperta di peli. Ricordatevi che sia i reagenti che vengono utilizzati per l’esame colposcopico sia l’eventuale residuo di perdite ematiche che potrebbe essere presente, nel caso sia stato necessario effettuare una biopsia, possono macchiare la biancheria.
Alla fine dell’esame colposcopico vero e proprio, ritraendo lo speculum, è sempre importante osservare attentamente anche le pareti vaginali. “reperti colposcopici normali” che indicano un normale epitelio pavimento oso ed epitelio cilindrico, separati da una “Zona di Trasformazione Normale” (Z. T. N. o, in inglese, N. T. “reperti colposcopici anormali” che emergono quando l’epitelio in esame mostra di reagire all’acido acetico al 3% od al 5%.
Essi, nel loro insieme, vengono a costituire la cosiddetta “zona di trasformazione normale” ( Z. T. A. od A. T. Z. epitelio bianco, detto anche aceto-bianco, che compare dopo l’applicazione dell’acido acetico ed è in relazione all’aumento della densità dei nuclei cellulari. Secondo il ricercatore Coppleson l’intensità e l’opacità della lesione sono in relazione alla gravità del quadro clinico. La superficie dell’area può presentarsi liscia od irregolare. L’area della lesione può presentarsi piana oppure rilevata. I margini della lesione possono essere netti oppure sfumati.
Punteggiatura: è un’immagine dovuta alla presenza di finissimi vasi sanguigni che punteggiano finemente in rosso la superficie dell’epitelio bianco. Sfruttando le capacità di ingrandimento del colposcopico, ed anche il filtro verde, possiamo analizzare le caratteristiche di detti vasi sanguigni: il loro calibro, il loro decorso la distanza fra l’uno all’altro…. Cos’è il mosaico regolare alla colposcopia? Il termine mosaico indica una particolare aspetto del’epitelio pavimentoso cilindrico che si osserva dopo applicazione di acido acetico. Mosaico: si tratta anch’essa di un’immagine creata dai vasi sanguigni che, nel loro sviluppo, danno all’epitelio bianco un aspetto caratteristico a piastrelle poligonali, appunto bianche, delimitate da solchi rossi dovuti capillari.
Sempre secondo i più autorevoli studiosi della colposcopia e della patologia attorno a cui essa ruota, la “Zona di Trasformazione Anormale - Z. T. Fondamentale è sempre l’individuazione della cosiddetta “giunzione uomo-colonnare” - abbreviata come “GSC”, di grande importanza nel definire la diagnosi e nell’indicare il trattamento.
“Anormale” quando si osservano “aree anomale” a carico della superficie della portio; tali aree possono mostrare anomalie di vario grado, a seconda dell’intensità dell’alterazione evidenziata. Cos’e l’epitelio bianco sottile alla colposcopia? Il termine epitelio bianco sottile si riferisce a zone che, dopo applicazione di acido acetico, appaiono opache e biancastre, e sono dovute ad una densità cellulare o nucleare aumentata.
Semplice e indolore, la colposcopia è l'esame di screening di secondo livello, effettuato per accertare il reale significato di lesioni pre-cancerose emerse dal Pap-test e riconducibili a un tumore della cervice uterina. La conferma diagnostica a un Pap-test positivo circa la presenza di possibili lesioni pre-cancerose o cancerose spetta ad altri esami, primo fra tutti la colposcopia. Come detto, la colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale).
Tale riscontro rende necessario effettuare una piccola biopsia cervicale (si veda punto 2 del parte “PUNTI CHIAVE - COSA SAPERE”) delle aree presentanti le alterazioni lesive più significative, in modo da stabilirne il significato e giungere a una diagnosi precisa. Possibili risvolti terapeutici: in base alla natura e alle caratteristiche delle lesioni sospette - informazioni queste che emergono dalla biopsia cervicale - il medico ginecologo decide qual è il trattamento più adeguato.
Assenza di alterazioni significative (biopsia cervicale negativa): in disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano. Associata talvolta a displasia lieve o CIN I (si veda di seguito), la suddetta infezione regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi,senza provocare danni o altre conseguenze. Risvolti terapeutici: in base a specifici fattori, in primis la gravità dell'infezione, il ginecologo può optare per il controllo periodico della condizione, attraverso Pap-test ed eventualmente un'altra colposcopia (casi meno gravi), oppure per un intervento di chirurgia mini-invasiva (casi più gravi), finalizzato all'eliminazione/asportazione dell'area anomala visualizzata in corso di colposcopia.
Presenza di displasia cervicale, o CIN (Cervical Intra-epethelial Neoplasia, in inglese, e Neoplasia Intra-epiteliale Cervicale, in italiano): displasia è il termine medico-oncologico che indica una variazione in senso tumorale (variazione pre-tumorale o pre-cancerosa) di un tessuto solitamente di tipo epiteliale; tale variazione può includere alterazioni qualitative, morfologiche e talvolta anche quantitative delle cellule costituenti il suddetto tessuto.
Displasia moderata, o CIN II: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma Risvolti terapeutici: tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica. Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in carcinoma. Risvolti terapeutici: la displasia cervicale severa necessità assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica. Se il medico reputa necessario intervenire (caso assai remoto), ricorre quasi sempre alle già citate metodiche distruttive (diatermocoagulazione, crioterapia, termocoagulazione e laser vaporizzazione).
Presenza di adenocarcinoma cervicale: è il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero (per la precisione dell'endocervice), a cui si è fatto riferimento poc'anzi. Più l'adenocarcinoma cervicale si è insinuato in profondità (processo di infiltrazione) e più è elevato il rischio di metastasi. Risvolti terapeutici: in presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico. Quando il tumore è ai primi stadi, tale intervento consiste, in genere, in una metodica escissionale (conizzazione); quando invece il tumore è a stadi medio-avanzati, il suddetto intervento può consistere nell'asportazione parziale o nell'asportazione totale dell'utero malato (rispettivamente, isterectomia parziale e isterectomia totale).
Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore. Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso.
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