Colonscopia: Scopri la Frequenza Ideale per Prevenire il Tumore al Colon-Retto

La colonscopia è oggi considerata l’indagine regina per la diagnosi delle malattie del colon e dell’ileo terminale. Essa è sempre più richiesta e le liste di attesa si allungano in modo impressionante, nonostante le strutture del SSN aumentino continuamente l’offerta.

Quando Ripetere la Colonscopia: Linee Guida e Raccomandazioni

In un referto di colonscopia correttamente compilato l’esaminatore dovrebbe sempre specificare quando ripetere l’esame, in funzione della diagnosi. Nel caso di polipi, soprattutto se pochi, piccoli e correttamente asportati, la colonscopia può essere ripetuta tranquillamente ogni 5 anni e non più effettuata dopo i 75, a meno che non compaiano i segni di allarme suddetti. Dopo i 75 la colonscopia dovrà essere eseguita solo se comparissero i segnali di allarme. Fra questi non è inclusa la stipsi, anche se di recente insorgenza ma non accompagnata dai segnali di allarme. Un eccesso di richieste di colonscopie avviene poi nell’intento di controllare l’eventuale ricrescita dei polipi in soggetti che già hanno effettuato la procedura con polipectomia.

Intervallo di Screening Ottimale

La colonscopia di screening riduce l'incidenza e la mortalità del cancro del colon-retto (CCR) consentendo il rilevamento e la rimozione delle lesioni precancerose. Tuttavia, le prove disponibili sull'intervallo di screening ottimale sono limitate. Nel 2019 una revisione sistematica e una meta-analisi sul tema hanno evidenziato che il rilevamento di neoplasie avanzate entro 10 anni da una colonscopia di screening negativa è un evento raro. Questi risultati hanno portato i ricercatori a chiedersi se in questi casi si debba rispettare la raccomandazione prevalente (in accordo con le linee guida) di ripetere la colonscopia dopo 10 anni, o se convenga attendere per un intervallo di tempo più lungo.

Analisi dei Dati del Registro Tedesco della Colonscopia di Screening

Per capire se era possibile estendere gli intervalli di colonscopia di screening oltre i 10 anni raccomandati i ricercatori hanno analizzato i dati del registro tedesco della colonscopia di screening che è il registro più grande al mondo e include la registrazione di circa 10 milioni di colonscopie di screening. La colonscopia di screening primario per la prevenzione e la diagnosi precoce del CCR è stata offerta in Germania dall'ottobre 2002. L'età idonea ad iniziare è di 50 anni per gli uomini e 55 anni per le donne e se la prima colonscopia di screening viene eseguita prima dei 65 anni, viene proposta una seconda colonscopia di screening 10 anni dopo. Sono stati identificati 47.949 uomini (39,9%) e 72.349 donne (60,1%) con una colonscopia che poteva essere classificata in modo affidabile come colonscopia di screening ripetuta di 565.864 e 688.264 colonscopie di screening in uomini e donne di età > 65 anni.

Nei soggetti con colonscopia di screening ripetuta lo studio ha evidenziato i seguenti dati:

Sono stati riscontrati polipi iperplastici in 34.741 (28,9%) individui.
Circa la metà (58.978 [49,0%]) ha eseguito una seconda colonscopia di screening dopo 10 anni dalla precedente negativa.
Dei restanti, 34.762 (28,9%) hanno ripetuto lo screening dopo 11 anni e 14.427 (12,0%) dopo 12 anni, mentre solo il 10% circa ha avuto un intervallo di screening > 13 anni.
La prevalenza di CCR e neoplasie del colon-retto avanzate (ADN) era inferiore, rispetto a tutte le colonscopie di screening, del 75%-85% e del 44% -60% a 10 anni da una colonscopia negativa.
Nei soggetti con intervalli più lunghi la prevalenza continuava ad essere ridotta in particolare, a 11 e 16 anni rispettivamente del 62-82% e 38-50%.
La prevalenza di ADN era più alta (circa il 40%) negli uomini rispetto alle donne e indipendentemente dall’intervallo tra gli esami.
La prevalenza di ADN era molto bassa (circa il 4%) nelle donne di età < 75 anni, anche per intervalli fino a 13 anni e con una prevalenza solo leggermente superiore (4-6%) per intervalli > 14 anni.

Punti di Attenzione per la Pratica Clinica

Premessa - non è possibile estendere a tutti le indicazioni emerse da questo studio. Particolare cautela va posta in individui con indicazione ad una colonscopia: per chiarire i sintomi (es. sanguinamento rettale); con intervalli già definiti; o a più alto rischio di CCR (es. malattia infiammatoria intestinale).

Ciò premesso, i risultati dello studio supportano i seguenti punti:

Dopo una colonscopia di screening negativa è raro rilevare reperti di neoplasia avanzata entro i 10 anni.
Una prova rassicurante e coerente con studi precedenti a conferma che la colonscopia di screening non deve essere ripetuta prima di 10 anni, come attualmente raccomandato, ma come frequentemente disatteso nella pratica clinica.
Le stime di prevalenza per intervalli superiori a 10 anni sono molto precise.
La prevalenza di ADN è ancora bassa anche dopo più di 10 anni da una colonscopia negativa.
E’ noto che il sesso maschile è associato a rischi più elevati di ADN e CCR, come è emerso dalla prevalenza di ADN superiore di circa il 60% negli uomini rispetto alle donne nel gruppo di controllo.
Le differenze tra uomini e donne, così come la minore prevalenza di soggetti più giovani rispetto a quelli più anziani tra i partecipanti a screening ripetuti, indicano il potenziale utilizzo della stratificazione del rischio per sesso ed età per definire gli intervalli della colonscopia di screening.
Occorre cautela nel generalizzare da questi risultati, perchè si concentrano specificamente su individui asintomatici a rischio medio di CCR con colonscopia di screening negativa che hanno scelto di ripeterla dopo un periodo > 10 anni.

Screening e Diagnosi Precoce: Altre Opzioni

Il tumore del colon-retto ha origine quasi sempre da polipi adenomatosi, tumori benigni dovuti al proliferare delle cellule della mucosa intestinale, che impiegano mediamente tra i 7 e i 15 anni per trasformarsi in forme maligne. È in questa finestra temporale che lo screening consente di fare una diagnosi precoce ed eliminare i polipi prima che abbiano acquisito caratteristiche pericolose.

Per questa ragione i test di screening attualmente in uso sono:

La ricerca del sangue occulto nelle feci
La rettosigmoidoscopia

La colonscopia vera e propria in Italia è consigliata soltanto in una seconda fase, se la ricerca del sangue occulto nelle feci ha dato esito positivo. Anche per la cosiddetta colonscopia virtuale non ci sono attualmente prove che sia superiore ai test attualmente in uso per i programmi di screening.

La Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci (SOF)

L’esame del sangue occulto nelle feci consiste nella ricerca, compiuta attraverso metodi diversi, di tracce di sangue non visibili a occhio nudo in un piccolo campione di feci. Queste tracce possono essere dovute al sanguinamento di un polipo. In media, per ogni 100 persone che fanno l’esame, cinque risultano positive. Non tutte, però, avranno polipi: le tracce di sangue possono essere dovute per esempio a emorroidi o a piccole lesioni dovute alla stitichezza. Inoltre l’esame non sempre è in grado di rilevare la presenza di un polipo: può infatti capitare che un polipo o una lesione tumorale siano presenti ma non sanguinino il giorno dell’esame. Per questo è importante ripetere lo screening alla periodicità consigliata. Nonostante i limiti, la ricerca del sangue occulto nelle feci è un ottimo esame di screening.

Chi lo Deve Fare e Quando?

La ricerca del sangue occulto nelle feci viene consigliata dal Ministero della salute ogni due anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni. In alcune regioni è stato esteso lo screening fino all’età di 74 anni.

Che Cosa Succede se è Positivo?

Se l’esame rileva la presenza di sangue occulto, il protocollo degli screening invita:

A ripetere l’esame se si sospetta una preparazione inadeguata del materiale da analizzare.
A sottoporsi a una colonscopia.

Questo esame prevede, dopo un’adeguata preparazione per svuotare l’intestino, l’introduzione di una sottile sonda flessibile dotata di telecamera attraverso l’ano, per visualizzare l’interno dell’intestino. L’obiettivo è verificare la presenza di polipi. Se questi sono presenti, è possibile rimuoverli nella stessa seduta.

La Rettosigmoidoscopia

Circa il 70% dei tumori del colon-retto si sviluppa nella parte finale dell’intestino, ossia il sigma e il retto. Per questo in alcuni programmi di screening è in uso, al posto della ricerca del sangue occulto nelle feci, la rettosigmoidoscopia (o rettoscopia). Si tratta di un esame meno invasivo, analogo alla colonscopia, ma che esplora soltanto la porzione finale dell’intestino, di circa 30 centimetri.

La rettoscopia è un esame più accettabile per i pazienti rispetto alla colonscopia, dal momento che richiede una preparazione per lo svuotamento dell’intestino meno fastidiosa nei giorni precedenti all’esame. Inoltre dura circa la metà del tempo, la sua efficacia diagnostica è maggiore rispetto alla ricerca di sangue occulto e consente di rimuovere nella stessa seduta gli eventuali polipi individuati.

Chi la Deve Fare e Quando?

La rettosigmoidoscopia prevista dai programmi di screening viene effettuata una sola volta nella vita, tra i 58 e i 60 anni, e se risulta negativa non deve essere ripetuta. Gli studi fin qui condotti, infatti, suggeriscono che, dati i lenti tempi di sviluppo di questo tipo di tumore, possa offrire una protezione superiore ai 10 anni.

Quali sono i Limiti?

Nonostante questi vantaggi, che si traducono in una riduzione del rischio di sviluppare un tumore al colon-retto, la rettosigmoscopia ha un limite significativo: non è in grado di individuare i polipi e i tumori che insorgono nella parte più alta del colon-retto. Anche per questa ragione, nelle persone che presentano alla rettoscopia polipi di dimensioni di 1 centimetro o più oppure anche più piccoli, ma con caratteristiche particolari, viene consigliata una colonscopia.

La Colonscopia e la Colonscopia Virtuale

La colonscopia è un esame che viene effettuato in caso di necessario approfondimento a seguito del risultato positivo dell’esame del sangue occulto. L’esame consiste nell’osservazione della mucosa dell’intero colon attraverso un colonscopio, uno strumento flessibile con una luce intensa all’estremità introdotto nell’ano. Durante l’esame il medico può effettuare uno o più prelievi sulle eventuali lesioni riscontrate. I frammenti così ottenuti sono poi sottoposti a esame istologico per chiarirne la natura.

Se la colonscopia ha altissimi benefici, altrettanto alti sono i costi, sia per i pazienti, sia per il servizio sanitario. Innanzitutto, a causa dell’invasività, la colonscopia è un test difficilmente accettabile da una popolazione fino a prova contraria sana: comporta infatti disagi legati sia durante la preparazione sia per la modalità di esecuzione. Inoltre, seppur rari e per lo più ridotti, non è esente da rischi: per esempio c’è la possibilità di contrarre infezioni per via del passaggio del colonscopio attraverso il tratto intestinale che può introdurre microrganismi intestinali nel sangue. Infine il tempo e le modalità di esecuzione del test (e di conseguenza il numero di specialisti da dedicare) lo rendono un esame costoso dal punto di vista economico. Per tutte queste ragioni, a oggi, la colonscopia è indicata e utilizzata come esame di secondo livello all’interno di programmi organizzati di screening.

La colonscopia virtuale è invece una tecnica introdotta nel 1997 che simula la colonscopia tradizionale e che a oggi ha raggiunto livelli elevati di accuratezza nelle diagnosi. A differenza di quella tradizionale, la colonscopia virtuale consiste nell’esecuzione di una TC in grado di fornire una visualizzazione tridimensionale della parete interna dell’intestino. Prima dell’esame nell’intestino viene introdotta dell’aria attraverso un sondino flessibile posizionato nel tratto intestinale chiamato ampolla rettale. La colonscopia virtuale viene effettuata per l’approfondimento dell’analisi del colon in tutti i casi in cui l’esame tradizionale risulti incompleto o si riscontrino limiti di esecuzione per il paziente.

La colonscopia virtuale permette alcuni vantaggi rispetto al test del sangue occulto nelle feci, dal momento che è più immediata e accurata e consentirebbe di anticipare la diagnosi. Rispetto alla colonscopia e rettoscopia, non è invece prevista l’assunzione di forti lassativi per lo svuotamento dell’intestino e quindi potrebbe essere meglio accettata dalla popolazione.

Tuttavia, la reale efficacia dell’esame è ancora poco conosciuta (per esempio non è chiara la sua capacità di rilevare i polipi di piccole dimensioni) e non manca di limiti: la colonscopia virtuale, a differenza di quella tradizionale, utilizza radiazioni ionizzanti, dato che effettuando la TC si è sottoposti a radiazioni che sono un fattore di rischio oncologico. Inoltre, una volta identificato un polipo, non è possibile eliminarlo nella stessa seduta.

Prevenzione del Tumore al Colon-Retto

Il rischio che un adenoma vada incontro ad una trasformazione maligna (adenocarcinoma) è variabile e dipende dal tipo di adenoma. In base alle caratteristiche degli adenomi, varia quindi la terapia o gli esami richiesti. La causa esatta del cancro al colon non è nota ma il rischio di svilupparlo aumenta con l’età, la vita sedentaria e anche fattori di tipo ereditario.

Dunque diversi fattori ambientali e comportamentali sono stati associati a un aumento di rischio per il tumore del colon retto. Numerose ricerche hanno infatti dimostrato che le persone che consumano grandi quantità di carni rosse e di insaccati, farine e zuccheri raffinati, poca frutta e verdura sono più esposte all’insorgenza della patologia. Lo stesso dicasi per i fumatori, i forti consumatori di alcolici, le persone in sovrappeso e sedentaria. Contano anche la familiarità e i fattori ereditari in circa un caso su tre. In particolare il rischio può essere aumentato se la patologia è stata diagnosticata in un parente stretto (padre, madre, fratello o sorella) soprattutto se di età inferiore a 45 anni, oppure in più parenti stretti all’interno della stessa famiglia.

Sintomi del Tumore al Colon-Retto

Il tumore colon rettale si sviluppa spesso senza segni o sintomi precoci. I sintomi che possono verificarsi sono il sanguinamento (anche rosso vivo), l’alterazione dell’alvo (diarrea, stitichezza, alvo alterno), produzione di muco nelle feci (che può essere anche associato a coliti, prolassi del retto, emorroidi molto voluminose), il tenesmo (ossia il falso stimolo a defecare), il senso di incompleto svuotamento, anemia inspiegabile, dolore addominale, disagi addominali (frequenti dolori per il gas, gonfiore, senso di sazietà e crampi), perdita di peso senza un motivo apparente, costante stanchezza. Questi segni e sintomi possono essere causati dal tumore o da numerose altre patologie o condizioni cliniche.

Prevenzione Primaria e Secondaria

La prevenzione si attua attraverso la prevenzione primaria e quella secondaria.

Prevenzione Primaria

La prima consiste nel praticare attività fisica con regolarità, per contrastare peso in eccesso e sedentarietà, e, sul fronte dell’alimentazione, consiste nel limitare le carni rosse e conservate, nel prediligere vegetali, come frutta e verdura (che contengono antiossidanti che proteggono dalla trasformazione delle cellule), cereali integrali e legumi, anche per il loro contenuto di fibra, e bere molto, almeno un litro e mezzo di acqua fuori dai pasti, per aiutare la regolarità intestinale.

Prevenzione Secondaria

E’ rappresentata dallo screening. Le più recenti linee guida internazionali raccomandano la partecipazione ai programmi di screening per il tumore colon-rettale a tutte le persone con età superiore ai 50 anni. E’ consigliato dopo i 50 anni, non necessita di preparazione, cioè non è necessaria nessuna dieta particolare prima dell’esecuzione del test o la sospensione dei farmaci ed è privo di rischi. Si è evidenziato che questo test ha ridotto significativamente l’incidenza di tumori avanzati nel colon ed è associato a una riduzione della mortalità per tumore colon rettale di almeno il 20%. Su 100 persone che eseguono il test, circa 5 possono risultare positive per la presenza di sangue nelle feci. Questo può essere spesso dovuto a cause non tumorali, come per esempio le emorroidi, ma per accertarlo sarà necessario completare l’esame con un’altra indagine, la colonscopia. Per persone a rischio intermedio di età superiore ai 50 anni l’esecuzione del test è raccomandata ogni anno.

La Colonscopia: Esame di Approfondimento

Consiste nell’esplorazione del retto e dell’intero colon con uno strumento flessibile e dotato di una telecamera. Nel corso della colonscopia è possibile rilevare la presenza di polipi, che vengono rimossi durante l’esame e poi inviati all’esame istologico per la loro tipizzazione. Durante la colonscopia è inoltre possibile riscontrare una massa sospetta per tumore, che può essere biopsiata per la conferma diagnostica. La colonscopia virtuale, pur essendo meno invasiva della prima non permette di effettuare l’asportazione dei polipi, né la biopsia di eventuali masse.

L’individuazione e rimozione precoce dei polipi, prima della loro trasformazione cancerosa, consente di prevenire lo sviluppo del cancro al colon. Se diagnosticato precocemente, il cancro al colon è curabile al 90%. Il paziente viene sottoposto ad esplorazione rettale e al test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. La presenza di tumori a qualsiasi stadio richiede la loro rimozione chirurgica e, talvolta, anche dei tessuti circostanti. Altri trattamenti includono la chemioterapia e/o la radioterapia, utili per eliminare eventuali cellule cancerose residue. La terapia mirata (target therapy) è un approccio relativamente nuovo che utilizza farmaci in grado di attaccare specifici target proteici che, di solito, controllono la crescita delle cellule e che sono alterati nelle cellule tumorali.

Sorveglianza per Soggetti a Rischio

Sono previsti tre gradi di sorveglianza per chi ha un fattore di rischio associato al tumore del colon-retto.

Diagnosi di Sindrome di Lynch (HNPCC)

È la più comune delle sindromi cancerose ereditarie, è definita dai criteri di Amsterdam: di numero (almeno 3 persone della stessa famiglia con la patologia), di familiarità (pazienti uniti da un legame di parentela di I grado, su due generazioni successive), d’età (almeno un tumore diagnosticato prima dei 50 anni). In questo caso è prevista una colonscopia ogni 12-24 mesi e una visita ginecologica annuale per le donne, a partire dai 25 anni.

Parente di I Grado con Tumore al Colon-Retto o Adenoma Avanzato

È prevista la colonscopia all’età di 40 anni o 10 anni prima dell’età del parente più giovane con tumore, da ripetere ogni 5 anni.

Poliposi Adenomatosa Familiare

In caso di poliposi adenomatosa familiare, le persone portatrici della mutazione devono essere seguite con retto-sigmoiscopie dalla pubertà e con colonscopie quando compaiono i polipi. La colectomia profilattica deve essere programmata al termine dello sviluppo (intorno ai 20 anni) se le colonscopie precedenti non hanno già posto il dubbio di trasformazione maligna di uno o più polipi. I parenti di I grado dei pazienti con poliposi attenuata vanno sorvegliati con colonscopie a partire dai 18 anni di età, da ripetere ogni 1-2 anni.

Esame delle Feci per la Ricerca del Sangue Occulto

È un esame dello screening gratuito del Servizio Sanitario Nazionale che si rivolge a uomini e donne fra i 50 e i 70 anni. Con lettera d’invito ricevuta dall’Asl competente, è possibile ritirare il kit necessario per lo svolgimento dell’indagine. È poi compito della farmacia provvedere alla consegna in laboratorio. È possibile eseguire il test a casa, senza seguire una dieta particolare nei giorni precedenti. Il risultato del test viene inviato a casa. In caso di risultato positivo è necessario effettuare degli approfondimenti attraverso la colonscopia.

Colonscopia: Dettagli sull'Esame

La colonscopia è un esame diagnostico che permette una visione delle pareti interne del colon. Per avere una visione ottimale è necessario che la persona che deve eseguire l’esame segua per alcuni giorni una specifica dieta e attività che hanno lo scopo di svuotare completamente il colon. L’esame è effettuato introducendo per via anale una sonda, detta colonscopio, che ha un diametro che può variare da 11 a 13 millimetri. Grazie a una microcamera presente sulla sonda è possibile visualizzare in tempo reale l’interno del colon.

A seconda del tratto esplorato, è possibile distinguere:

Rettoscopia (soltanto il retto è interessato dall'esame).
Retto-sigmoidoscopia (si esamina anche il sigma, segmento dell'intestino crasso compreso tra il colon discendente e il retto).
Colonscopia sinistra (si risale fino alla flessura colica sinistra, percorrendo anche il colon discendente).
Pancolonscopia (tutto il colon è interessato dall'esame).
Pancolon-ileoscopia (si tenta, se le condizioni lo permettono, di esplorare l'ileo distale).

Tramite la colonscopia si possono anche rimuovere alcune lesioni (si parla in questo caso di colonscopia “operativa”). Se il medico individua la presenza di polipi, sulla mucosa intestinale potrà decidere di eliminarli direttamente o successivamente. È importante rimuovere i polipi perché con il tempo potrebbero trasformarsi in lesioni tumorali maligne (cancro del colon-retto).

Il risultato della colonscopia è attendibile solo se il colon è pulito, cioè se non ci sono feci. Qualora non lo fosse, sarà necessario ripetere l’esame.

Quando l’esito è negativo vuol dire che non sono state riscontrate anomalie nel colon. Un risultato positivo indica invece la presenza di polipi o di tessuto anomalo. Non bisogna spaventarsi: la maggior parte dei polipi non sono forme tumorali maligne, ma alcuni possono essere in forma pre-cancerosa che potrebbe degenerare in una forma maligna.

Colonscopia Virtuale: Un'Alternativa Meno Invasiva

La colonscopia virtuale è una TAC, che permette di ottenere immagini tridimensionali del colon individuando la presenza di neoplasie, polipi, diverticoli, senza necessità di introdurre strumenti nel colon, ma solo immettendo un apposito gas attraverso una sonda rettale. È particolarmente consigliata in pazienti molto anziani e fragili. Come preparazione, è necessario un digiuno nelle dodici ore che precedono l’esame e l’assunzione di lassativi.

Screening per Età

In Italia, le linee guida raccomandano una colonscopia di screening per gli adulti a partire dai 50 anni, con controlli regolari ogni 10 anni se i risultati sono negativi.

Durata della Colonscopia

La colonscopia è una procedura relativamente rapida, che solitamente dura tra 30 e 60 minuti. Durante l’intervento, il paziente è generalmente sedato per garantire il comfort e ridurre il disagio. La procedura include l’introduzione di un colonscopio flessibile attraversoil retto per esaminare l’interno del colon. Dopo la colonscopia, il paziente viene monitorato fino a quando l’effetto della sedazione non svanisce completamente, il che può richiedere alcune ore.