Colposcopia: Scopri la Tecnica, l'Uso di Acido Acetico e Lugol e Come Interpretare i Risultati!

La colposcopia è un esame degli organi genitali femminili effettuato dal ginecologo per visualizzare in modo approfondito la vulva, la mucosa vaginale e la cervice (collo uterino), ovvero quella porzione dell’utero che sporge sul fondo vaginale. L'esame viene eseguito tramite uno strumento ottico, chiamato colposcopio, che non viene inserito all’interno della vagina, ma consente di esaminare la zona interessata come con un binocolo poiché permette di osservare la mucosa del collo dell’utero con un ingrandimento da 6 a 40 volte.

Indicazioni alla colposcopia

La colposcopia è raccomandata soprattutto in caso di test HPV risultati positivi e ad alto rischio e per approfondire eventuali anomalie delle cellule del collo dell’utero emerse in seguito al Pap test. Serve anche a indagare la causa di dolori pelvici o di sanguinamenti anomali dalla vagina, per esempio dopo i rapporti sessuali, e può essere indicata per il follow-up dopo trattamenti per lesioni di alto grado o in presenza di lesioni visibili della vulva o della vagina.

Preparazione all'esame

Per effettuare la colposcopia non occorre alcun tipo particolare di preparazione. L'esame non può essere effettuato durante il periodo mestruale, se sono presenti perdite ematiche abbondanti o in caso di forte infiammazione vulvo vaginale. Il momento migliore è quindi 10-20 giorni dopo la comparsa delle mestruazioni; infatti la presenza del sangue può rendere particolarmente difficile la visualizzazione della mucosa.

Se nel corso dell’esame è prevista l’asportazione di un contraccettivo intrauterino (IUD o spirale), è bene astenersi dai rapporti sessuali o usare il profilattico per almeno 5 giorni prima dell'indagine. È necessario non utilizzare lavande, creme vaginali, ovuli o tamponi nelle 24-48 ore che precedono l’esame. È inoltre consigliabile astenersi dai rapporti sessuali nello stesso lasso di tempo.

Non occorre farsi accompagnare anche perché di solito non vengono usati farmaci che controindicano la guida di veicoli.

Come si esegue la colposcopia

Durante l’esame la paziente deve assumere la posizione ginecologica (esattamente come per il Pap test) e la vagina viene dilatata con un apposito strumento, chiamato speculum. Per effettuare la colposcopia è necessario porre in evidenza il collo dell’utero mediante lo speculum vaginale e devono essere applicati dei liquidi reagenti (acido acetico al 5% e soluzione jodo-jodurata).

Prima della colposcopia la portio viene detersa con una soluzione di acido acetico al 3-5%. Il medico può applicare alla cervice alcuni liquidi (acido acetico al 5% e soluzione iodio-iodurata) che permettono di differenziare le zone anormali da quelle normali. È bene quindi segnalare la presenza di allergie a queste sostanze. Inoltre, il colposcopio permette di eseguire fotografie da utilizzare a scopo di documentazione clinica per la paziente.

Osservazione colposcopica diretta

Con l’ applicazione di uno speculum si evidenzia il collo dell’ utero. In questa fase si osservano le caratteristiche macroscopiche della cervice ed in particolare la forma dell’ orificio uterino esterno (lo sbocco all’ esterno del canale cervicale). Si osserva inoltre la eventuale presenza di secrezioni vaginali, che possono orientare ad esempio verso una vaginite micotica o batterica.

Osservazione colposcopica dopo applicazione di acido acetico al 3%

Con un batuffolo di cotone, si applica sul collo uterino una soluzione di acido acetico al 3%. Dopo circa venti secondi, se sulla cervice sono presenti delle aree anomale, si assiste alla comparsa di chiazze bianche uniformi o con disegno di punteggiatura e/o mosaico in corrispondenza di esse.

A questa prima fase segue quella che vede l’impiego di acido acetico al 3% (o in casi particolari al 5%) che viene applicato delicatamente sul collo mediante un batuffolo di ovatta o un bastoncino/tamponcino di ovatta o ancora aspirato in una siringa da 3 o 5 cc. e spruzzato delicatamente sul collo, sfruttando il fatto che il reattivo con questa modalità si distribuisce uniformemente sulla cervice e sulla vagina. L’acido viene lasciato in situ per 15-30 secondi e poi rimosso insieme con l’eventuale muco.

L’acido acetico determina il rigonfiamento del tessuto e in particolare dell’epitelio colonnare e di quello anormale; quest’ultimo appare come un epitelio bianco di solito ben distinguibile dal normale epitelio di colorito roseo: questo perché l’illuminazione del colposcopio evidenzia il rossore della trama capillare sub epiteliale. Poiché l’effetto dell’acido acetico dipende dalla quantità di proteine nucleari presenti ne consegue che l’epitelio anormale, a causa della sua più elevata densità nucleare e, di conseguenza della più alta concentrazione di proteine, va incontro alla massima coagulazione (flocculazione) delle proteine stesse impedendo alla luce di attraversarlo.

La trama capillare sub epiteliale è dunque meno visibile e quindi l’epitelio appare bianco e l’intensità del bianco sarà tanto più evidente quanto più alta è la concentrazione delle proteine.

Osservazione colposcopica dopo applicazione di soluzione iodoiodurata di Lugol (Test di Shiller)

Dopo l’ applicazione di tale soluzione, l’ epitelio dell’ esocervice assume una colorazione mogano se normale; le aree di lesione eventualmente presenti non fissano tale colorante e quindi rimangono chiare. Questo test consente pertanto di meglio definire i contorni e i limiti delle aree anomale.

A questa segue poi l’ultima fase che si concretizza nel cosiddetto test di Schiller il cui principio sta nel fatto che l’epitelio squamoso normale maturo è caratterizzato da un’abbondanza di glicogeno mentre l’epitelio anormale ne contiene poco o nulla.

Fastidio e durata

L'esame in genere non è doloroso. A volte, l’acido acetico può causare un lieve e passeggero bruciore nel momento in cui viene applicato. È possibile avvertire un senso di formicolio o un lieve bruciore al momento dell'applicazione dell'acido acetico o delle soluzioni iodate, oppure si può percepire una piccola puntura se viene effettuata la biopsia. L'esame dura circa 20-30 minuti.

Dopo l'esame

Qualche volta, dopo l’esame si può avere una piccola perdita di sangue che generalmente cessa da sola in poco tempo. Di rado, la perdita di sangue può risultare cospicua (specie nei casi di lesioni neoplastiche) tale da richiedere l’applicazione di agenti antiemorragici (es. Tranex) o di soluzioni emostatiche a base di ferro (sol. È possibile che all’esame seguano perdite vaginali scure che non devono preoccupare. È bene invece rivolgersi al medico nel caso in cui si verificassero perdite di sangue importanti, febbre alta con brividi o forti dolori addominali.

Subito dopo l'esame è possibile tornare a casa o al lavoro. In genere si raccomanda di attendere la fine delle perdite prima di avere rapporti sessuali o di usare tamponi e creme vaginali.

Refertazione e Classificazione Colposcopica

Con la colposcopia ci si pone l’ obiettivo di valutare l’ epitelio squamoso che riveste l’ esocervice e le pareti vaginali, l’ epitelio cilindrico o ghiandolare che riveste l’ endocervice (fin dove è possibile), e la giunzione squamo-cilindrica o squamo-colonnare (punto di passaggio tra i due epiteli). Considerato che le lesioni displastiche sono più frequentemente localizzate in prossimità della giunzione, è di estrema importanza la valutazione di quest’ ultima.

Infatti viene definito insoddisfacente l’ esame colposcopico che non riesce a valutare la giunzione. Ciò può verificarsi non necessariamente per motivi patologici; ad esempio può verificarsi nella donna in postmenopausa (per effetto di un restringimento del collo), o nella donna che non ha mai partorito, o nella donna che ha subito interventi chirurgici (ad es. conizzazione) sul collo dell’ utero, con conseguente retrazione cicatriziale.

Valutata la giunzione, si passa quindi ad osservare le caratteristiche dell’ epitelio squamoso esocervicale e quindi l’ epitelio cilindrico nel tratto iniziale del canale cervicale (almeno fin dove è possibile). Su queste superfici si osserva la presenza di eventuali immagini che possono essere in relazione a lesioni displasiche o di tipo virale. Sono infatti spesso associate alle lesioni displasiche delle immagini significative di possibili infezioni virali, dovute all’ HPV (Human Papilloma Virus o virus dei condilomi). La individuazione e localizzazione di tali lesioni è una premessa indispensabile per poter effettuare una biopsia mirata (quando necessario) e per valutare le modalità di trattamento più opportune.

Reperti colposcopici

Reperti colposcopici normali: indicano un normale epitelio pavimento oso ed epitelio cilindrico, separati da una “Zona di Trasformazione Normale” (Z. T. N. o, in inglese, N. T.
Reperti colposcopici anormali: emergono quando l’epitelio in esame mostra di reagire all’acido acetico al 3% od al 5%. Essi, nel loro insieme, vengono a costituire la cosiddetta “zona di trasformazione normale” ( Z. T. A. od A. T. Z.

Epitelio bianco (aceto-bianco): compare dopo l’applicazione dell’acido acetico ed è in relazione all’aumento della densità dei nuclei cellulari. Secondo il ricercatore Coppleson l’intensità e l’opacità della lesione sono in relazione alla gravità del quadro clinico. La superficie dell’area può presentarsi liscia od irregolare. L’area della lesione può presentarsi piana oppure rilevata. I margini della lesione possono essere netti oppure sfumati.

Punteggiatura: è un’immagine dovuta alla presenza di finissimi vasi sanguigni che punteggiano finemente in rosso la superficie dell’epitelio bianco. Sfruttando le capacità di ingrandimento del colposcopico, ed anche il filtro verde, possiamo analizzare le caratteristiche di detti vasi sanguigni: il loro calibro, il loro decorso la distanza fra l’uno all’altro….

Mosaico: si tratta anch’essa di un’immagine creata dai vasi sanguigni che, nel loro sviluppo, danno all’epitelio bianco un aspetto caratteristico a piastrelle poligonali, appunto bianche, delimitate da solchi rossi dovuti capillari. Sempre secondo i più autorevoli studiosi della colposcopia e della patologia attorno a cui essa ruota, la “Zona di Trasformazione Anormale - Z. T.

Fondamentale è sempre l’individuazione della cosiddetta “giunzione uomo-colonnare” -abbreviata come “GSC”, di grande importanza nel definire la diagnosi e nell’indicare il trattamento.